Dr François LARNIER ORL & Phoniatre Clinique V.Pauchet Amiens La voix pathologique Dr François LARNIER ORL & Phoniatre Clinique V.Pauchet Amiens

Cours Orthophonie " the Voice 1" Dr François Larnier

Cours Orthophonie " the Voice 1" Dr François Larnier

Cours Orthophonie " the Voice 1" Dr François Larnier La voix pathologique Je me bornerai dans cet exposé à évoquer avec vous l’approche phonopathologique en faisant un rappel de la physiologie des corde vocales uniquement, celle-ci ayant déjà été faite en première année, de même que l’anatomie. L’examen clinique et phoniatrique seront repris par un autre enseignant Puis nous verrons les dysphonie aigus. J’ai rajouté les dysphonies dysfonctionnelles qui seront peut être reprise dans le cours sur les aphonies, mais sont si fréquentes qu’elle peuvent mériter deux cours? Cours Orthophonie " the Voice 1" Dr François Larnier

Cours Orthophonie " the Voice 1" Dr François Larnier La voix pathologique Il y a encore une quarantaine d'années, la thérapeutique des troubles vocaux n’avait rien de très scientifique. Malgré la fascination qu'a toujours exercé la voix des chanteurs et des orateurs, malgré l'importance de la communication orale dans les sociétés humaines, on connaissait mal le fonctionnement vocal et on ne savait pas comment traiter les troubles de la voix. Les chanteurs se repassaient leurs « trucs », « liqueur du Bolchoï » (extrêmement réputée, mais uniquement à base de sucre et d’alcool…), le miel, tisanes chaudes, et souvent, corticoïdes échangés sous le manteau… quand ils ne sont pas, aujourd’hui encore, largement prescrits par les médecins… Cours Orthophonie " the Voice 1" Dr François Larnier

Cours Orthophonie " the Voice 1" Dr François Larnier Quand des personnes souffraient de graves troubles de la voix, on savait seulement «peler» les cordes vocales ; lors de ce geste chirurgical, le chirurgien enlevait les couches superficielles de la muqueuse vocale, en espérant que les tissus sains prolifèreraient et remplaceraient le tissu endommagé. Quand on connaît la fragilité de la muqueuse vocale, et surtout l’importance de son organisation en couches indépendantes devant onduler sur le plan profond, on comprend ce que ce geste a de sauvage, de dramatique pour la voix Cours Orthophonie " the Voice 1" Dr François Larnier

Cours Orthophonie " the Voice 1" Dr François Larnier Et malheureusement, de nombreux patients ainsi traités restent définitivement enroués, alors que leurs cordes vocales ont retrouvé, parfois, un aspect normal à l'examen au miroir laryngé. Ces patients sont alors adressés à l’orthophoniste, en charge d’aider le patient à retrouver une bonne voix. Tout rentre parfois dans l’ordre, sans que, finalement, un véritable diagnostic ait été posé. Et quelques années plus tard, la voix se dégrade à nouveau, sans facteur déclenchant particulier. Cours Orthophonie " the Voice 1" Dr François Larnier

Cours Orthophonie " the Voice 1" Dr François Larnier Mais progressivement, une nouvelle approche médicale des troubles de la voix s'est développée, grâce aux efforts mutualisés de spécialistes de diverses disciplines : O.R.L., phoniatres, orthophonistes, professeurs de chant et de théâtre, chanteurs et comédiens. Les techniques d’évaluation, d'investigation et de traitement de la voix ont alors considérablement progressé. Cours Orthophonie " the Voice 1" Dr François Larnier

Cours Orthophonie " the Voice 1" Dr François Larnier La voix pathologique Cours Orthophonie " the Voice 1" Dr François Larnier

La voix pathologique Origine des Dysphonies Les pathologies de la voix constituent un domaine hétérogène très large qu'il est impossible d'aborder en totalité dans le cadre de ce cours. Cours Orthophonie " the Voice 1" Dr François Larnier

Cours Orthophonie " the Voice 1" Dr François Larnier Le terme de dysfonction vocale couvre une pathologie très diverse, à la fois fonctionnelle («mauvaise utilisation des organes de la phonation») et organique (présence de lésion sur les cordes vocales par exemple). Cours Orthophonie " the Voice 1" Dr François Larnier

Cours Orthophonie " the Voice 1" Dr François Larnier Contrairement à ce que l’on pourrait imaginer, on verra que les atteintes des cordes vocales et/ou leur mauvaise utilisation ne sont pas les seules responsables des dysphonies : l’appareil vocal dans son entier (la soufflerie et les résonateurs compris), mais aussi le corps (par le biais de la posture, du tonus musculaire), et bien sûr l’appareil psychique peuvent être à l’origine d’un trouble vocal. Cours Orthophonie " the Voice 1" Dr François Larnier

Cours Orthophonie " the Voice 1" Dr François Larnier Par ailleurs, si on limite la réflexion aux troubles vocaux en rapport avec une atteinte de l’appareil phonatoire, on verra que les dysphonies sont d'origine variée, et sont souvent la conséquence de plusieurs mécanismes pathologiques imbriqués. Cours Orthophonie " the Voice 1" Dr François Larnier

Cours Orthophonie " the Voice 1" Dr François Larnier Un comportement vocal d'effort, s’il est prolongé ou répété, peut se compliquer d’une dysphonie dite dysfonctionnelle. Ce dysfonctionnement simple peut lui aussi se compliquer de l'apparition de petites lésions sur les cordes vocales, c'est-à-dire d'une atteinte organique acquise. Cours Orthophonie " the Voice 1" Dr François Larnier

Cours Orthophonie " the Voice 1" Dr François Larnier A l’inverse, une anomalie congénitale des cordes vocales (lésion organique existant dès la naissance), ou une atteinte des cordes vocales après chirurgie de la région cervicale, ou encore certaines maladies générales, peuvent s'accompagner d'un trouble de l’utilisation de l’appareil phonatoire... Ce n’est alors pas forcément la lésion organique qui est responsable de la dysphonie, mais l’altération du geste vocal qui parfois la complique… Cours Orthophonie " the Voice 1" Dr François Larnier

Cours Orthophonie " the Voice 1" Dr François Larnier Or pour aborder les mesures thérapeutiques à mettre en œuvre afin d’aider un patient dysphonique, il faut remonter le temps et comprendre le mécanisme physiopathologique à l’origine de l’altération vocale. Cours Orthophonie " the Voice 1" Dr François Larnier

Cours Orthophonie " the Voice 1" Dr François Larnier La voix pathologique Deux exemples permettent de mieux comprendre cette démarche : Cours Orthophonie " the Voice 1" Dr François Larnier

A Une patiente enseignante -, sans aucun problème de voix auparavant, présente dans les suites d’un épisode grippal, une dysphonie qui ne récupère pas et ce, depuis plusieurs semaines. L’examen ORL a fait le diagnostic de nodules des cordes vocales. Cours Orthophonie " the Voice 1" Dr François Larnier

Cours Orthophonie " the Voice 1" Dr François Larnier Si la thérapeutique se limite à l’ablation chirurgicale des nodules, dans quelques  mois cette patiente présentera à nouveau les mêmes lésions cordales. Cours Orthophonie " the Voice 1" Dr François Larnier

Cours Orthophonie " the Voice 1" Dr François Larnier En effet, à l’origine des lésions, se trouve l’altération chronique du geste vocal, présente probablement depuis des années à l’insu de la patiente. La correction du geste vocal peut aboutir à la disparition des lésions et surtout, à la prévention de leur réapparition. Cours Orthophonie " the Voice 1" Dr François Larnier

Cours Orthophonie " the Voice 1" Dr François Larnier Il aura donc fallu, au cours de l’entretien et de l’examen du geste vocal dans son ensemble, chercher des éléments en faveur du forçage vocal chronique et ne pas se laisser abuser par le facteur déclenchant infectieux, qui dans ce cas n’a été que le facteur déclenchant de la dysphonie dont le lit était préparé de longue date par le comportement de forçage. Cours Orthophonie " the Voice 1" Dr François Larnier

Cours Orthophonie " the Voice 1" Dr François Larnier La voix pathologiqueB-Un jeune homme vient consulter pour une dysphonie à voix rauque : son entourage lui a signalé que, même bébé, sa voix a toujours été particulière Cours Orthophonie " the Voice 1" Dr François Larnier

Cours Orthophonie " the Voice 1" Dr François Larnier . Cependant, de plus en plus souvent maintenant qu’il exerce la profession de commercial, sa voix se fatigue et s’altère en cours de journée, ce qui n’était pas le cas lorsqu’il était étudiant, en dehors de contextes particuliers (fêtes, nuits blanches, colonies de vacances…). L’examen phoniatrique a mis en évidence la présence d’un kyste sur la corde vocale droite et le praticien a conseillé une ablation chirurgicale de la lésion après quelques séances d’orthophonie. Dans ce cas, on peut penser que le kyste de la corde était peu gênant tant que la personne ne devait pas servir de manière professionnelle de sa voix. Actuellement, la présence du kyste empêche les modifications physiologiques (comportement de projection vocale) liées à l’intensification de l’utilisation vocale et un comportement de forçage s’est probablement mis en place. L’association de la lésion kystique et du trouble fonctionnel a conduit à la dysphonie. Cours Orthophonie " the Voice 1" Dr François Larnier

Cours Orthophonie " the Voice 1" Dr François Larnier La voix pathologique Avant de prendre une décision thérapeutique et d’en préciser les modalités, le praticien doit rechercher : La composante aigue qui peut être vitale (dyspnée) la composante chronique qui peut être vitale ( lésions tumorales) À déméler la part fonctionnelle de la part organique de la dysphonie de son patient. Il est rare qu’un traitement soit purement chirurgical et dans la plupart des cas, une prise en charge orthophonique est nécessaire, souvent fondamentale et parfois (souvent) suffisante. Il est donc important de garder à l’esprit que les origines d’une dysphonie sont souvent multiples. Mais pour étudier du moins théoriquement les troubles de la voix et leur prise en charge, il est nécessaire de réaliser un classement, qui de ce fait ne reflète souvent pas la réalité du mécanisme du trouble vocal. Cours Orthophonie " the Voice 1" Dr François Larnier

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Cours Orthophonie " the Voice 1" Dr François Larnier La voix pathologique Cours Orthophonie " the Voice 1" Dr François Larnier

La voix pathologique FINALITE DU PROJET THERAPEUTIQUE En phoniatrie, la finalité de l’accompagnement thérapeutique est particulier, en ce sens que son objectif est que le patient retrouve une voix confortable, dans laquelle il se reconnaît, qui lui permet de réaliser les objectifs personnels et professionnels qu’il se fixe ou que sa profession lui impose. Une partie du projet thérapeutique dépend donc du patient, et il est important que celui-ci puisse le définir, avec l’aide des professionnels qui vont l’accompagner. Ainsi, dans la mesure bien entendu où toute pathologie vitale a pu être éliminée, l’objectif du traitement est la voix, et non la normalité de l’appareil phonatoire. On peut décider de ne pas opérer une lésion clairement identifiée sur une corde vocale dans la mesure où son ablation, soit n’améliorera pas la voix du patient, soit, pire encore, l’altérera plus encore. Peu importe l’aspect des cordes, ce qui compte, c’est la voix ! C’est pour cela que les phonochirurgiens ne sont pas des chirurgiens des cordes vocales, ce sont des chirurgiens de la voix… Cours Orthophonie " the Voice 1" Dr François Larnier

La voix pathologique Définition La dysphonie est une altération objective et/ou subjective du support sonore de la parole, se traduisant par l'atteinte isolée ou combinée des paramètres acoustiques de la voix : la hauteur, l'intensité, le timbre. Cours Orthophonie " the Voice 1" Dr François Larnier

La voix pathologique Le bilan phoniatrique d'une dysphonie 1/ Les circonstances d’apparition a/Le trouble vocal est le signal d'alarme d'une pathologie potentiellement à risque vital Exemples:Anomalie congénitale laryngée à la naissance (atrésie...) Processus infectieux aigu (épiglottite...) Lésion tumorale b/L'altération vocale passe au second plan, -l'altération vocale constitue la préoccupation majeure ou exclusive du patient 2/ Entretient motif du bilan vocal l’histoire du trouble vocal signes associés au trouble vocal Antécédents Cours Orthophonie " the Voice 1" Dr François Larnier

La voix pathologique Bilan clinique a-Examen ORL « général » L'examen O.R.L. « classique » Pharynx….audition L’examen du larynx : laryngoscopie indirecte au miroir. Nasofibroscopie laryngée Épipharyngoscopie Laryngoscopie directe sous AG b-Bilan phoniatrique Analyse perspective de la voix Le comportement phonatoire met en oeuvre différents systèmes qu'il va falloir observer: l'appareil laryngé (vibrateur) l'appareil respiratoire (soufflerie) les qualités supra laryngées (résonateur) le fonctionnement neurologique et l'état psychoaffectif. Cours Orthophonie " the Voice 1" Dr François Larnier

Cours Orthophonie " the Voice 1" Dr François Larnier La voix pathologique L'analyse perceptive de la voix Elle ne requiert qu'une bonne oreille, bien entraînée, celle de l'examinateur. Elle reste subjective. C'est une évaluation psycho-acoustique. L'écoute de la voix doit se faire pendant la voix conversationnelle, puis en demandant au patient de parler fort, par exemple le comptage projeté, en voix d'appel (hou, hou), et sur un bref échantillon de voix chantée. Un enregistrement magnétique est réalisé en même temps. Ceci donne une bonne idée de la hauteur de la voix, de l'intensité, du timbre, de l'intonation, des capacités à s'adapter à forte intensité et dans le chant. Cours Orthophonie " the Voice 1" Dr François Larnier

Cours Orthophonie " the Voice 1" Dr François Larnier La voix pathologique trépied acoustique Hauteur Intensité timbre 1/ la hauteur La fréquence d'un son émis pendant la phonation correspond au nombre de cycles laryngés observés par seconde. Elle varie, bien entendu, selon les conditions d'émission du son et, dans des conditions identiques, en fonction de l'intonation donnant la mélodie. La mesure de la hauteur moyenne de la voix (F0) peut avec un peu d'entraînement se réaliser à l'oreille, notamment par le biais du test de lecture, et sera exprimée en notes musicales ou en Hertz. La hauteur « normale » pour un individu de sexe donné dépend de son milieu culturel d’origine. Le jugement du niveau de la hauteur (normale, trop aiguë, trop basse) dépend également du milieu culturel dont dépend le professionnel. La fréquence usuelle de la voix parlée est : - Chez l'homme, de 75 Hz pour les voix les plus graves à 140 Hz pour les plus aiguës, en moyenne autour de 100 Hz. - Chez la femme de 170 Hz à 250 Hz, en moyenne autour de 200 Hz. - Chez l'enfant, aux alentours de 300 Hz, chez le bébé sur le La 3 qui est le La du diapason à 440 Hz. Cours Orthophonie " the Voice 1" Dr François Larnier

Cours Orthophonie " the Voice 1" Dr François Larnier La voix pathologique 2 / L'intensité L'intensité vocale correspond à l'amplitude des impulsions laryngées évoquées ci-dessus, et donc à l'amplitude du signal acoustique qui en résulte. C’est certainement le critère le plus facile à juger. L'évaluation à l'oreille est donc assez aisée et permet généralement de classer les voix selon trois catégories : faible, moyenne ou forte. 3 / Le timbre L'appréciation du timbre reste sans doute l'élément le plus délicat dans l'évaluation de la qualité de la voix. Si l'oreille humaine est capable d'apprécier très finement le timbre de la voix et ses variations, la difficulté surgit lorsqu'il s'agit de caractériser ces observations. En effet, les qualitatifs ne manquent pas dans la littérature et chacun dispose habituellement de ses propres critères. Ainsi, de nombreuses échelles sont proposées pour coter la voix normale et la voix pathologique. Actuellement, l'échelle la plus couramment utilisée en pratique phoniatrique est celle d’HIRANO. Elle repose sur l'appréciation de cinq caractères de la voix pathologique, chacun noté selon quatre niveaux (0 : normal à 3 : atteinte sévère). Cours Orthophonie " the Voice 1" Dr François Larnier

La voix pathologique Echelles d'évaluation On peut aussi utiliser des échelles d'évaluation pour quantifier de façon un peu plus précise la qualité de ce que l'on entend. Une des plus utilisées est l'échelle GRBAS (Hirano).Chaque item est coté de 0 à 3 : 0 (normal), 1 (un peu altéré), 2 (modérément altéré), 3 (très altéré). G ou grade : appréciation globale de la qualité de la voix. R ou roughness : impression audible d'irrégularités des cycles vibratoires, de fluctuations anormales de la fréquence fondamentale. B ou breathy-ness : impression audible de fuite d'air en phonation. A ou asthenicity : fatigue vocale ou voix hypotonique. S ou strain : voix forcée, ou voix hypertonique. Certains ont proposé d'ajouter un item I pour instability, car la voix peut être au cours de la même conversation par moments parfaitement normale à l'oreille.   Cours Orthophonie " the Voice 1" Dr François Larnier

La voix pathologique Les autres examens Ceux-ci seront abordés plus en détails dans le cours sur l’examen clinique La stroboscopie laryngée Les mesures acoustiques: … Cours Orthophonie " the Voice 1" Dr François Larnier

La voix pathologique Conclusion Au cours du bilan vocal, le phoniatre a à sa disposition les données de l’examen clinique, stroboscopique, et des éventuelles explorations complémentaires qu’il aura réalisées. Si l'examen clinique et la stroboscopie sont indispensables, il n'en va pas de même des autres d'examens paracliniques. À l'issue de ce bilan, le praticien établit un diagnostic et prescrit un traitement adapté : la prise en charge thérapeutique peut associer un traitement médicamenteux, une rééducation orthophonique, une prise en charge chirurgicale. Ces indications peuvent être proposées isolément ou conjointement en fonction de l’étiologie de la pathologie vocale. Tout au long de son examen, le praticien va également préciser la dynamique du geste vocal du patient et expliquer à ce dernier comment fonctionne sa voix, en quoi consiste son dysfonctionnement. Cette prise de conscience du comportement vocal défectueux est fondamentale avant toute prise en charge, notamment rééducative. Il est important que le patient comprenne qu'un dérèglement à un niveau quelconque de l'appareil phonatoire peut entraîner un dysfonctionnement de tout le mécanisme vocal : c'est en rééquilibrant l'ensemble du geste phonatoire que les points défectueux se normaliseront. Il s'agit véritablement d'un « projet thérapeutique » que l'on propose au patient, et qui nécessite une étroite collaboration entre ce dernier, son orthophoniste et le phoniatre. Pour les différentes pathologies que nous aurons à considérer la suite du cours, il faudra se rappeler de ce projet thérapeutique. Cours Orthophonie " the Voice 1" Dr François Larnier