Troubles liés à l’utilisation d’une substance (toxicomanie) 12 janvier 2016 Melanie Strike, MD Résidente 4, Psychiatrie Traduction de la présentation de : Martin Campbell, MD, FRCPC

Décrire ce que l’on entend par réduction des dommages. Objectifs Faire preuve d’une connaissance des troubles liés à l’utilisation d’une substance. Énumérer les divers signes et symptômes de sevrage et d’intoxication dans le cas des substances suivantes : alcool, opioïdes, benzodiazépines, stimulants (cocaïne, amphétamines) et cannabis. Expliquer la prise en charge des troubles liés à l’utilisation des substances ci‐dessus, y compris la détoxication et le traitement. Décrire ce que l’on entend par réduction des dommages. Définir les notions associées à un trouble lié à l'utilisation d’une substance, y compris la tolérance et le sevrage. Décrire l’épidémiologie des troubles liés à l’utilisation d’alcool.

Objectifs (2) Appliquer le questionnaire CAGE‐DETA et en comprendre les implications. Énoncer les différences entre consommation normale et problématique d’alcool. Décrire le tableau clinique et la prise en charge de l’abus d’une substance à toutes les étapes de la vie. Décrire la voie dopaminergique mésolimbique (voie de la récompense) en rapport avec les troubles liés à l’abus de substances. Décrire les risques liés à une récidive dans le cas des troubles liés à l’utilisation d’une substance. Décrire une stratégie pharmacologique pour diminuer la dose et arrêter l’emploi de benzodiazépines. (sera couvert le 14 janvier: Mise en Situation – Intoxication et Sevrage)

Mise en contexte Définitions Classification des substances Introduction Mise en contexte Définitions Classification des substances

Laquelle de ces personnes pourrait souffrir de toxicomanie? Femme de 25 ans, étudiante à la maîtrise, vit avec des colocataires Policier retraité de 64 ans, marié Résident en médecine de famille de 27 ans Femme de 62 ans vivant seule au Mexique Femme de 18 ans avec une histoire d’abus dans l’enfance, vivant avec un homme de 29 ans

Pourquoi doit-on connaître tout ça? Q: Où voit-on ces patients? R: Dans presque tous les départements de médecine! Q: Qui peut devenir accro? R: Utilisateur susceptible (génétique, psychiatrie) + environnement (socio-économique, famille, amis) + utilisation répétée d`une substance = personne dépendante! Flickr, licence Creative Commons Par Mykl Roventine

Plaisir Relaxation Pourquoi consommer? Pour se sentir bien Pour se sentir mieux -Anxiété/Inquiétudes -Dépression -Douleur -Peur Pour satisfaire la curiosité Pour le sentiment d`appartenance Flickr, licence Creative Commons Par epSos.de

Classification des substances Dépresseurs (alcool, opiacés, benzodiazépine) -Ralentissement de fonctions du cerveau -Sédation légère et relaxation à anesthésie, coma, et mort par arrêt respiratoire Stimulants (cocaine, amphétamines, MDMA, méthylphénidate) -Accélération des systèmes nerveux central et autonomique -Effets du SNC: euphorie, vigilance augmentée, appétit diminué -Effets du SNA: rhythme cardiaque accéléré, augmentation de la TA, constriction des vaisseaux sanguins, dilatation des pupilles, respiration accélérée Hallucinogènes (cannabis, LSD, PCP, mescaline) -Distorsions de la perception -À hautes doses, cannabis, amphétamines, et alcool peuvent causer des hallucinations MDA = 3,4-méthylènedioxyamphétamine MDMA = 3,4-méthylène-dioxy-N-méthylamphétamine

Voie dopaminergique mésolimbique (voie de la récompense) Fonctionnement dans le cerveau Neurotransmetteurs impliqués

Voie dopaminergique mésolimbique (voie de la récompense) – 1 (NIDA) Toutes les drogues agissent sur le système de récompense du cerveau en ↑ la dopamine La dopamine est présente dans les régions du cerveau qui régissent le mouvement, les émotions, la cognition, la motivation et le plaisir Si trop stimulé, le système de récompense produit l’euphorie, laquelle est recherchée par les gens qui abusent des drogues, ce qui les amène à répéter ce comportement La décision initiale volontaire de prendre des drogues mène alors à des changements dans le fonctionnement du cerveau L’administration répétée de drogues mène à une perte de contrôle Au fil du temps, le cerveau répond à ces excès de dopamine en produisant de moins en moins de dopamine, ou encore en ↓ le nombre de récepteurs

Voie dopaminergique mésolimbique (voie de la récompense) – 2 (NIDA) L’impact de la dopamine sur le centre de récompense devient alors anormalement ↓ et la capacité d’avoir du plaisir ↓ aussi Le cerveau accro a maintenant besoin des drogues pour ↑ le niveau de dopamine à un niveau normal La personne doit prendre de plus en plus de drogues pour recréer cette euphorie causée par l’↑ de la dopamine (tolérance) All drugs of abuse target the brain’s reward system by flooding the circuit with dopamine (either directly or indirectly). Dopamine is present in regions of the brain that regulate movement, emotion, cognition, motivation and feelings of pleasure. Overstimulation of the reward system produces the euphoric effects sought by people who abuse drugs and teaches them to repeat the behaviour. NIDA

Voie dopaminergique mésolimbique (voie de la récompense) – 3 (NIDA) VTA = Ventral tegmental area (=aire tegmentale ventrale) When activated by a rewarding stimulus (e.g., food, water, sex), information travels from the VTA to the nucleus accumbens and then up to the prefrontal cortex. Quand activée par un stimuli de récompense (eg, nourriture/activité sexuelle/drogue), l’information voyage du VTA (aire tegmentale centrale) au nucleus accumbens et ensuite au cortex préfrontal.

Facteurs de risque de toxicomanie Génétique (héritabilité ) = 40-60% 3. AGENT Disponibilité, le coût , de la rapidité avec laquelle l'agent atteint le cerveau , l'efficacité de l'agent en tant que tranquillisant 1. HOST prédisposition génétique , troubles psychiatriques VULNERABLE HOST + RIGHT(WRONG) ENVIRONMENT REPEATED ADMINISTRATION OF DRUG = ADDICTION 2. ENVIRONNEMENT Basse classe socio-économique , le soutien parental pauvres, groupe de pairs , la famille chaotique

Toxicomanie chez les enfants/adolescents “La toxicomanie est une maladie du développement qui commence à l'adolescence et de l'enfance” (NESARC, 2003) Toxicomanie chez les enfants/adolescents Épidémiologie Tableau clinique Les dangers Risques et facteurs de protection

Épidémiologie Aux É-U: -20 % en 8ième année ont essayé des drogues illicites -30 % en 10ième-12ième année ont essayé des drogues illicites -Plus fréquent chez enfants d’alcooliques Alcool: -L`alcool est la substance la plus utilisée et abusée (binge drinking = 6% des adolescents) -Facteurs démographiques associés à son utilisation similaires aux adultes Aussi: Cannabis: drogue illégale la plus utilisée à l’école secondaire

2009 Ontario Student Drug & Health Use Study (OSDUHS) Données de 9112 étudiants de 181 écoles (années 7-12) Utilisation dans la dernière année: Alcool 58.2% Cannabis 25.6% Médicaments contre la douleur (opiacés) 17.8% 25% des étudiants ont dit avoir fait un excès d’alcool au moins une fois durant le mois précédent le sondage Environ 3 % des étudiants consomment du cannabis chaque jour

Risques et facteurs de protection -Vie familiale stable -Bon lien parent-enfant -Supervision parentale continue de la performance académique -Groupe d’amis qui n’utilisent pas de drogues/alcool Facteurs de risque: -Parents qui utilisent des drogues/alcool; croyances vis-à-vis des drogues -Conflits familiaux; gestion de la colère -Manque de supervision parentale; manque d’intérêt -Difficultés relationnelles avec le groupe d’amis ou amis qui en utilisent -Stresseurs individuels divers (difficultés scolaires) -Autres troubles psychiatriques (tr. du comportement, dépression) -Impulsivité -Tabagisme à un jeune âge

Tableau clinique Problème vs normal? Maladie? Indices (+/- fiables): -Déclin de la performance scolaire -Implication dans activités illégales -Insomnie -Perte de poids inexpliquée -Changement du groupe d’amis -Diminution de l’hygiène Comorbidités: -Anxiété -Tr. de l’humeur -Autres abus de substances

Toxicomanie chez les personnes âgées Tableau clinique de l’abus d’alcool

Présentation chez l’aîné de l’abus d’alcool Deux types: -Histoire longitudinale d’alcoolisme -Début tardif Signes (difficile à découvrir!): *refus de ↓ ou cesser malgré problèmes médicaux* -utilisation journalière -périodes d’amnésie, capacités cognitives ↓ -problèmes hépatiques -chutes ou fractures fréquentes -changement de comportement (agressivité ou isolement) -problèmes d’équilibre ou de coordination -↓ hygiène, odeur d’alcool -↓ appétit, troubles de l’élocution, insomnie

Types de troubles liés aux substances (DSM-5) Intoxication Abus Dépendance Sevrage Autres

DSM 5 Trouble lié à l’utilisation d’une substance (p1/3) Mode de consommation conduisant à une altération du fonctionnement ou une souffrance cliniquement significative, caractérisé par la présence d'au moins 2 des manifestations suivantes au cours d'une période continue de 12 mois Consommation importante ou sur période plus longue que prévue  Désir ou efforts persistants pour diminuer ou contrôler l’usage Beaucoup de temps consacré a obtenir/consommer/récupérer des effets «Craving», désir impérieux de consommer Utilisation répétée conduisant à l'incapacité de remplir des obligations majeures, au travail, à l'école, ou à la maison Utilisation poursuivie malgré problèmes interpersonnels ou sociaux continuels ou récurrents 2+/11 en 12 mois: 1- Quantite ou periode que prevue 2- Desir/effort 3- temps 4-Cravings 5-Obligations 6-Util. malgre problemes IP/sociale 7-Ut malgre problemses psychique ou psychologique 8- Cessations d’activites 9- Ut. Dangereux 10-Tolerance 11- Sevrage

DSM 5 Trouble lié à l’utilisation d’une substance (p2/3) Activités sociales, professionnelles ou de loisirs importantes abandonnées, Utilisation répétée dans des situations où cela peut être physiquement dangereux L'utilisation de la substance est poursuivie bien que la personne sache avoir un problème psychologique ou physique persistant ou récurrent susceptible d'avoir été causé ou exacerbé par la substance Tolérance, défini par l’un des deux critères suivants: a. besoin de quantités notablement plus fortes de la substance pour obtenir une intoxication ou l’effet désiré b. Effet notablement diminué en cas d’utilisation continue d’une même quantité de la substance 11. Sevrage caractérisé par l'une ou l'autre des manifestations suivantes: a. syndrome de sevrage caractéristique de l’alcool b. l’alcool (ou une substance très proche comme benzo) est prise pour soulager ou éviter les symptômes de sevrage

DSM 5 Trouble lié à l’utilisation d’une substance (p3/3) Rémission récente d'un trouble est définie comme consistant en au moins 3 mois (mais moins que 12) sans que des critères du trouble soient applicables (sauf celui de l'envie de consommer) Rémission durable consiste en au moins 12 mois sans critères applicables (sauf l'envie). Echelle de sévérité Spécifier la sévérité actuelle Faible: présence de 2-3 critères Modéré: présence de 4-5 critères Sévère: présence de 6 ou plus des critères Spécificateurs de rémissions Des spécificateurs nouveaux incluent “dans un environnement contrôlé" et “en thérapie de maintenance". Remission recente: 3-12 mois Remission durable: >12 mois (pt peut avoir l’envie d’utilizer)

DSM 5 Modèle pour l'intoxication d'une substance A. Usage récent de la substance B.Troubles comportementaux et psychologiques (e.g. …....) qui se développent …(période de temps) ... C. Liste de signes et symptômes and nombre besoin D. Les signes et symptômes ne sont pas dus à une affection médicale générale et ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental, incluant l’intoxication d’une autre substance Recent use Behavioural or psychological changes 1+/6: discours, incoordination, demarche, nystagmus, attention/memoire, stupeur/coma R/o cause medicale, tr mentale, intoxication d’une autre substance.

DSM 5 Modèle pour Sevrage d’une substance A. Arrêt (ou réduction) d’une utilisation d’une substance qui a été massive et prolongée. B. Développement d’un syndrome spécifique d’une substance dû à l’arrêt (ou réduction) de l’utilisation C. Les symptômes causent une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social/professionnel D. Les symptômes ne sont pas dus à une affection médicale générale et ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental, incluant l’intoxication ou sevrage d’une autre substance Arret/reduction (after prolonged and heavy use) 2+/8 developpend en qq heures a qq jours: Autonomic hyperactivity (sweating or tachycardia) Hand tremor Insomnia N/V Hallucinations Agitation Anxiety Seizure (GM)

Alcool Consommation normale vs problématique Le questionnaire CAGE‐DETA Épidémiologie Intoxication Sevrage

Une consommation standard (13.6 g d’alcool) 341 ml (12 oz.) – une bouteille de bière, cidre ou cooler à 5% d’alcool 142 ml (5 oz.) – un verre de vin à 12 % d’alcool 43 ml (1.5 oz.) – un verre de spiritueux (40%)

Consommation normale vs problématique (1) Abus d’alcool occasionnel (binge drinking) Hommes: 5 consommations ou + Femmes: 4 consommations ou + Consommation à risque: au-delà des limites recommandées par les lignes directives, avec risques possibles pour la santé ou au niveau social Directives de consommation d’alcool à faible risque du Canada (2011) Pour les personnes 25 à 65 ans Femmes: Max 10 verres/semaine, max 2 verres/jour Hommes: Max 15 verres/semaine, max 3 verres/jour Planifiez jours sans-alcool chaque semaine pour éviter de développer une habitude.

http://www.ccsa.ca/fra/topics/alcohol/drinking-guidelines/pages/default.aspx Canada’s low risk drinking guidelines

http://www.ccsa.ca/fra/topics/alcohol/drinking-guidelines/pages/default.aspx Canada’s low risk drinking guidelines

Questionnaire CAGE/DETA (1) *L’outil de dépistage de l`alcoolisme le plus utilisé dans les 30 dernières années* C (Cut down): AU COURS DE LA DERNIÈRE ANNÉE, AVEZ-VOUS DÉJÀ EU L’IMPRESSION QUE VOUS DEVIEZ RÉDUIRE VOTRE CONSOMMATION D’ALCOOL OU DE DROGUES? Quand? Comment? Est-ce que c’était facile ou difficile? Pourquoi? Pourquoi n’avez-vous pas continué cette consommation réduite? A (Annoyed): AVEZ- VOUS DÉJÀ ÉTÉ AGACÉ PAR DES COMMENTAIRES SUR VOTRE CONSOMMATION D’ALCOOL OU DE DROGUES? Par qui? Comment est votre relation? Quels commentaires ont-ils faits? Pourquoi ça vous a dérangé? Pourquoi pensez-vous qu’ils ont fait ces commentaires?

Questionnaire CAGE/DETA (2) G (Guilty): AU COURS DE LA DERNIÈRE ANNÉE, VOUS-ÊTES VOUS DÉJÀ SENTI COUPABLE EN RAISON DE VOTRE CONSOMMATION D’ALCOOL OU DE DROGUES? (GUILTY) Qu’est-ce qui est arrivé? Quoi d’autre? Pourquoi? Pourquoi est-ce que vous vous êtes senti mal par la suite? Qu’avez-vous alors fait? E (Eye opener): AVEZ- VOUS DÉJÀ RESSENTI LE BESOIN DE BOIRE OU DE PRENDRE DES DROGUES POUR VOUS REMETTRE D’APLOMB OU POUR VOUS DÉBARRASSER DE VOTRE GUEULE DE BOIS? Pourquoi le matin? Qu`est-ce qui se passerait si vous ne buviez pas le matin? Utilisez-vous même lorsque vous aimeriez ne pas le faire? *Reponse positive pour 2/4 questions de CAGE: Sensibilité (60-95%) et spécificité (40-95%) *Pas très bien validé avec les buveurs à risque, les femmes, les personnes âgées, et les groupes ethniques

DSM 5 Intoxication d’Alcool = Même que Benzodiazépines A. Usage récent l’alcool B. La présence de modifications inadaptées, cliniquement significatives, comportementales ou psychologiques qui se développent pendant ou peu après l'ingestion de l’alcool (comportement sexuel ou agressif inapproprié, labilité de l'humeur, altération du jugement, altération du fonctionnement social ou professionnel) C. Un (ou plus) des signes ou symptômes qui se développent pendant ou peu après l'ingestion de l’alcool: 1. Discours bredouillant 2. Incoordination motrice 3. Démarche ébrieuse 4. Nystagmus 5. Altération de l’attention ou de la mémoire 6. Stupeur ou coma D. Les symptômes ne doivent pas être dus à une affection médicale générale et ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental incluant intoxication due a une autre substance. DSM5 criteria summary: Recent use Behavioural or psychological changes 1+/6: discours, incoordination, demarche, nystagmus, attention/memoire, stupeur/coma R/o cause medicale, tr mentale, intoxication d’une autre substance.

DSM 5 Sevrage d’Alcool = Même que Benzodiazépines A. Arrêt (ou réduction) d’une utilisation de l’alcool qui a été massive et prolongée. B. 2 (ou plus) des manifestations suivantes se développent en quelques heures à quelques jours après l’arrêt ou la réduction de l’alcool: 1. Hyperactivité neurovégétative (ex. Transpiration ou FC > 100)(A/B) 2. Augmentation du tremblement des mains (A/B) 3. Insomnie (A/B) 4. Nausée ou vomissements (A/B) 5. Hallucinations ou illusions transitoires visuelles, tactiles ou auditive(A/B) 6. Agitation psychomotrice (A/B) 7. Anxiété (A/B) 8. Crises convulsives de type grand mal (A/B) C. Les symptômes causent une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social/professionnel D. Les symptômes ne sont pas dus à une affection médicale générale et ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental, incluant l’intoxication ou sevrage d’une autre substance DSM5 criteria summary: Arret/reduction (after prolonged and heavy use) 2+/8 developpend en qq heures a qq jours: Autonomic hyperactivity (sweating or tachycardia) Hand tremor Insomnia N/V Hallucinations Agitation Anxiety Seizure (GM)

Sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques (e.g. Benzodiazépines) Intoxication Sevrage

DSM 5 Intoxication aux sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques (e. g DSM 5 Intoxication aux sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques (e.g. Benzodiazépines) = Même que l’alcool A. Usage récent de les benzodiazépines B. La présence de modifications inadaptées, cliniquement significatives, comportementales ou psychologiques qui se développent pendant ou peu après l'ingestion de les benzodiazépines(comportement sexuel ou agressif inapproprié, labilité de l'humeur, altération du jugement, altération du fonctionnement social ou professionnel) C. Un (ou plus) des signes ou symptômes qui se développent pendant ou peu après l'ingestion de les benzodiazépines: 1. Discours bredouillant 2. Incoordination motrice 3. Démarche ébrieuse 4. Nystagmus 5. Altération de l’attention ou de la mémoire 6. Stupeur ou coma D. Les symptômes ne doivent pas être dus à une affection médicale générale et ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental incluant intoxication due a une autre substance. DSM5 criteria summary: Recent use Behavioural or psychological changes 1+/6: discours, incoordination, demarche, nystagmus, attention/memoire, stupeur/coma R/o cause medicale, tr mentale, intoxication d’une autre substance.

DSM 5 Sevrage aux sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques (e. g DSM 5 Sevrage aux sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques (e.g. Benzodiazépines) = Même que l’alcool A. Arrêt (ou réduction) d’une utilisation de les benzodiazépines qui a été massive et prolongée. B. 2 (ou plus) des manifestations suivantes se développent en quelques heures à quelques jours après l’arrêt ou la réduction de les benzodiazépines 1. Hyperactivité neurovégétative (ex. Transpiration ou FC > 100)(A/B) 2. Augmentation du tremblement des mains (A/B) 3. Insomnie (A/B) 4. Nausée ou vomissements (A/B) 5. Hallucinations ou illusions transitoires visuelles, tactiles ou auditive(A/B) 6. Agitation psychomotrice (A/B) 7. Anxiété (A/B) 8. Crises convulsives de type grand mal (A/B) C. Les symptômes causent une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social/professionnel D. Les symptômes ne sont pas dus à une affection médicale générale et ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental, incluant l’intoxication ou sevrage d’une autre substance DSM5 criteria summary: Arret/reduction (after prolonged and heavy use) 2+/8 developpend en qq heures a qq jours: Autonomic hyperactivity (sweating or tachycardia) Hand tremor Insomnia N/V Hallucinations Agitation Anxiety Seizure (GM)

Mécanisme Intoxication Sevrage Cannabis Mécanisme Intoxication Sevrage

Comment fonctionne le cannabis? L`ingrédient psychoactif principal est le THC (delta-tetrahydrocannabinol) Quantité de THC varie +++ Lipophile et se dépose donc dans les réserves graisseuses Chez les utilisateurs chroniques (>3 joints par semaine), peut prendre des mois à une année avant de disparaître des tissus graisseux, incluant le cerveau Flickr, licence Creative Commons Par Drome

DSM 5 Intoxication de Cannabis A. Utilisation récente de cannabis B. Comportement problématique ou changements psychologiques (e.g. Altération de la coordination motrice, euphorie, anxiété, sensation de ralentissement du temps, altération du jugement, retrait social) C. Au moins 2 des signes suivants, dans les 2 heures suivant l’utilisation: 1) Conjonctives injectées 2) ↑ de l’appétit 3) Sécheresse de la bouche 4) Tachycardie D. Ne sont pas dus à une autre affection médicale, ou mieux expliqués par un autre trouble psychiatrique.

DSM 5 Sevrage de Cannabis A.  Cessation d’une utilisation du cannabis qui a été prolongée et massive B.   3 des manifestations suivantes ou plus se développent durant les jours suivants après le critère A:  1. Irritabilité, colère ou aggressivité 2. Nervosité ou anxiété 3. Difficultés du sommeil (insomnie)  4. Appétit diminué ou perte de poids 5. Agitation 6. Humeur déprimée 7. Symptômes physiques causant un incomfort significatif -au moins un des symptômes suivants: douleur abdominale, tremblements, diaphorèse, fièvre, frissons, mal de tête C. Signs or symptoms cause clinically significant distress or impairment… D. Signs or symptoms not attributable to medical condition, mental disorder, or intoxication or withdrawal from another substance

Mécanisme Intoxication Sevrage Opiacés Mécanisme Intoxication Sevrage

Comment fonctionnent les opiacés? Opiacés = substances provenant directement du pavot à opium (e.g., morphine et codéine), opiacés semi synthétiques (héroïne), et opiacés synthétiques (percocet, demerol, dilaudid, oxycontin) Récepteurs Mu Situés dans le cerveau, dans la moelle épinière, dans le système gastro-intestinal et dans le système nerveux périphérique

DSM 5 Intoxication aux opiacés A. Usage récent de la substance B. Troubles comportementaux et psychologiques (euphorie suivie d'apathie, dysphorie, agitation ou retard psychomoteur, troubles du jugement, ou retentissement sur les activités sociales ou professionnelles) qui se développent pendant ou peu de temps après l'usage de l'opiacé. C. Développement d’un myosis (ou mydriase lié à l’anoxie lors d’overdose) et 1 ou plus des signes ou symptômes suivants: 1. Somnolence, coma 2. Discours bredouillant 3. Troubles cognitifs de l'attention ou de la mémoire D. Les symptômes ne sont pas dus à une affection médicale générale et ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental, incluant l’intoxication d’une autre substance DSM5 C criteria: Pupillary constriction (or pupillary dilation due to anoxia from severe overdose) and one or more of the following signs or symptoms: 1. Drowsiness or coma 2. Slurred speech 3. Impairment in attention or memory Autres sx de l’intoxication aux opiacés: -Ataxie -Bradycardie, hypotension -Constipation

DSM 5 sevrage aux opiacés A. La présence de soit un ou l’autre: 1. Arret ou réduction d’une consommation intense et prolongée aux opiacés 2. L’administration d’un antagoniste des récepteurs d'opiacé après une période de consommation d’opiacés B. Développement de 3 ou plus des symptômes suivants dans les minutes et journées suivantes selon Critere A: C. Les symptômes causent une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social/professionnel D. Les symptômes ne sont pas dus à une affection médicale générale et ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental, incluant l’intoxication ou sevrage d’une autre substance 1. Dysphorie 2. Nausée et vomissement 3. Myalgies 4. Lacrimation or rhinorrhée 5. Mydriase, piloérection, or sueurs 6. Diarrhée 7. Bâillement 8. Fièvre 9. Insomnie *Débute habituellement 6-12 heures suivant l’arrêt, est à son maximum 2-3 jours plus tard et dure 5-10 jours

Longue histoire de dépendance aux opiacés (1 an ou +) Méthadone (1) Opiacé synthétique qui enlève l’envie de consommer et les symptômes de sevrage pour 24 heures sans causer d’euphorie ou de sédation À cause d’une tolérance croisée, les patients ont moins d’euphorie avec l’usage d’opiacés, ce qui diminue les effets de renforcement de ces drogues Indications: Dépendance physique et psychologique sur des doses élevées chaque jour d’opiacés Longue histoire de dépendance aux opiacés (1 an ou +) N’ont pas réussi ou ne sont pas intéressés a essayer d’autres formes de traitement, ou risque élevé d’échouer vu la chronicité ou autres facteurs

Suivre les lignes directrices du CPSO: Méthadone (2) Suivre les lignes directrices du CPSO: -Observation de la dose administrée chaque jour pour 2 mois -Peuvent amener la dose a la maison seulement après 2 mois de tests d’urine sans présence d’autres drogues/opiacés -Dose initiale limitée -Tests d’urine chaque semaine -Besoin d’une license pour prescrire

Mécanisme Intoxication Sevrage Amphétamines Mécanisme Intoxication Sevrage

Comment fonctionnent les amphétamines? Agonistes indirects des catécholamines Libération de norépinephrine et dopamine Bloquent aussi la recapture de la dopamine et norépinephrine

DSM5 Intoxication aux amphétamines A – Utilisation récente (ou d’une substance apparentée, e.g. méthylphénidate) B- Euphorie ou émoussement affectif, changement de la sociabilité, hypervigilance, sensibilité interpersonnelle, anxiété/tension/colère, comportements stéréotypés, altération du jugement/fonctionnement, pendant ou peu après la consommation C – Au moins deux des signes suivants: D – Ne sont pas dus à une autre affection médicale générale, ou mieux expliqués par un autre trouble mental. Tachycardie Dilatation pupillaire  ou de la TA Transpiration ou frissons Nausées ou vomissements 6. Agitation ou ralentissement psychomoteur 7. Faiblesse musculaire, dépression respiratoire, douleur thoracique, arythmies cardiaques 8. Confusion, crises convulsives, dyskinésies, dystonies, ou coma =Accélération du système nerveux central et autonomique

DSM5 Sevrage aux amphétamines A – Arrêt (ou réduction) d’une utilisation d’amphétamine (ou substance apparentée) qui a été massive et prolongée B – Humeur dysphorique et au moins 2 des changements physiologiques suivants, de quelques heures à quelques jours après le critère A: 1. Fatigue 2. Rêves intenses et déplaisants 3. Insomnie ou hypersomnie 4. Augmentation de l’appétit 5. Agitation ou ralentissement psychomoteur C – Les symptômes du critère B causent une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement importante. D – Ne sont pas dus à une autre condition médicale générale, ou mieux expliqués par un autre trouble mental.

Introduction au traitement de la Toxicomanie Étapes du changement / entrevue motivationnelle Options: -À l’externe -Centres résidentiels -Ressources communautaires

L’Entrevue motivationnelle: Étapes du Changement Pré-contemplation ↑ conscience d’un besoin de changer Contemplation Motiver et ↑ confiance en capacité de changement Préparation Négocier un plan Action Confirmer engagement et suivi Maintien Encourager résolution de problèmes Rechute Soutenir Motivational interviewing - stages of change. IMPORTANT TO KNOW. Terminaison

Motivation / étapes du changement (1) Précontemplation: - Ne voient pas leur consommation comme un problème -Stratégies: -Psychoéducation -Faire le lien entre les symptômes/maladies et la consommation -Encourager les patients à discuter du rôle de la substance dans leur vie Contemplation: -Ambivalents -Pours/contres de changer vs continuer tel quel -Stratégies: -Encourager les patients à élaborer sur les bénéfices et les risques de continuer leur consommation vs ceux de la diminuer ou cesser “Decisional Balance”

Motivation / étapes du changement (2) Planification/action: -Engagés à changer leur consommation -Stratégies: -Leur présenter différentes options de traitement et les laisser décider de la première étape Entretien: -Programme complété et buts atteints pour au moins 6 mois -Stratégies: -Mettre l’emphase sur la nécessité de continuer un suivi / rencontres de soutien -Discuter de la gestion de l’envie de consommer -Souligner les anniversaires de sobriété

Options de traitement pour les Troubles Lies aux Substances 1. Groupes d’entraide: -Alcooliques Anonymes (>150 rencontres/semaine à Ottawa), -Narcotiques Anonymes (>20 rencontres/semaine à Ottawa) 2. À l’externe (MD famille ou psychiatre; chaque semaine ou chaque jour) 3. Programmes résidentiels (21 jours à 9 mois): 4. Programmes supervisés médicalement 5. Thérapie individuelle 6. Diminuation des méfaits/dommages  Si instables médicalement ou psy, MD famille ou ER immédiatement 57

Résumé Alcool Peut être fatal Peut nécessiter des benzodiazépines Opiacés Cannabis Amphétamines/Cocaine Peut être fatal Peut nécessiter des benzodiazépines À l’interne ou à l’externe Doivent être ↓ progressivement Sevrage pas dangereux mais très inconfortable Probablement nécessitera des médicaments pour aider les symptômes +/- opiacés Pas de médicaments requis

Facteurs de protection Facteurs de risque Rechute Facteurs de protection Facteurs de risque

Facteurs de protection et facteurs de risque Abstinence prolongée: -Il faut > 1 an d’abstinence avant que > 50 % restent abstinents -Si abstinent pour 5 ans ou +, plus grande chance de le rester Facteurs de risque (40-60 % rechutent): Déclencheurs: personnes, endroits et contextes Stress: physique, psychologique Substances: substance abusée ou une autre qui pourrait potentiellement mener à une dépendance

Réduction des méfaits Définition Buts

« Harm reduction » Diminution des conséquences négatives de l’utilisation de drogues sur la santé, la société et l’économie sans nécessairement diminuer la consommation Stratégies/buts: 1. Environnement plus sécuritaire pour consommer Sites d’injection supervisés 2. Utilisation plus sécuritaire des substances Programmes de pipes de crack, programmes d’échange d’aiguilles 3. Substances alternatives sécuritaires Maintien sur méthadone 4. Modification/gestion des comportements a risque Tests de dépistage du VIH/ITSs Éducation sur la protection sexuelle Condoms

Questions? Commentaires?

Références (1) AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. MINI DSM-IV-TR. Critères diagnostiques (Washington DC, 2000). Traduction française par J.-D. Guelfi et al., Masson, Paris, 2004, 384 pages. Sadock B. et Sadock V. Synopsis of Psychiatry: Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry - 10ième édition. Lippincott Williams & Wilkins, édition nord-américaine. 2007, 1472 pages. À consulter: www.ementalheath.ca

Références (2; merci à Dre Melanie Willows - ROH!) Butt, P., Beirness, D., Cesa, F., Gliksman, L., Paradis, C., & Stockwell, T. (2011). Alcohol and health in Canada: A summary of evidence and guidelines for low-risk drinking. Ottawa, ON: Canadian Centre on Substance Abuse. DSM IV Diagnostic & Statistical Manual of Mental Disorders 4th Ed. Test Revision 2000 Management of Alcohol, Tobacco, & Other Drug Problems, Edited by Bruno Brands Phd. Addiction Research Foundation 2000 Principles of Addiction Medicine 4th ed. , American Society of Addiction Medicine. 2009 Substance Abuse: A Comprehensive Textbook 4th Ed. Lewinson et al. 2005

Références (3; merci à Dre Melanie Willows - ROH!) www.dart.on.ca www.camh.net www.asam.org www.csam.org NIDA National Institute on Drug Abuse (www.nida.nih.gov) NIAAA National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (ww.niaaa.nih.gov)