ANALYSE D’UN DYSFONCTIONNEMENT INCOMPATIBiLITE ABO ANALYSE D’UN DYSFONCTIONNEMENT

Description du dépôt Dépôt de délivrance: 5500 PSL par an Activité principale: Chirurgie Cardiaque adulte et enfant Localisation: au niveau 2 proche du bloc CEC et des réanimations cardiaques Organisation: 2 techniciennes (planning 3J/3J) Pas de coursier interne à l’ES: déplacement des techniciennes pour livraison des PSL dans les services Pour info: arrivée du nouveau responsable de dépôt le 12 janvier 2015 Journée Régionale d'Hémovigilance 20 juin 2015

DESCRIPTION DES FAITS Ceci se passe le 19 janvier 2015…. Mr N (de groupe O+) a reçu un CGR destiné à Mr G (de groupe A+) 2 patients (1 réa, 1 USC) sont en attente de transfusion Mais le dépôt n’a connaissance que d’une transfusion, celle de Mr G et attend les RAI venant du labo pour préparer et délivrer. Réception d’un résultat de RAI sur le fax du dépôt :les techniciennes sont persuadées qu’il s’agit de la RAI de Mr G, préparent 2 CGR A+ et délivrent. (Il s’agit de la RAI négative de Mr N…. ) Journée Régionale d'Hémovigilance 20 juin 2015

Succession de dysfonctionnements Pas de vérification de concordance de la commande avant livraison des CGR dans le service par la technicienne Pas de contrôle à réception par l’IDE qui réceptionne les PSL Une autre IDE prend les CGR seuls (sans les documents) et va au lit de Mr N pour transfuser Donc pas de vérification ultime documentaire au lit du patient (et pas de demande au patient de décliner son identité) Journée Régionale d'Hémovigilance 20 juin 2015

Contrôle ultime technique de compatibilité réalisé mais noté « douteux ». L’IDE retourne alors au poste de soins vérifier les documents (sans constater que le résultat de la RAI n’est pas au même nom que la prescription, la carte de groupe et la fiche de délivrance) Journée Régionale d'Hémovigilance 20 juin 2015

Pas d’unité de temps et de lieu Et surtout doute non levé Elle va au dépôt pour avoir un avis sur l’interprétation du CULM…sans avoir de réponse précise Personne ne prévient ni le médecin, ni l’hémovigilant, ni le responsable de dépôt Unité d’action ….mais Pas d’unité de temps et de lieu Et surtout doute non levé Journée Régionale d'Hémovigilance 20 juin 2015

Ensuite… La transfusion est posée, l’IDE reste bien conformément à la réglementation pour surveiller le patient 7 mn après le début: dyspnée et douleurs lombaires… Arrêt immédiat de la transfusion, appel du médecin réanimateur Transfert en réa pour surveillance Pas besoin d’hémodialyse, le patient se remet rapidement et est transfusé le lendemain sans soucis. Journée Régionale d'Hémovigilance 20 juin 2015

Au final… Incompatibilité ABO pouvant être dommageable et préjudiciable pour le patient avec menace vitale immédiate. Sécurité transfusionnelle Journée Régionale d'Hémovigilance 20 juin 2015

Contexte Charge de travail Pas d’urgence médicale mais urgence logistique: il fallait libérer le lit pour un sortant de réa et ce patient devait être transféré au 4è étage. Volonté d’entraide entre collègues infirmières qui peut être dangereuse voire délétère… Journée Régionale d'Hémovigilance 20 juin 2015

défaillances majeures absence des vérifications selon les obligations réglementaires (contrôle avant délivrance, à réception et contrôle ultime : aucun des 3 verrous n’a fonctionné) identito-vigilance (erreur de patient). Responsable de dépôt et hémovigilant prévenus 24 h après… 3 personnes impliquées: IDE1(contrôle à réception non respecté), IDE2 et dépôt (contrôle de compatibilité documentaire et technique non respecté) Journée Régionale d'Hémovigilance 20 juin 2015

Autres dysfonctionnements Dissociation des documents (carte groupe sanguin, RAI, fiche de délivrance, prescription) et des CGR Traçabilité réalisée en amont de la transfusion. Circuit de la RAI : La commande de CGR était incomplète puisqu’il manquait la RAI (non- conformité) Mauvaise interprétation du contrôle ultime technique Journée Régionale d'Hémovigilance 20 juin 2015

Actions correctives (1) Déclaration interne (logiciel de gestion des EI) Déclaration externe: message électronique à l’EFS et au CRH , FEIR/FIG Réunion interne le 26 janvier avec personnel concerné Réunion avec EFS le 2 février pour Analyse des Causes Racines (ALARM) Affichage RETEX dans tous les services de l’établissement Journée Régionale d'Hémovigilance 20 juin 2015

Retex : affichage services Journée Régionale d'Hémovigilance 20 juin 2015

Actions correctives (2) Réunion le 2 février avec le laboratoire pour mise à plat du circuit des RAI (fax services, dépôt, SRI..) Réunion le 11 février avec le dépôt pour rappel des obligations réglementaires: BPT 2006, acte transfusionnel 2003 Déclenchement d’un planning prévisionnel de formation aux BPT et Acte Transfusionnel de tout le personnel susceptible de transfuser (IDE, SF): 15 sessions de formation déjà organisées les 11 et 8 mars et en juin (90 personnes) Journée Régionale d'Hémovigilance 20 juin 2015

Actions correctives (3) Formation en même temps sur le contrôle ultime technique, son interprétation et ses pièges Rappel sur documentation et procédures existantes dans l’établissement (logiciel Gedox) Journée Régionale d'Hémovigilance 20 juin 2015

Reste a faire… Une sensibilisation des prescripteurs au bon remplissage des prescriptions de PSL et aux documents devant les accompagner (e- learning prévu fin 2015) Un changement d’organisation avec la remise des PSL contre une étiquette patient: à organiser Un audit d’observation des pratiques au dernier trimestre Pérenniser le plan de formation continue …..et sûrement d’autres choses….. Journée Régionale d'Hémovigilance 20 juin 2015

Merci de votre attention! Heureusement tout s’est bien terminé dans notre cas….. Merci de votre attention! Journée Régionale d'Hémovigilance 20 juin 2015