DYSTHYROIDIES Certificat optionnel « de la physiopathologie à la thérapeutique » Mai 2010

Cas clinique n°1 Mme L, 26 ans vient vous consulter pour impression d’augmentation du volume cervical depuis sa grossesse. Atcd : cycles réguliers depuis retour de couches (accouchement il y a 1 an), contraception par DIU Goitre chez sa gd-mère maternelle, pas de maladie auto-immune connue Aucun traitement en cours

A l’examen clinique: Poids stable , 65 kg, T 170 cm, TA 12/8, Fc 70/min Pas de signe clinique d’hypo ou d’hyperthyroïdie Palpation cervicale: goitre homogène, indolore, mobile sans adénopathie palpée. Biologie: Biologie standard sans anomalie

Question 1: quelle est la définition d’un goitre et quels sont les facteurs qui favorisent sa survenue?

Question 1: quelle est la définition d’un goitre et quels sont les facteurs qui favorisent sa survenue? Def: augmentation du volume thyroïdien Facteurs favorisant

Question 1: quelle est la définition d’un goitre et quels sont les facteurs qui favorisent sa survenue? Def: augmentation du volume thyroïdien Facteurs favorisant: Facteurs constitutionnels Facteurs hormonaux: prédisposition féminine Rc aux oestrogènes sur cellules thyroïdiennes Grossesse (oestrogènes, HCG): augmentation de 10 à 20 % du volume thyroïdien pendant la grossesse(+ impt si carence iodée), pouvant régresser ou non après l’accouchement. Facteurs génétiques Facteurs environnementaux

Question 1: quelle est la définition d’un goitre et quels sont les facteurs qui favorisent sa survenue? Def: augmentation du volume thyroïdien Facteurs favorisants: Facteurs constitutionnels Facteurs hormonaux: prédisposition féminine Rc aux oestrogènes sur cellules thyroïdiennes Grossesse (oestrogènes, HCG): augmentation de 10 à 20 % du volume thyroïdien pendant la grossesse(+ impt si carence iodée), pouvant régresser ou non après l’accouchement. Facteurs génétiques Facteurs environnementaux Carence iodée Tabac Alimentation Médicaments

FT4 désiodée en PERIPHERIE en FT3= hormone active sang cellule thyroïdienne colloïde TG Tyr DIT MIT iode fT3 fT4 protéolyse I- NIS* pendrine TPO I2 TSH + FT4 désiodée en PERIPHERIE en FT3= hormone active

Pathogénie Facteurs génétiques Facteurs environnementaux Carence iodée: « hyperplasie adaptative »: synthèse hormonale de T3 et T4 malgré des apports nutritionnels insuffisants. adaptation se fait par augmentation de la sensibilité des cellules thyroïdiennes à la TSH (pas d’élévation de la TSH) Tabac: cyanides détoxifiés en thiocyanates, potentialisent les effets de la carence iodée Alimentation: goitrine (chou, rutabaga), thiocyanates (manioc exposé au soleil), carence en vitamine A et en sélénium (désiodases) Médicaments: lithium…

Goitre: prévalence Dans le monde, 15.8 % En France, environ 11% chez les hommes, 14% chez les femmes. Prévalence moindre dans les pays où l’apport iodé est adéquat (4% aux Etats Unis)

Carence iodée 30% de la population mondiale France: carence modérée Apports recommandés: 150 microg/jour Apports moyens en France 80 microg/j Sources Alimentation: produits de la mer et produits laitiers (NIS dans glande mammaire) Supplémentation: stabilisants du pain (USA), sel (non obligatoire et non controlée en France)

Question 2: la TSH est à 3 mUI/l Question 2: la TSH est à 3 mUI/l. Prescrivez vous des examens complémentaires et pourquoi?

Question 2: la TSH est à 3 mUI/l Question 2: la TSH est à 3 mUI/l. Prescrivez vous des examens complémentaires et pourquoi? Biologie TSH normale donc pas d’intérêt à doser FT4 Ac anti TPO : diagnostic différentiel avec thyroïdite chronique Echographie thyroïdienne: évaluation précise du volume, description précise de nodules éventuels En fonction de la clinique et de l’échographie (pole inférieur non visible par ex): Rx de thorax (déviation trachéale) TDM cervicothoracique sans injection visualisant le goitre, les organes de voisinage et le calibre trachéal. Pas d’indication de scintigraphie

Question 3: avec l’ensemble des examens, vous concluez à un goitre simple. Proposez vous un traitement? Justifiez votre réponse.

Question 3: avec l’ensemble des examens, vous concluez à un goitre simple. Proposez vous un traitement? Justifiez votre réponse. Prévention de la carence iodée, voire supplémentation en iode (non remboursée en France) Possibilité d’une surveillance ou d’un traitement freinateur par L-thyroxine: objectif de maintenir TSH à la limite inférieure des normes. Mais, pas d’indication formelle de traitement, possibilité d’une simple surveillance. Pas d’indication à une chirurgie à ce stade.

Question 4: elle revient vous voir 10 ans plus tard, alors âgée de 36 ans, 2 mois après avoir bénéficié d’une thyroïdectomie totale pour des raisons qu’elle a du mal à vous expliquer. L’anatomopathologie définitive conclut à un goitre adénomateux bénin. Son traitement comporte L Thyroxine 100 mcg/j. Elle se plaint de paresthésies des extrémités des membres supérieurs depuis sa sortie d’hospitalisation. Quel diagnostic précis suspectez vous et comment le confirmez-vous?

Question 4: elle revient vous voir 10 ans plus tard, alors âgée de 36 ans, 2 mois après avoir bénéficié d’une thyroïdectomie totale pour des raisons qu’elle a du mal à vous expliquer. L’anatomopathologie définitive conclut à un goitre adénomateux bénin. Son traitement comporte L Thyroxine 100 mcg/j. Elle se plaint de paresthésies des extrémités des membres supérieurs depuis sa sortie d’hospitalisation. Quel diagnostic précis suspectez vous et comment le confirmez-vous? Hypoparathyroidie secondaire, complication de la thyroidectomie totale Diagnostic de confirmation: calcémie (corrigée en fonction des protides ou albumine ) basse et PTH non élevée.

Question 5: quelle atteinte domine le pronostic de cette pathologie et comment l’éliminer?

Question 5: quelle atteinte domine le pronostic de cette pathologie et comment l’éliminer? Risque cardiaque, notamment trouble de conduction Réalisation d’un ECG EN URGENCE

Question 6: quel est le traitement au long cours (en dehors de l’ urgence de cette pathologie?

Question 6: quel est le traitement au long cours de cette pathologie Traitement substitutif Calcium, à dose minimale pour éviter l’hypercalciurie( risque de lithiase), objectif d’obtenir une calcémie dans les valeurs basses de la normale UN alpha (ou rocaltrol)= vitamine D activée : PTH permet l’hydroxylation de la vitamine D Correction d’une carence en vitamine D Traitement substitutif par L Thyroxine à adapter sur dosage de TSH (tous les 2 mois après changement posologie, 1/an une fois objectif atteint) L Thyroxine (Levothyrox®): à prendre 20 minutes avant petit déjeuner, à distance des médicaments qui pourraient diminuer son absorption (sels ferreux,phénobarbital, penicilline, carbonate de calcium, cholestyramine, hydroxyde d’alumine, sucralfate, lovastatine) , attention aux formes génériques

Question 7: elle aborde au cours de la consultation un projet de grossesse à court terme. Que lui conseillez-vous?

Question 7: elle aborde au cours de la consultation un projet de grossesse à court terme. Que lui conseillez-vous? Vérifier bon contrôle thyroïdien avant d’interrompre la contraception (TSH <2) Augmenter le levothyrox dès le diagnostic de grossesse (augmentation précoce de la thyroxine binding globulin sous l’effet des oestrogènes, transfert placentaire de la FT4, activité de la désiodase placentaire, prise de sels de fer) Augmenter de 25 microgramme si dose <100 µg/j De 50 microgramme si dose >100 µg/j Surveillance TSH

Cas clinique n°2 Monsieur T, 70 ans est adressé à votre consultation pour perturbation du bilan thyroïdien 3 semaines après l’introduction de cordarone. Atcd: HTA, cardiopathie hypertensive avec décompensation cardiaque récente après passage en AC/FA, pas d’antécédent thyroïdien connu Pas d’atcd familial thyroïdien, ni coronarien. TTT: amiodarone 1/j, previscan ¾ cp/j, perindopril 5 mg/j. Bilan thyroïdien: TSH 5.5 mUI/l, FT4 2ng/dl (N 0.93-1.7) , FT3 0.2 ng/dl (0.23-0.42)

Question 1: Y a t il lieu d’interrompre l’amiodarone et pourquoi?

Question 1: Y a t il lieu d’interrompre l’amiodarone et pourquoi? Non, poursuite de l’amiodarone Amiodarone inhibe désiodase Désiodase type II, intrapituitaire donc baisse de la T3 intrapituitaire et élévation secondaire de la TSH Désiodase type 1 (foie, rein): inhibition périphérique de T4 en T3: élévation de FT4 Profil hormonal pouvant persister jusqu’à 3 mois aprés l’introduction. Ensuite, la FT4 peut rester isolément élevée.

Question 2: quelle est la surveillance recommandée en France, sur le plan thyroïdien lorsqu’on introduit un traitement par amiodarone? Pourquoi?

Question 2: quelle est la surveillance recommandée en France, sur le plan thyroïdien lorsqu’on introduit un traitement par amiodarone? Pourquoi? Vérification de l’absence de pathologie thyroïdienne: palpation cervicale et échographie au moindre doute, TSH, recherche d’atcd personnel thyroïdien. Surveillance clinique Surveillance biologique systématique de la TSH tous les 6 mois. Risque de dysthyroïdie Hypothyroïdie Hyperthyroïdie

Rappels physiopathologiques

FT4 désiodée en PERIPHERIE en FT3= hormone active sang cellule thyroïdienne colloïde TG Tyr DIT MIT iode fT3 fT4 protéolyse I- NIS* pendrine TPO I2 TSH + FT4 désiodée en PERIPHERIE en FT3= hormone active

Rappels physiologiques Autorégulation du métabolisme thyroïdien de l’iode par l’iode lui même Administration aigüe d’une dose d’iode pharmacologique: inhibition de l’organification de l’iode donc de la synthèse des hormones thyroidiennes et de leur libération: effet Wolkk-Chaikoff, de courte durée (48h) Puis phénomène d’échappement

Physiopathologie Amiodarone 200: 75mg d’iode dont 9 mg libérés soit 9O fois les apports moyens. ½ vie 5O jours Elimination : 5 à 7 ½ vies Accumulation dans le tissu adipeux, la thyroïde et le cœur Défaillance de l’autorégulation par l’iode : en cas de pathologie thyroïdienne sous jacente En cas d’hyperstimulation (maladie de Basedow) ou d’hyper activité (adénome toxique), défaillance de l’effet Wolff Chaikoff: l’apport d’iode ne fait qu’alimenter synthèse hormonale déjà stimulée: HYPERTHYROIDIE En cas de thyroïdite, défaillance du phénomène d’échappement: blocage de la synthèse hormonale qui persiste au lieu d’être transitoire: HYPOTHYROIDIE Toxicité directe de l’iode sur la cellule thyroïdienne; notamment en cas de carence iodée: libération des stocks: HYPERTHYROIDIE

Question 3: le patient est hospitalisé 8 mois plus tard pour décompensation cardiaque dans un contexte de récidive d’AC/FA. Le bilan thyroïdien montre TSH 0.01 mUI/l, FT4 2.8 ng/dl(0.9-1.7), FT3 1.5 ng/dl (0.23-0.42). Maintenez vous l’amiodarone ?

Question 3: le patient est hospitalisé 8 mois plus tard pour décompensation cardiaque dans un contexte de récidive d’AC/FA. Le bilan thyroidien montre TSH 0.01 mUI/l, FT4 2.8 ng/dl, FT3 1.5 ng/dl. Maintenez vous l’amiodarone ? Non, CI à la poursuite du traitement en l’absence de bilan étiologique et de traitement adapté. Modification thérapeutique à effectuer avec les cardiologues. Si maintien indispensable de l’amiodarone, …..!!??

Question 4: Quels examens complémentaires demandez-vous sur le plan thyroïdien?

Question 4: Quels examens complémentaires demandez-vous sur le plan thyroïdien? Biologie: anticorps antiRc de la TSH Morphologiques: Echographie à la recherche d’une anomalie morphologique thyroidienne Scintigraphie thyroidienne à la recherche d’une fixation résiduelle

Hyperthyroidies « sous amiodarone » Type 1: « fonctionnelle » Type 2: « lésionnelle » AVEC surcharge PAR surcharge Ac +/- - Echographie Dystrophie, hypervascularisation normale Scintigraphie Fixation atténuée Pas de fixation Traitement ATS corticoides

Cas clinique n°3 Mme M, 25 ans,GO PO consulte pour récidive de maladie de Basedow (1er épisode il y a 1 ans). Le bilan biologique thyroïdien est le suivant: TSH <0.01 mUI/l, FT4 3 ng/dl(0.9-1.7), FT3 0.39 ng/dl (0.23-0.42), Ac anti Rc de la TSH 30 UI/l (N<1.5)

Question 1: quelle(s) possibilité(s) thérapeutiques lui proposez vous?

Question 1: quelle(s) possibilité(s) thérapeutiques lui proposez vous? Traitement médical prolongé par antithyroidiens de synthèse Traitement radical après obtention de l’euthyroïdie

Question 2:elle vous demande si un projet de grossesse à court terme est envisageable ? Argumentez votre réponse.

Question 2:elle vous demande si un projet de grossesse à court terme est envisageable ? Argumentez votre réponse. De toutes façons, attendre l’obtention de l’euthyroidie Préférable d’attendre quelques mois (1 an) de traitement médical , en espérant diminution du taux d’Ac Eviter grossesse sous ATS (risque maternel, id en dehors de la grossesse + risque fœtal)

Question 3: quels sont les risques pour le fœtus ?

Bases physiologiques Mère Placenta Foetus T4 T3 TSH iode ATS Beta - Ac antiRc +++

Question 3: quels sont les risques pour le fœtus ? Risque d’hyperthyroidie fœtale (passage des anticorps) Risque d’hypothyroidie fœtale avec goitre (passage des ATS)