Les démarches qualité en santé P François Santé Publique

Définition De l’Institut de Médecine aux Etats-Unis « Capacité des services de santé destinés aux individus et aux populations d’augmenter la probabilité d’atteindre les résultats de santé souhaités, en conformité avec les connaissances professionnelles du moment »

Les prémices La « qualité se gère » Ensemble de méthodes et de techniques qui permettent à une organisation de Repérer ses insuffisances, corriger ses dysfonctionnements, améliorer sa performance Validées dans un grand nombre d ’organisations industrie, entreprises de service, services publics, hôpitaux +++

Les prémices La « non-qualité » existe dans le domaine de la santé Défauts de coordination entre services (logistique); défauts de coopération entre acteurs; Pratiques professionnelles non conformes .. USA : décès par iatrogénie évitable = 100000 personnes/an Première cause de mortalité évitable (N Eng J Med, BMJ) Crises sanitaires

Qualité en santé : pourquoi ? Ethique : un devoir envers les patients Juridique : maîtrise du risque contentieux Economique : coût des dysfonctionnements Réglementaire : l’accréditation

Philosophie de la démarche Dans les institutions complexes Les acteurs font de leur mieux Les problèmes sont dus aux défauts de l’organisation La démarche qualité s’intéresse à la performance de l’organisation plutôt qu’à celles des acteurs

Deux approches complémentaires L’assurance de la qualité Prouver la qualité Certification / Accréditation L’amélioration continue de la qualité (Total Quality Management) Identifier les « problèmes », Analyser les causes, Traiter les causes, Prévenir les récidives

Principe de l’assurance qualité Une culture de l’écrit Ecrire ce que l’on doit faire les référentiels Faire ce que l’on a écrit Vérifier ce qu’on a fait évaluation des pratiques Prouver ce qu’on a fait enregistrements

Documentation Qualité Manuel Qualité Missions et organisation du service (politique qualité) Description des processus (qui fait quoi) Procédures Modes opératoires Description des tâches (comment fait-on ?) Le système documentaire de la qualité est classiquement décrit comme une pyramide qui formalise la hiérarchie des documents. Les enregistrements Socle du système documentaire, les enregistrements sont la mémoire vive de la structure. Ils comprennent : - les documents relatifs à l'activité de la structure : dossiers de patients, fiches de prescription, résultats d'examens, etc... Ils permettent de "tracer" l'activité de la structure. - les documents relatifs au fonctionnement du système qualité : ce sont les comptes-rendus de réunions et des revues de direction, les versions anciennes des procédures, des modes opératoires, etc... - les documents relatifs aux mesures de la qualité : études d'évaluation, contrôles qualité, audit qualité, etc... Les modes opératoires ou instructions Un mode opératoire est un document qui décrit dans le détail la manière de réaliser une activité pour un opérateur donné. Exemple : mode opératoire pour la pose d'un cathéter veineux court. Les procédures Les procédures décrivent la manière de réaliser un processus (ou procédé) complexe comprenant de multiples tâches et faisant intervenir plusieurs opérateurs. Certaines procédures, très générales, concernant l'organisation du système qualité sont parfois appelées "méta-procédures". Le manuel qualité Le manuel qualité est un document de référence décrivant l'ensemble de la structure et de son système qualité. Il comprend notamment : - une description de la structure : ses missions et activités, son organigramme fonctionnel (découpage en secteurs ou unités), une définition des différentes fonctions et responsabilités, - un engagement de la direction de la structure avec définition de la politique qualité, - une description du système qualité : responsable qualité et comité qualité, modes d'identification des dysfonctionnements, traitement des dysfonctionnements, gestion de la documentation qualité, contrôles qualité, évaluations, audit qualité, etc... Mémoire, traçabilité (formulaires, dossiers patients...) Enregistrements

Procédures (ou protocoles) Manière spécifiée d'accomplir une activité Document qui décrit une organisation ou un savoir-faire peut concerner l'ensemble de l'établissement ou être spécifique d ’un service Objectifs Document écrit de référence Outil pour prévenir et corriger les dysfonctionnements Eléments de base de l'évaluation des pratiques professionnelles : audit qualité interne Eléments de démonstration de l'efficience et de la cohérence de l'établissement (assurance qualité) Procédures Description des étapes approuvées ou recommandées pour réaliser une activité ou une suite d’actions spécifiques. Exemple de procédure d’organisation : l’accueil du patient Exemple de procédure savoir-faire : la prévention des escarres du décubitus

Traçabilité Trace « écrite » d ’un processus, élément de preuve Traçabilité des tâches : enregistrement de la réalisation de chaque opération (surtout opération critiques) traçabilité de l ’hygiène des locaux (qui, quand, quoi) traçabilité de la stérilisation d ’un matériel (qui, quand, comment) Traçabilité des « objets » : pouvoir déterminer l ’origine et le cheminement d ’un objet ou produit jusqu’à son utilisation finale. Traçabilité des aliments (encéphalite spongiforme) traçabilité d ’un produit sanguin (du donneur au receveur)

Traçabilité Trace bidirectionnelle Descendante : de l ’origine d’un produit jusqu’au bénéficiaire final Ascendante : du bénéficiaire à l’origine. Eléments de démonstration de l'efficience et de la cohérence de l'établissement (assurance qualité)

Principes de l ’amélioration continue de la qualité Vigilance risques sanitaires réclamations / plaintes satisfaction indicateurs Réactivité traiter les dysfonctionnements

Identifier les problèmes Point d’entrée dans le processus d’amélioration continue Approche qualitative : gestion des événements indésirables Tout événement lié au processus de soins et qui n’est pas conforme à un résultat optimum fait l’objet d’un “traitement” Enregistrement sur une fiche spécifique pour : Recensement, Analyse, Correction, Suivi Approche quantitative : indicateurs qualité Indicateurs de conformité des procédures Indicateurs de qualité des résultats Evaluation de la satisfaction des usagers enquêtes, analyse des plaintes

Traiter les problèmes Créer un groupe de travail personnels concernés, désigner un responsable Utiliser les outils de « résolution de problèmes » Brain storming, analyse de processus, Paretto, Ishikawa

Diagramme de Pareto

Diagramme d’Ishikawa Cet outil graphique recense les causes aboutissant à un effet. Son analyse permet une aide à la décision pour soit corriger un fait existant, soit la mise en place d'un projet.

Traiter les problèmes Procéder par étapes définir le problème et ses effets identifier les causes imaginer des solutions définir un plan d ’action Evaluer l ’efficacité des actions entreprises suivi d ’indicateurs, évaluation des pratiques

Système qualité Définition d’une politique qualité engagement de la direction, définition des objectifs Mise en place de structures pilotage, responsable qualité Documentation qualité manuel qualité, procédures, enregistrements Mobilisation de tout le personnel information, formation, responsabilisation Evaluation indicateurs, audit qualité, accréditation

L ’accréditation / certification des établissements de santé Procédure d’évaluation externe (par un tiers) du niveau de maîtrise de la qualité d’un établissement Les origines USA 1917 : initiative de l’Association Américaine de Chirurgie, élaboration de normes de compétences et de moyens 1951 : création de la “Joint Commission for Health Care Organisations” ; Procédure d’accréditation portant sur les moyens et l’organisation 1986 : “Agenda for Change” accréditation fondée sur la gestion de la qualité et l’évaluation des résultats Développement international : Canada (idem USA), Australie, Royaume-Uni, Nouvelle-Zélande, Afrique du Sud, Espagne (Catalogne), Italie, etc...

La certification en France Instaurée à l’initiative de l’état Textes ordonnance du 24 avril 1996 décret du 7 avril 1997 Principes Obligatoire pour tous les établissements de santé publics et privés Gérée par la Haute Autorité de Santé (HAS) La procédure s’applique à l’ensemble de l’établissement L'accréditation apparaît en France à l'initiative de l'Etat. Son but est de mesurer la capacité de l'établissement à maîtriser la qualité du service rendu aux usagers. Elle est définie par des textes : l'ordonnance du 24 avril 1996 portant réforme de l'hospitalisation publique et privée et le décret du 4 avril 1997 créant l'Agence Nationale pour l'Accréditation et l'Evaluation en Santé (ANAES), établissement public de l'Etat, chargé de mettre en œuvre la procédure. La procédure d'accréditation est déclenchée par l'engagement volontaire de l'établissement mais tous les établissements sont obligés de s'engager avant le 26 avril 2001. Elle est réalisée par des professionnels de santé indépendants. Son objectif est de porter un diagnostic sur les moyens mis en œuvre par l'établissement pour assurer la sécurité du patient et pour garantir la qualité des soins. Cette analyse repose sur des critères objectifs portant sur l'organisation générale de l'établissement et de son "système qualité" mais aussi sur la maîtrise de la qualité au niveau de chacune de ses structures internes. Ainsi, l'accréditation concerne chaque structure et chaque acteur de l'établissement. L'accréditation n'intervient pas dans les processus de planification sanitaire (équipements, lits, activités) et les processus de financement.

La procédure de certification L’établissement réalise son auto-évaluation à l’aide du manuel de certification Les résultats sont adressés à la HAS Une équipe d’experts visite l’établissement Les visiteurs élaborent un rapport de visite La commission de certification de la HAS élabore le rapport de certification. L’établissement peut contester des éléments du rapport Le rapport définitif est publié. Auto-évaluation Visite de l’établissement Rapport de certification La procédure d’accréditation se déroule en trois grandes étapes : Une étape d’autoévaluation L'établissement (le Directeur Général) déclare à l’ANAES sa volonté de s’engager dans la procédure. L’ANAES envoie un manuel d’accréditation qui se présente comme un questionnaire. L’établissement réalise son auto-évaluation à l’aide du manuel et adresse les résultats au directeur général de l’ANAES. Une étape de visite Une équipe d’experts-visiteurs (un médecin, un cadre paramédical et un cadre administratif) se rend sur place et analyse l’établissement à l’aide du manuel d’accréditation. Les visiteurs rédigent un rapport de visite à partir des résultats de l’auto-évaluation et des résultats de la visite. Ce rapport est adressé à l’établissement dans un délai de 2 mois suivant la visite. L’établissement dispose d’un mois pour produire ses observations. Ces documents sont transmis au collège d’accréditation de l’ANAES. Rédaction du rapport d’accréditation Le collège d’accréditation vérifie le respect de la procédure ; valide le rapport de visite ; détermine les recommandations à donner à l’établissement pour améliorer la qualité ; fixe les modalités de suivi des recommandations ; fixe le délai dans lequel l’établissement doit engager une nouvelle procédure d’accréditation. Le directeur général de l’ANAES transmet le rapport d’accréditation à l’établissement et au directeur de l’ARH. Le rapport d’accréditation ou une synthèse de ce rapport sera rendu public.

Objectifs certification Porter un diagnostic sur les moyens mis en œuvre par l’établissement pour assurer la sécurité du patient garantir la qualité des soins Critères objectifs portant sur l’organisation générale de l’établissement et de son système qualité la maîtrise de la qualité au niveau de chacune de ses structures internes

Le manuel 4 Chapitres Chapitre 1 : Politique et qualité du management Chapitre 2 : Ressources transversales Chapitre 3 : Prise en charge du patient décliné par type de prise en charge : Médecine/chirurgie, périnatalité, psychiatrie et santé mentale, SSR, SLD, HAD Chapitre 4 : Évaluations et dynamiques d’amélioration

Références et critères La référence est l’énoncé d’une attente permettant de satisfaire la délivrance de soins ou de prestations de qualité ex : La continuité des soins est assurée Chaque référence est déclinée en critères, qui permettent d’évaluer la satisfaction à la référence a) Des règles de responsabilité, de présence et de concertation sont mises en œuvre. b) La coordination entre équipes médicales et paramédicales est organisée. c) La prise en charge des urgences vitales survenant au sein de l’établissement est assurée.

Rapport de certification Appréciations Modalités de suivi Délai d’engagement entre 2 procédures Accréditation Par l’établissement 4 ans Accréditation avec suivi L’établissement réalise un rapport de suivi et le transmet à la HAS à échéance donnée Moins de 4 ans Accréditation conditionnelle La HAS effectue une visite ciblée sur des points particuliers Non-accréditation Recommencer le processus d’accréditation

Démarche qualité et certification Identifier Vérifier Analyser Corriger Amélioration continue de la qualité