Examens cardiaques non invasifs Roland Sabbagh, FRCP(C) Hôpital Montfort

Aperçu Déceler l’ischémie à l’aide de différentes méthodes Déterminer l’examen non invasif à réaliser selon le patient La signification de certains résultats… Quel algorithme est raisonnable pour choisir un examen non invasif?

Examens non invasifs Déterminants de l’ischémie et son décèlement à l’aide de différentes méthodes Épreuve d’effort sur tapis roulant Échocardiographie d’effort Échocardiographie sous dobutamine Épreuve d’effort Myoview Scintigraphie à la persantine avec injection de Myoview Angiocardiographie par tomodensitométrie

Ischémie = perturbation entre l’apport et la demande en O2

Cascade ischémique Épreuve d’effort

Épreuve d'effort sur tapis roulant

Sensibilité sans biais dans l’orientation des patients Dans son étude, Froelicher a fait subir une épreuve d’effort et, subséquemment, une angiographie coronarienne à 814 patients (♂) Pour l’insuffisance coronaire (IC) obstructive, la sensibilité était de 45 % et la spécificité de 85 % Taux de 55 % de faux négatifs Taux de 15 % de faux positifs Froelicher et al. (1998). The electrocardiographic exercise test in a population with reduced workup bias: diagnostic performance, computerized interpretation, and multivariable prediction. VA Cooperative Study in Health Services. Quantitative Exercise Testing and Angiography. Ann Intern Med, 128(12 Pt 1), p. 965-974.

La capacité d’effort est un marqueur déterminant de la mortalité cardiaque

« Alors, avez-vous une meilleure option? »

Échocardiographie d’effort ECG à 12 dérivations et monitorage de la TA avant, pendant et après l’épreuve Tapis roulant, échocardiogramme, technicien, médecin Équipement de réanimation <0,01 % mortalité et <0,05 % morbidité En cas de post-IM (dans les 4 semaines qui suivent), 0,03 % mortalité et 0,09 % IM non mortelle ou réanimation à la suite d'un arrêt cardiaque Obtenir des images au repos et après l’effort (de 60 à 90 sec.)

Sensibilité et spécificité pour toutes les études publiées jusqu’en 2002 Cheitlin et al. ACC/AHA/ASE 2003 guideline update for the clinical application of echocardiography: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/ASE Committee to Update the 1997 Guidelines for the Clinical Application of Echocardiography).

Localisation de l’ischémie L’American Society of Echocardiography (ASE) a identifié 4 incidences normalisées qui correspondent à la distribution habituelle des artères coronaires.

Les deux tiers de l’épaississement du myocarde surviennent dans la moitié interne du muscle (aspect sous-endocardique) Le débit coronarien  dans la couche sous-endocardique > dans la région sous-épicardique La tension sur la paroi a une incidence négative sur la couche sous-endocardique > sur la région sous-épicardique (la tension sur la paroi est un déterminant de la consommation d’O2)

Normocinétique = 1 (>35-40 %) Hypocinétique = 2 (10-35 %) Mouvement de la paroi et score de l'indice du mouvement de la paroi (wall motion score index ou WMSI) Normocinétique = 1 (>35-40 %) Hypocinétique = 2 (10-35 %) Akinétique = 3 (<10 %) Dyskinétique = 4 (saillies vers l’extérieur en systole) Anévrysmal = 5 Additionner les 17 segments et diviser par 17 = WMSI WMSI >1,7 correspond à un trouble de perfusion touchant >20 % de la masse myocardique

Ce n’est pas toujours parfait…

Qui NE DEVRAIT PAS subir d’écho d’effort? Fibrillation auriculaire Patients massivement obèses Environ de 5 à 10 % des cas ne sont pas diagnostiqués en raison d’images inadéquates… L’imagerie de contraste sera disponible dans un avenir prochain à Montfort… à surveiller Patients souffrant d’hypertension artérielle grave et mal maîtrisée

Plus important encore… C’est BEAUCOUP PLUS abordable. Pas beaucoup plus dispendieux que l’interprétation d’une épreuve d’effort.

Shaw et al. (2006). J Am Coll Cardiol, 47:4S–20S

Parfois, les premières impressions sont bonnes… un des deux pourrait ne pas atteindre 85 % de la FCMT

Dobutamine Catécholamine synthétique Récepteur ß1 =>  contractilité et  FC Récepteur ß2 =>  dilatation des artérioles coronaires t1/2 court = 2 minutes Souvent administrée conjointement avec de l’atropine (le glaucome et les antécédents de rétention urinaire sont des contre-indications relatives)

Protocole de la dobutamine Assez sécuritaire... Risque de décès : 1/14 000 Fibrillation auriculaire (habituellement transitoire) : 1-3/1 000) Risque d’événements mettant la vie en danger (tachycardie ventriculaire/FA rapide/gradients intracavitaires + TA faible) : 2-3/1 000

Pronostic en cas d’échocardiographie sous dobutamine négative Sicari et al. (2003). JACC Marwick et al. (2001). JACC Cohorte EPIC/EDIC de 7 333 patients… Marwick a aussi établi un taux de 1 %/année de mortalité cardiaque chez les patients ayant obtenu des résultats normaux à l’écho sous dobutamine (mortalité totale de 8 %/année) sur une période de 4 ans chez >3 000 patients pronostic similaire aux résultats du cathétérisme cardiaque employé seul

Tout ce que l’on fait coûte de l’argent…

Caméra nucléaire

Tomoscintigraphie myocardique synchronisée à l'électrocardiogramme (SPECT) Acquisition SPECT Images tomographiques, coupe transversale De 8 à 16 clichés/étape, couplé à l’ECG Reconstruction et réorientation Projection d’images

Fonction du VG en 3D FE 59 % VDT 79 cc VTS 32 cc

Klocke et al. ACC/AHA/ASNC guidelines for the clinical use of cardiac radionuclide imaging: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines

Klocke et al. ACC/AHA/ASNC guidelines for the clinical use of cardiac radionuclide imaging: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines

Schinkel AF et al. (2003). Noninvasive evaluation of ischaemic heart disease: myocardial perfusion imaging or stress echocardiography?, Eur Heart J, 24, p. 789-800.

Pronostic associé à une écho et une SPM d’effort normales Dans le cadre d’une méta-analyse, on a évalué toute la documentation récente concernant l’écho et la scintigraphie de perfusion myocardique (SPM) d’effort (5 946 et 2 900 patients respectivement) Capacité pronostique équivalente Taux MACE de 0,45 %/année si les résultats sont normaux Ex. SPM Taux MACE de 0,54 %/année si les résultats sont normaux Ex. écho Metz et al. (2007). The prognostic value of normal exercise myocardial perfusion imaging and exercise echocardiography, JACC, 49, p. 227-237.

La Persantine® (dipyridamole) entraîne un effet « Robin des Bois inversé » en créant un déséquilibre du débit dans les diverses régions myocardiques (en faveur des régions bien vascularisées)

Ischémie dans l’IVA

Ischémie dans l’artère coronaire droite

Ischémie dans l’artère circonflexe

Incidence d’effets néfastes liés à la persantine Douleur thoracique 20 % (non cardiaque) Céphalée 12 % Étourdissements 12 % Changements S-T 8 % Extrasystoles ventriculaires 5 % Nausée 5 % Hypotension 5 % Ranhosky et al. (1990)

Persantine et caféine… Il est important de ne consommer aucun produit contenant de la caféine pendant 24 heures (café, café décaféiné, Tylenol nos 1, 2 et 3)

Combien d’examens un patient doit-il subir?

Décèlement de la coronaropathie : SPECT vs SPM TEP (Données regroupées de 536 patients) % Sensibilité 82 91 72 90 Spécificité CCS Position Statement; Advanced Cardiac Imaging 2006

Pour quels patients devrait-on demander d’autres examens? Règle no 1 : ÉCOUTER LE PATIENT!!! Effectuer une anamnèse lors de la visite de suivi et déterminer si la prise de NTG au besoin a changé la durée ou l’intensité de la douleur thoracique En cas de symptômes angineux typiques et d’images Myoview « normales », mais avec… faible capacité d’effort (<4 min dans le cadre la méthode de Bruce chez les ♀ ou <6 min chez les ♂) OU ECG fortement positive (>2,5 mm) OU électriquement positive à la persantine uniquement OU symptômes de classe III-IV et douleur thoracique sur tapis roulant… DEMANDER UN AUTRE EXAMEN! N’arrêter pas ici! Envisager une angiocardiographie par TDM, une TEP ou une écho d’effort ou à la dobutamine

Quel nombre d’examens est jugé excessif?

Le risque associé au rayonnement est linéaire… Le risque à vie de cancer mortel lié à une exposition de rayonnement à 10 mSv est de 1/2 000 un cancer supplémentaire sur 2 000 personnes exposées En comparaison, le risque à vie de cancer mortel dans la population générale est de 1/5 Le risque à vie d’accident de la route mortel est de 1/77 Randall et al. (2006). Issues regarding radiation dosage of cardiac nuclear and radiography procedures, J Nucl Cardiol, 13, p. 19-23.

É.-U.

TDM cardiaque Images TDM gracieuseté du Dr Paul Galiwango (OHI)

Angiographie par TDM Méthode la moins susceptible d’entraîner des problèmes d’atténuation Avantages visualisation directe des artères coronaires – les artères proximales se voient bien Peut facilement exclure la coronaropathie principale gauche ou la coronaropathie affectant 3 vaisseaux (valeur prédictive négative élevée)

Le patient peut-il subir une épreuve d’effort? Bloc de branche gauche? Oui Myoview à la persantine (médicaments en cas de fibrillation auriculaire) Ex. l’écho et l’écho à la dipyridamole ne sont pas aussi précises Non Le patient peut-il subir une épreuve d’effort? Non Oui TSVP ou antécédents de tachycardie ventriculaire? Homme ou femme? Homme Femme Oui Non Myoview d’effort Écho d’effort Angiographie par TDM Écho d’effort Myoview d’effort Angio par TDM si >40 ans Myoview à la persantine Écho à la persantine ou à l’atropine Écho à la dobutamine Myoview à la persantine

Merci