SEMINAIRE DCEM2 2011/2012 RISQUE PANDEMIQUE

DEFINITIONs Pandémie= épidémie à l’échelle mondiale, cas groupés, évolution limitée dans le temps. Ex grippe, et par le passé cholera, peste, variole Endémie: installation durable d’une infection transmissible, nouveaux cas en permanence. Ex VIH, paludisme, tuberculose

RISQUES AUJOURD’HUI? Agents infectieux connus mais changeants: grippe Extension géographique liée au réchauffement climatique: dengue Nouveaux agents: SRAS? A la limite du sujet: bioterrorisme

UN PEU D’HISTOIRE: les grandes pandemies Cholera Peste Variole grippe

CHOLERA La première description historique par un Européen est faite en 1503 par un officier de Vasco de Gama, qui décrit une épidémie de diarrhées cataclysmiques rapidement mortelles (en 8 heures) et provoquant 20 000 morts à Calicut (Inde). . Sept pandémies sont recensées : 1re pandémie (1817-1824) : partie de l'Asie elle touche l'Afrique orientale et à partir de 1823 l'Asie mineure et dans la foulée, la Russie, et l'Europe. 2e pandémie (1826-1841) : l'épidémie se propage à partir de la Mecque vers l'Égypte puis l'Europe. 3e pandémie (1846-1861) : l'épidémie partie de la Chine touche le Maghreb (en particulier l'Algérie) puis l'Europe. 4e pandémie (1863-1876) : elle touche l'Europe du Nord, la Belgique en 1866, puis la France, l'Afrique du Nord et l'Amérique du Sud.

CHOLERA 5e pandémie (1883-1896) : l'épidémie diffuse à partir de l'Inde vers l'est et l'ouest sur plusieurs continents. 6e pandémie (1899-1923) : à partir de l'Asie, l'épidémie se répand en Russie et de là en Europe centrale et occidentale. 7e pandémie (depuis 1961) : la 7e pandémie, partie de l'Indonésie en 1961, envahit l'Asie (1962), puis le Moyen-Orient et une partie de l'Europe (1965), et s'étend ensuite en 1970 au continent africain, et en 1991 à l'Amérique latine. C'est en Afrique, où le choléra sévit désormais de façon endémique, que la situation est la plus préoccupante aujourd'hui

cholera Dû à une bactérie, Vibrio cholerae , hydrique Contamination digestive Diarrhée majeure, hydrique, mortelle en 48h par déshydratation Pays à bas niveau d’hygiène HAITI novembre 2010: déjà plus de 6000 morts, plus de 500 000 cas

Lit de camp avec trou Seau en dessous pour recueillir les selles et quantifier

Principes de lutte Assurer approvisionnement en eau potable Assainissement Education à hygiène : lavages des mains avec savon avant de préparer repas, manger; après selles Rôle d’information des communautés et médias+++

TRAITEMENT Centres de traitement Réhydratation iv si cas grave (ringer lactates), sinon voie orale avec SRO de OMS AB (selon souche: sulfamides, cyclines, quinolones…) pour accélérer guérison Vaccin oral (deux doses, cher) secondaire dans la lutte d’une flambée épidémique, mais à discuter pour limiter extension

Peste (Yersinia pestis) Maladie Historique 20-30 millions de morts en Europe au 14ème siècle Maladie endémique Asie, Afrique, Amérique (y compris USA) 3 formes: bubonique, Septicémique, Pulmonaire Yersin découvre bactérie responsable à la fin 19°, et transmission par la puce du rat Epidémies possible en cas de catastrophe

PESTE

PESTE PULMONAIRE

BUBON PESTEUX

EXAMEN DIRECT DU SANG BACILLE DE LA PESTE

BUBON PESTEUX

Variole: Virus C'est un virus appartenant à la famille des Poxviridae et au genre Orthopoxvirus. C'est un gros virus (environ 200 sur 300 nm) à ADN bicaténaire, possédant une membrane externe recouverte d'un réseau de tubules, dont la capside possède une symétrie complexe. Il est très résistant et sa structure lui confère des propriétés hémagglutinantes.

Origine La variole, ou smallpox, était une maladie sévissant à l'état endémique en Afrique. Le réservoir de virus est strictement humain. La transmission s'effectue par voie aérienne et par contact avec les croûtes.

Histoire Au Moyen âge la variole atteint l’Europe Au XVIIème siècle la variole tue 10 % de la population Au XVIIème siècle commence la « Variolisation » des aristocrates français, russes et britanniques , entrainant 1 à 2 % de mortalité

La vaccination historique Le 14 Mai 1796 Jenner vaccine James Phipps (8 ans) avec le cowpox (de la vache blossom) et le 1er Juillet 1796 il lui inocule la variole

L’éradication de la variole par la vaccination 1955 : Dernier cas en France (Bretagne) 1967 : Intensification 1972 : Dernier cas en Europe 1975 : Dernier cas en Inde 1977 : Dernier cas en Somalie 1980 : Eradication et création de deux conservatoires à Atlanta et Moscou

Pourquoi l ’éradication a-t-elle été possible ? Il n’y a pas de réservoir animal Il n’y a pas d ’infection persistante La reconnaissance clinique est aisée Il existe un vaccin efficace contre toutes les souches; avec une bonne stabilité thermique, et un faible coût (0,3 Euros), qui s’administre facilement Il y a eu un programme OMS ambitieux et mené à bien

MODELE RECENT: GRIPPE 2009: pandémie due à un nouveau virus recombinant Alerte en avril, au Mexique et Californie Identification du virus recombinant Extension des cas Franchissement des stades 2, 3, 4, 5 OMS déclare pandémie, stade 6 Donc activation des plans

MODELE RECENT: GRIPPE Commande de vaccins avant d’avoir les données cliniques de hémisphère sud Mise en œuvre du plan dérivé de celui de la grippe H5N1 Grippe beaucoup moins grave que prévu Nombreux points négatifs: échec de la campagne de vaccination, forte réaction des MG au choix des centres de vaccinations…

La grippe : une maladie contagieuse Incubation : 2 j Réplication virale Portage viral : 1-2 j avant les symptômes 4-5 j après le début des symptômes Plus important chez l ’enfant Plus prolongé chez l ’immunodéprimé Voies aériennes supérieures ET Diapositive 12: Sites de réplication virale et complications de l’infection La réplication virale intervient au sein des voies respiratoires supérieures et inférieures ; de récentes études menés auprès de patients grippés ont mis en évidence la présence du virus dans le liquide contenu dans l’oreille moyenne. (Heikkinen T et coll., 1999) L’infection par le virus grippal comporte un risque de complications graves intéressant les voies respiratoires supérieures et inférieures, induites par la primo-infection et l’infection secondaire, à savoir : bronchite, sinusite, pneumopathie, otite moyenne et exacerbations de l’asthme. D’autres complications touchant les autres systèmes organiques peuvent également survenir. Il s’agit de myosites, myocardites et encéphalites. La complication de la grippe la plus fréquemment susceptible d’avoir une issue fatale est la pneumopathie qui, selon le type de virus grippal, entraîne une mortalité de l’ordre de 7 à 42 %. Voies respiratoires inférieures Contagiosité : période de portage

Pouvoir pathogène des virus grippaux Transmission du virus par aérosols, gouttelettes et contact (aviaire: déjection, plumes, viande crue, eau souillée, ...) Production dans les sécrétions respiratoires pendant 5-10 jours, occasionnellement jusqu’à 21 jours (enfants). La période de production virale est constamment plus étendue dans le cas des souches aviaires (enfants et adultes)

Les virus grippaux Type A: Réservoirs animaux : Réservoirs humains : Existent chez l’homme et chez l’animal Sous types généralement différents et distincts Réservoirs animaux : Oiseaux aquatiques, porcs Localisation dans le tractus digestif (transmission fécale) Présence de nombreux sous-types pour influenza A : 15 HA - 9 NA Réservoirs humains : Seulement 3 sous-types circulent H1N1, H2N2 et H3N2. H1 ayant une meilleure affinité pour le récepteur cellulaire que H3. Types B et C: presque exclusivement chez l’homme.

Multiplicité des virus grippaux : les types et les sous-types Type B Type C Type A H1N1 H2N2 H3N2 H5N1 H7N7 Grippe Espagnole 1918 Grippe Mexicaine 2009 Grippe Hong-Kong 1968 Grippe aviaire Hong Kong 1997 Asie 2004 - 08 Grippe Fujian Hiver 2008-2009 Hollande 2003

Mutations du virus grippal Glissement antigénique: mutations ponctuelles H (et/ou N) => Epidémie (H1N1, H3N2, B) L'immunité acquise dans la population humaine lors des précédentes épidémies va sélectionner le virus mutant. Ce dernier peut alors se multiplier et causer une épidémie. Le virus de la grippe B se modifie exclusivement par glissement antigénique. Cassures: recombinaison entre gènes H (et/ou N) de virus humains et animaux => Pandémie (H5N1 ou H1N1 recombiné) Nécessitent l'infection simultanée d'un même individu par 2 virus distincts Ne concerne que le type A

Pandémies grippales Slide 26 Les pandémies ont lieu tous les 10 à 40 ans Jusqu’à 50 % de la population mondiale peut être affectée Mortalité au cours des pandémies du 20e siècle1, 2 1918-19 1957-58 1968-69 « Grippe espagnole » A(H1N1) « Grippe asiatique » A(H2N2) « Grippe de Hong-Kong » A(H3N2) ≈ 30 millions de décès dans le monde 1 million de décès dans le monde 0,8 millions de décès dans le monde Lecture Notes Although outbreaks of influenza occur annually, pandemics arise approximately every 10 to 40 years as a consequence of an abrupt change in the structure of influenza A virus surface proteins (antigenic shift). This results in the emergence of a virus that is novel for the human population and to which there is therefore no natural immunity. Pandemics affect up to 50% of the population worldwide.31 During the 20th century, pandemics occurred in 1918, 1957, and 1968.28,32 Influenza experts think that another pandemic is inevitable and potentially could be just around the corner. Antigenic shifts occur often as the result of the replacement of an entire viral gene segment with one from an animal influenza virus. A reservoir of influenza A subtypes is known to exist in avian hosts. Avian viruses can mix with human virus to create virus particles that possess novel surface antigens with the potential to spread unimpeded in human populations. Both pandemic viruses of 1957 and 1968 had evidence of gene mixing with avian viruses.

Mortalité par maladies infectieuses aux Etats-Unis - 20ème siècle Armstrong, et al. JAMA 1999;281:61-66. Grippe A / CL-FB / 21.10.05

PANDEMIE : PREREQUIS Nouveau virus rencontrant une population naïve Virus capable de se répliquer et de causer la maladie Transmission inter-humaine efficace (pas le cas de la grippe aviaire) De toute façon le risque persiste…

sras

SRAS Fin 2002, 2003: départ en Chine, extension 8000 cas, 800 morts Cas en Europe et Canada suite à voyage de sujets contaminés. Epidémies nosocomiales Pneumopathie sévère Découverte du virus en 2003, suite à alerte OMS, collaboration internationale Elimination des civettes… Plans nationaux

chikungunya

Que s’est il passe?

MOYENS DE LUTTE CONTRE LES EPIDEMIES/ PANDEMIES

Grandes etapes Ere prépastorienne: grands fléaux, ignorance Fin 19° siècle: Pasteur: responsabilité des microbes dans les infections, Lister: antisepsie chirugicale au phenol Semmelweiss: lavage des mains en obstetrique 20°: chimiothérapie antiinfectieuse: antibiotiques, antiviraux Vaccins Progrès économique (inégalement réparti…) Progrès de l’épidémiologie, surveillance des maladies , collaboration internationale (OMS)

Cas cliniques: But: découvrir les moyens de prévention à partir de scenarios

Cas clinique n°1 15°s, arrive au port un bateau venant des Indes, avec signalement de cas de peste bubonique à bord Le responsable du port veut interdire le débarquement, et placer le bateau en « quarantaine » Qu’est ce que cela veut dire? Pourquoi? Un autre responsable demande à ce que les marins descendent du bateau et restent en quarantaine dans un hangar. Est-ce plus efficace?

Cas clinique n°2 Un village de RCA; épidémie de fièvre hémorragique (Ebola): virus présent dans le sang, entraine la mort par hémorragies diffuses. Pas de traitement. Quand un villageois meurt, il est lavé, on lui met des habits neufs pour l’enterrement selon la méthode traditionnelle. Tous les officiants meurent à leur tour. L’alerte est donnée, une équipe du CDC arrive, l’épidémie est enrayée en une semaine Quels moyens ont été utilisés?

Cas clinique n°3 2006: nouvelle flambée de choléra dans un pays d’Afrique centrale, débutant dans les bidonvilles de la périphérie de la capitale: pas d’égout, ni de fosses septiques, pas de réseau d’ eau Vous êtes volontaire d’une ONG sur place Quels moyens de lutte?

Cas clinique n°4 La variole a été éradiquée depuis 1979 Une menace de bioterrorisme utilisant la variole (aérosolisation) est prise au sérieux par les autorités sanitaires qui mettent au point un plan national de lutte Les soignants de plus de 40 ans des CHU sont sollicités pour prendre en charge les patients éventuels. Pourquoi?

Cas clinique n°5 Contexte de pandémie grippale Week end en famille: vos parents accueillent le frère ainé, la fille cadette, son copain et leur nourrisson de 4mois le vendredi soir; votre grand père est là, suivi pour BPCO. Le grand frère arrive, et déclare une grippe en fin de journée du samedi. quels sont les problèmes liés à la contagion dans la famille? Que faites vous lundi matin au moment d’aller en stage hospitalier?

Commentaires des cas cliniques 1 1: isoler les personnes suspectes d’être contagieuses pendant 40j= protéger les autres Maladie non maitrisée:Tous les marins vont mourir dans le 1° cas car les rats sont dans le bateau! Isoler en dehors du bateau plus efficace, si les rats restent dans le bateau! Faire la chasse aux rats du hangar Sacrifier la marchandise et brûler le bateau?

Cas clinique 1 Lutte efficace suppose la connaissance de l’épidémiologie: peste bubonique non contagieuse Peste pulmonaire contagieuse Vecteur =puce du rat

Commentaires des cas cliniques 2: contamination par contact avec le sang des patients : pour couper l’épidémie, utiliser des gants, protéger les vêtements des gens qui s’occupent des malades et des morts. 3: élimine tout contact entre les selles des malades et l’eau de boisson ou cuisson (lattrines à distance des points d’eau, décontaminer par du cresyl =cresol, huile lourde, savon); hygiène des mains pour la cuisine et le repas (citernes, savon) Possibilité de traiter les soignants par des cyclines en prophylaxie; vaccin classique peu efficace

Commentaires des cas cliniques 4: parce que vaccinés dans l’enfance! Revaccination moins à risque de complications (encéphalite) que la primovaccination Vaccination a éliminé la maladie, c’est la seule arme pour la prévention collective Prévention des soignants: air plus contact

Commentaires des cas cliniques Contamination possible dès le vendredi soir, avant les symptômes chez le frère Risque de grippe grave chez le nourrisson, les adultes jeunes (OAP lésionnel), et le sujet âgé à risque de surinfection grave. Isoler le frère dans sa chambre, et lui donner masque quand on est près de lui, lavage des mains

Commentaires des cas cliniques Prévention par un antiviral chez le nourrisson et le grand père Port du masque antiprojection pour vous demain en stage pour ne pas contaminer les patients et l’équipe pendant la phase d’incubation (5jours) Sauf si vous êtes vaccinés!!

Mots cles Repérage, surveillance, réseaux, alerte organisation Isolement Hygiène Prophylaxie Vaccination Se protéger soi puis protéger les autres