11ème Régiment d’Artillerie de Marine Envenimations UE2 – clinique des maladies tropicales Faculté de médecine – Bordeaux II Dr Sébastien LARRÉCHÉ 11ème Régiment d’Artillerie de Marine slarreche@hotmail.fr

Nombre annuel de morsures de serpent pour 100 000 habitants dans le monde 80% Asie Sud Est, 15% Afrique, 5% Amérique, 0,1% Australe, insignifiant en Europe. D’après Chippaux JP. Bull WHO. 1998; 75: 515-24

Nombre annuel de piqûres de scorpion pour 100 000 habitants dans le monde D’après Chippaux & Goyffon. Acta Tropica. 2008; 107 : 71-9.

Les Nouveaux Animaux de Compagnie (NAC) Source: BSSP

L’intérêt médical d’un animal venimeux dépend De la toxicité de son venin De la vulnérance de son appareil venimeux De la fréquence de ses rencontres avec l’homme ( De son agressivité )

Les venins Sécrétions d’une glande venimeuse Composés de plusieurs centaines de protéines différentes Quelques unes sont toxiques et induisent des troubles cliniques Composition du venin varie en fonction de l’espèce de l’origine géographique du spécimen (peut expliquer le manque d’efficacité d’un antivenin) différences observées parfois au cours de la vie d’un individu…

Plan Serpents Arthropodes Amphibiens Faune sous marine

Serpents 2900 espèces 4 familles 500 venimeuses 30 présentant un intérêt médical 4 familles Vipéridés ++ Elapidés ++ Colubridés Atractaspididés

Envenimations ophidiennes 2 grands syndromes syndrome vipérin syndrome cobraïque Des cas particuliers

1. Syndrome vipérin Troubles de l’hémostase & Syndrome local : douleur, œdème, nécrose Principaux responsables : les vipéridés

Vipères Daboia russelii Echis pyramidum Cerastes cerastes Bitis gabonica

Crotalus durissus terrificus Crotales Crotalus durissus terrificus Bothrops jararaca Crotalus viridis Séquelles : idem Vipéridés + pertes de substance importantes Bothrops lanceolatus

1.1. Troubles de l ’hémostase (clinique) Syndrome hémorragique hémorragies muqueuses choc, AVC, hémorragie méningée 1 exception : Syndrome thrombotique Bothrops lanceolatus de la Martinique

1.1. Troubles de l ’hémostase (biologie) Signes précoces ou isolés Multiples anomalies TP, TCA et fibrinogène : indosables Coagulopathie de consommation ou fibrinogénolyse primitive NFS : anémie, thrombopénie CPK augmentés, IRA En l ’absence de laboratoire… temps de coagulation sur tube sec absence de caillot au bout de 20 min  envenimation Chippaux JP et al.; Bull Soc Pathol Exot; 1999; 92 : 109-13.

Hémorragines BRECHE VASCULAIRE VASOCONSTRICTION locale PLAQUETTES Désintégrines Hémorragines Lectines de type C Agrégoserpentine VASOCONSTRICTION locale PLAQUETTES Phospholipases A2 Activateur de Prothrombine COAGULATION PLASMATIQUE Inhibiteur F. IX Activateurs F. V et F. X Enzymes thrombiniques Inhibiteur F. X Activateur de la protéine C Enzymes fibrinolytiques FIBRINOLYSE Activateur du plasminogène

Conséquences thérapeutiques Pas d ’ « excès » de thrombine donc pas d ’héparine Coagulopathie de consommation donc pas de transfusion de PFC sauf pour passer un cap transfusion de CGR : si anémie

1.2. Syndrome local

Exodigestion (Bitis) Le problème des séquelles… … car pas de « repousse musculaire »  Administrer l’antivenin VITE !

2. Syndrome cobraïque Atteinte neurotoxique aboutissant à une paralysie respiratoire Principaux responsables : les élapidés

Les élapidés Naja naja Bungarus fasciatus Micrurus fulvius Dendroaspis viridis

Douleur modérée voire inexistante Peu de signes locaux  Attention ! Au début … Douleur modérée voire inexistante Peu de signes locaux  Attention !

Syndrome cobraïque fatal en 1/2 à 10 heures ptosis +++ paresthésies ± fasciculations / signes muscariniques atteinte des nerfs crâniens ptosis +++ diplopie, ophtalmoplégie, dysphonie, troubles sensoriels, disparition de la mimique évolution rapide paralysie ascendante, aréflexie complète trismus puis paralysie respiratoire fatal en 1/2 à 10 heures Fixation rapide et irréversible des toxines : administration précoce de l’antivenin

Neurotoxines β-neurotoxine dendrotoxine dendrotoxine α-neurotoxine fasciculine κ-neurotoxine  somnolence

QUIZZ : Quelle famille de serpents est responsable de ce tableau ? Réponse: morsure de Naja kaouthia (élapidé asiatique)

3. Quelques cas particuliers

Elapidés australiens Notechis scutatus Oxyuranus scutellatus (Taïpan) Pseudonaja textilis Acanthophis antarticus Syndrome cobraïque ET troubles de l’hémostase

Cobras cracheurs Conjonctivite, kératite, Cécité transitoire Naja nigricollis Naja mossambica Hemachatus haemachatus

Serpents marins Hydrophinés Pelamis platurus Océan pacifique et indien Myotoxicité ++ (PLA2) (myalgies, rhabdomyolyse, myoglobinurie, IRA, hyperkaliémie) Neurotoxicité Mort par paralysie respiratoire, par hyperkaliémie, par IRA Séquelles musculaires et rénales toujours importantes Laticauda colubrina

Atractaspis Vipères taupes, vipères fouisseuses Famille des Atractaspididés Crochet latéral et indépendant Sarafotoxines Atteinte myocardique et vasculaire SAV en développement

Colubridés venimeux Thelotornis kirtlandii Boiga dendrophila Dispholidus typus, Boomslang Thelotornis kirtlandii Rhabdophis subminiatus

Atteinte circulatoire: fréquente, de gravité immédiate Hypovolémie fuite capillaire massive hémorragie vomissements, diarrhée Atteinte cardiaque Cardiotoxines (Naja nigricollis) Sarafotoxines (Atractaspis) Vasoplégie IEC (Crotalus, Bothrops) kinines réaction anaphylactique ou anaphylactoïde malaise vagal

Morsure de serpent Conduite à tenir

« Primum non nocere » Ne pas faire: Incision, cautérisation, succion Garrot, tourniquet, cryothérapie locale Aspivenin, source de chaleur Boisson tachycardisante : thé, café Toute injection intra-musculaire Capturer ou tuer un serpent dans un but d'identification

Premiers secours En attendant le médecin Victime en position couchée Alerter les secours Immobiliser le membre mordu Enlever les garrots potentiels Désinfecter la plaie Si possible, demander nom latin et disponibilité du SAV SMUR VVP Antalgique Sédatif (anti-histaminique) Glace Mesures éventuelles de réanimation (IOT) Évacuation vers l’hôpital « Tout patient mordu est envenimé jusqu’à preuve du contraire »

Technique de pression - immobilisation OUI Si élapidé NON Si vipéridé

immunothérapie

Le seul traitement efficace D’après Mion et coll, 1997 Le seul traitement efficace fibrinogène g/L Évolution spontanée EBN jours

Historique 1891 : naissance de la sérothérapie (Behring et Kitasato) 1er succès face à la diphtérie et au tétanos 1894 : découverte de la sérothérapie antivenimeuse Phisalix et Bertrand (Vipera aspis) Calmette (Naja kaouthia) 1924 (Ramon) : formalisation 1936 : brevet de la pepsine déposé aux USA 2000 : plus de 20 Ac recombinants utilisés en médecine humaine Phisalix: atténuation du venin par chaleur puis injection à des cobayes Calmette: atténuation par hypochlorite alcalin Purification nécessaire. Bonne efficacité des 1ers antivenins mais effets secondaires importants voire mortels (choc anaphylactique, maladie sérique)  défiance des médecins vis-à-vis des AV A. Calmette

Score clinico-biologique d’envenimation ophidienne Larréché et al. Med Trop. 2008 ; 68 : 391-392.

Conséquences thérapeutiques Grade 0 = morsure sèche La prise en charge d’un patient de grade 1 peut être purement symptomatique Une envenimation classée grade 2 ou 3 est une indication formelle d’immunothérapie Réanimation : si possible

Facteurs pronostiques classent systématiquement le malade au grade supérieur posent l’indication de l’antivenin, y compris au grade 1 d’envenimation minime grossesse morsure au visage ou au cou âge < 11 ans ou > 60 ans poids de la victime < 25 kg lésions potentiellement hémorragiques : ulcère digestif, tuberculose, etc.

Quel antivenin ? Identification du serpent Demander à l’éleveur le nom latin MAVIN (CAP Munich) www.toxinfo.org/antivenoms Dépôt suisse d’antivenins www.toxi.ch BSA Angers www.centre-antipoison@chu-angers.fr

Banque de sérums antivenimeux (BSA) Initiative menée par le Dr Harry (CAP Angers) Association réunissant des médecins, des pharmaciens, des scientifiques et des éleveurs But : acquérir un stock de sérums couvrant les différentes espèces exotiques présentes sur le territoire national Limites ATU difficile à obtenir Difficulté à obtenir une documentation fiable sur l’efficacité et l’inocuité des produits

L’immunothérapie en bref… Toujours en IV (perfusion ou IVD) Posologie identique pour enfant et adulte A administrer le plus rapidement possible … Sinon séquelles loco-régionales complications de la ventilation artificielle risque d’IRA décès …Mais efficace quelque soit le délai sur les troubles de l’hémostase

Antivenin et délai de prise en charge République de Djibouti, octobre 1994  mai 2006 Patients envenimés par Echis pyramidum et traités par antivenin (N=62) p = 0,36 p = 0,93 Larréché S. Thèse Médecine, Bordeaux, 2007

Surveillance Grade 0 : pendant 6 heures « tout patient mordu est envenimé jusqu’à preuve du contraire » Grade 0 : pendant 6 heures Grade 1, 2 ou 3 : pendant 24 heures Évaluation clinique et biologique (hémostase) À la 1ère heure puis toutes les 4 heures Si grade 2 ou 3, nouvelle dose d’antivenin Antivenin arrêté si retour en grade 1 puis poursuite de la surveillance pendant 12 h

Paraspécificité Merens A et al. Ann Biol Clin 2005 ; 63 : 220-4. De Rudnicki S et al. Ann Fr Anesth Reanim 2008 ; 27 : 326-9.

La crise de l’immunothérapie dans les PVD Problème qualitatif Problème quantitatif  « … Augmentation de la morbi-mortalité liée aux morsures de serpent ces dernières années… » Lalloo DG & Theakston RDG; J Toxicol; 2003; 41 (3): 277-290.

Tous les antivenins commercialisés actuellement ne sont pas d’excellente qualité Venin d’origine douteuse, inadapté aux espèces présentes Modalités de purification Risque d’inefficacité ou d’effets secondaires sévères Contrefaçons Recommandations de l’OMS en cours (fabrication, validation et utilisation) Warrell DA. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2008, 102: 397-9

Manque de sérums antivenimeux 3% des besoins en Afrique Raréfaction des producteurs : 64(1975)  22 (2000) Un cercle vicieux (Chippaux) Carence en SAV Antivenin inaccessible Coût élevé Coût élevé: complexité croissante des procédures et réduction du marché Perte de confiance dans le SAV et le centre de santé : donc se dirige vers la médecine traditionnelle Perte de confiance Réduction du marché Rejet des centres de santé

Les solutions Évaluer les besoins : enquêtes épidémiologiques Information du public : intérêts et sécurité des SAV Formation des soignants : protocoles Organisation d’un système de financement spécifique Accords entre pouvoirs publics et producteurs sur prix Financement par État, employeurs et ONG

Le bonnet... d ’âne TP PFC heures

On fait une pause ?

Plan Serpents Arthropodes Amphibiens Faune sous marine

Scorpions Arthropodes, classe des arachnides Animaux craintifs, lucifuges, qui chassent la nuit. Se cachent sous les pierres, dans les chaussures, les habits ou le linge de maison Piquent si dérangés ou malmenés 1500 espèces  25 d’intérêt médical Famille des Buthidés

« Petites pinces = DANGEREUX » Androctonus australis Pandinus imperator

Telson

Venins Enzymes Neurotoxines (cible : canal Na+ volt-dep) Phospholipases A2, phosphoestérases, hyaluronidase Neurotoxines (cible : canal Na+ volt-dep) α-toxine : inhibe la fermeture β-toxine : bloque ou retarde l’ouverture γ-toxine : cumule les 2 effets Neurotoxines dirigées contre les canaux ioniques, grande diversité 4 familles de neurotoxines - sur canaux sodium (toxines longues), seules responsables de la clinique • toxine α : sur site 3, ralentissent la phase d’inactivation du PA (S. de l’Ancien Monde) • toxine β : sur site 4, déclenchent des trains de PA (S. du Nouveau Monde) - sur canaux potassium (toxines courtes) - sur canaux calcium - sur canaux chlore

Buthidés de l’ancien monde Androctonus australis Buthus occitanus Afrique du nord α-toxine Leiurus quinquestriatus

Buthidés du nouveau monde Centruroides sculpturatus (USA, Mexique) β-toxine Tityus serrulatus (Amérique du Sud) γ-toxine

Le scorpionisme Décharge massive d’acétylcholine et de catécholamines Débuts locaux : douleur +++, prurit, paresthésies, Puis agitation, sueurs, larmoiement, sialorrhée, tachypnée, nausées, vomissements, diarrhée, priapisme Respiratoires : bronchospasme, dyspnée, cyanose Neurologiques : convulsions, coma Hyperglycémie, hypernatrémie, hyperkaliémie Cas sévères : atteinte myocardique prédominante HTA puis HypoTA, bradycardie OAP cardiogénique et lésionnel Facteurs de gravité : délai de prise en charge, jeune âge Piqûre sur les membres supérieurs (main) et inférieurs (pied, malléole) Douleur locale, immédiate, très intense pendant 12 à 24 heures, paroxysmes et intervalles de temps libre ; + signes locaux mineurs si adulte en bonne santé

Traitement Premiers soins : idem « serpents » Hospitalisation en cas de signes CV : bradycardie, collapsus, ECG modifié Respiratoires : poly- ou bradypnée, OAP Neuro : paralysie, coma Terrain : enfant, personne âgée

Importance du traitement symptomatique Antalgiques et anesthésiques (infiltration ou pansement occlusif d’anesthésiques locaux) Intubation et ventilation mécanique, furosémide Atropine en cas de bradycardie sévère Remplissage vasculaire Correction hydro-électrolytique α-bloquants (prazosine) ++, IEC, inhibiteurs calciques  lutte contre l’HTA, amélioration fnc cardio Anti-émétiques, anti-diarrhéiques Anti-convulsivants Anti-pyrétiques

Sérothérapie : pour ou contre Limites Efficace ssi administrée avant début des signes (toxines indélogeables des sites de fixation cellulaire) A administrer dans les 2 heures Tableau de gradation : peu intéressant en pratique N’agit pas sur l’OAP SAV à injecter dès que possible Efficacité clinique dépend de la qualité, de la voie d’injection, de la dose et du délai d’injection

Les araignées Toutes venimeuses sauf les Uloboridés Peu st dangereuses Crochets trop courts Venin inactif sur l’homme Injectent leur venin au moyen des chélicères

Latrodectus Veuve noire, malmignatte, karakurte Durée : 12 à 24 h (sauf douleur) Dg différentiel (sd abdo douloureux, IdM) Traitement SAV Antalgiques Gluconate de calcium Décès par collapsus ou DRA Cosmopolite Venin α-latrotoxine (libération NTr) Clinique Réaction locale rare Sudation intense 15 min après morsure : Latrodectisme Douleur intense locale puis diffuse, hyperesthésies Fasciculations, contractures, crampes Faciès latrodectique Signes cholinergiques (sueurs, sialorrhée, vomissements) Signes adrénergiques (hypoTA, tachycardie, arythmie) Signes psy (agitation, confusion, hallucinations, psychose) Latrodectus hesperus

Loxosceles Traitement Amériques Venin Clinique Loxoscélisme SAV (Institut Butantan) Transfusion Hémodialyse Chirurgie retardée Amériques Venin Sphingomyélinase D ou nécrotoxine Clinique Loxoscélisme Morsure indolore Nécrose locale Puis ulcération profonde, récidivante Forme viscéro-cutanée (hémolyse, thrombopénie, hémoglobinurie, hématurie, insuffisance rénale, encéphalopathie) entre 6 et 24 h après morsure décès dans 10 à 25% des cas L. reclusa

Phoneutria spp. Araignées des bananes Amérique du Sud Clinique Douleur locale puis s’étendant à tout le corps HTA, hyperthermie, larmoiement, sialorrhée Fatigue, crampes, tremblements, fasciculations, paralysies Formes sévères : choc, OAP Traitement Antalgiques ++ SAV peu utilisé (sauf pour enfant et pers. âgée) Phoneutria nigriventer

Atrax robustus funnel web spider Australie (Sud Est) Idem Hadronyche sp. Venin : atracotoxines Robustoxine (libération de NTr) Clinique : la + dangereuse Douleur ++ Nausées, vomissements, douleur abdominale, diarrhée, Larmoiement, sialorrhée Fasciculations, spasmes HTA, OAP (enfants++) Confusion, coma Décès par collapsus ou détresse respiratoire Traitement Bandage compressif et immobilisation sur le terrain SAV en IM Surveillance étroite pdt 12 h (rechute possible) Très agressives, nombreux décès d’enfants ou de personnes débilitées (surtout par les mâles) Décès par collapsus ou détresse respiratoire (en - de 2 h pour enfant, 24 à 48 h pour adulte)

Lycosa spp. (tarentules, araignées-loups) tarentisme Cheiracanthium punctorium (Europe) Douleur ++ Nécrose locale,oedème Brachypelma smithi Lasiodora parahybana Mygales Plaies profondes par chélicères de grande taille, douleur et œdème Signes locaux plus ou moins marqués, fièvre sans infection associée Projection de poils urticants vers peau, voies respiratoires et yeux Amérique du Sud Inoffensives Soies urticants

Plan Serpents Arthropodes Insectes Amphibiens Faune sous marine Autres

Les amphibiens 3 ordres Les gymnophiones Les urodèles : salamandres et tritons Les anoures : crapauds et grenouilles Glandes dorsales et parotoïdes Sécrétion cutanée (vénéneux) Donc envenimation si ingestion de l’animal ou de ses sécrétions Nébulisation par salamandres - Anoures : amphibiens dépourvus de queue (grenouilles, crapauds) - Urodèles : amphibiens ayant une queue (tritons, salamandres) - gymnophiones : pas de membre, fouisseurs, rien de connu sur leurs sécrétions cutanées.

Notophthalmus viridescens (USA) Urodèles Salamandra salamandra (Europe) : hyperthermie, arythmie, dyspnée, déshydratation Taricha torosa (Californie) tétradotoxine Notophthalmus viridescens (USA)

Crapauds Contact avec une muqueuse : réaction inflammatoire locale Exception : Bufo marinus Préparations médicales traditionnelles ou aphrodisiaques Équivalent intox. digitalique : arythmie, arrêt cardiaque

Phyllobates terribilis (Am du Sud) Dendrobatidés Risque théorique lors de la manipulation Perte de la toxicité en captivité Accumulation des toxines (origine alimentaire) Alcaloïdes variés Batrachotoxine Pumiliotoxine Histrionicotoxine Épibatidine Clinique : paralysie spastique Phyllobates terribilis (Am du Sud) Batrachotoxine Dendrobates pumilio

Principes du traitement Si contact avec muqueuses, rincer à l’eau En cas d’ingestion, charbon actif +/- lavage gastrique Efficacité des Ac antidigoxine (Fab)

Plan Serpents Arthropodes Amphibiens Faune sous marine

Trachinidés (vives) Clinique Traitement Douleur immédiate et intense, irradiant dans tout le membre. Œdème local Signes généraux : malaise vagal, nausées, agitation Pas de toxicité systémique Traitement « Chaud froid » à visée antalgique Désinfection de la plaie Ablation des débris d’aiguillon VAT/SAT, antibiothérapie éventuelle Trachinus draco Echiichtys vipera

Scorpaenidés Rascasses Ptérois Saignement abondant Signes généraux sévères : troubles cardiaques, défaillance respiratoire, convulsions Poissons en captivité, seulement signes locaux : douleur, œdème, saignements Malaise, angoisse Scorpaena scrofa Pterois volitans

Poisson-pierre Douleur immédiate, intense et syncopale Œdème extensif Synanceia verrucosa Douleur immédiate, intense et syncopale Œdème extensif Signes généraux : angoisse, sueurs froides, hypoTA, malaise, vomissements Cas sévères : choc, cardiopathie, dyspnée, paralysie respiratoire, convulsions Décès exceptionnel SAV en Australie efficace si injecté précocement en IM

Raies armées Clinique Traitement Blessure profonde et douloureuse Œdème, hémorragie et ulcérations nécrotiques Angoisse, vomissements, malaise,  risque de noyade Raies armées tropicales hypoTA, diarrhée, hémolyse, spasmes musculaires, dépression respiratoire Traitement Irrigation de la blessure avec du sérum salé Ablation des débris d’aiguillon et parage de la plaie Antalgiques, bloc par ALR Antiseptiques, corticoïdes, VAT/SAT, antibiotiques Réanimation ± chirurgie Pastenague Potamotrygon motoro

Cnidaires Animaux marins primitifs possédant de longs tentacules pourvus de cellules urticantes appelées cnidocytes cnidocyte

Scyphozoaires Clinique Traitement Douleur vive, « électrique » lors du contact avec les tentacules Érythème, phlyctènes Complications : nécrose cutanée, cicatrisation lente, pigmentation définitive Traitement Ne pas frotter les lésions, risque de dévagination des cnidocytes intacts Mousse à raser ou sable sur lésions puis enlever les tentacules avec un morceau de carton rigide Rincer à l’eau de mer, puis vinaigre Antiseptiques, topiques cicatrisants. Pelagia noctiluca Chrysaora sp. Cyanea capillata

Cubozoaires et Physalies Physalia Cubozoaires et Physalies Carukia barnesi Clinique Signes généraux si lésions cutanées étendues : lipothymies, contractures musculaires, hypoTA, collapsus cardiovasculaire, paralysie respiratoire Syndrome d’Irukandji : contraction des muscles pileux (chair de poule) puis OAP Traitement SAV « Box jellyfish Antivenom » secouristes du Queensland Chironex fleckeri

Cônes Appareil venimeux Clinique Traitement symptomatique dents venimeuses et proboscis venin neurotoxique Clinique Douleur, paresthésies et engourdissement du membre mordu Signes généraux : malaise, céphalées, vomissements, troubles de la vision (gravité) Puis paralysie flasque ascendante avec détresse respiratoire Décès en moins de 2 heures avec Conus geographus Traitement symptomatique IOT + ventilation assistée Conus geographus Conus textile

Céphalopodes paresthésies, vomissements puis paralysie flasque ascendante puis dépression respiratoire maculotoxine = tétradotoxine Hapalochlaena lunulata 

Conclusion Mes prochaines vacances ne se passeront pas en Australie !!!

Conclusion Nombreux animaux venimeux mais peu sont dangereux pour l ’homme L’immunothérapie, le seul traitement spécifique Le traitement symptomatique : parfois la seule alternative Se renseigner sur les espèces venimeuses du pays où l’on exerce Les NAC

Merci pour votre attention