Thromboses veineuses Profondes: Physiopathologie, Facteurs de Risque,Diagnostic, Diagnostic Différentiel, Etiologie,Traitement. MA Sevestre

Introduction La MTEV désigne: les thromboses veineuses profondes, les embolies pulmonaires, les thromboses veineuses superficielles. Les complications tardives de ces formes sont la maladie post-thrombotique et l’hypertension artérielle pulmonaire. La MTEV : 1/1000h/an

Introduction 70% des EP compliquent une TVP Risque vital immédiat Pathologie ubiquitaire, 1ère cause de décès indu à l’hôpital. 5 à 10000 décès/an. Loi Santé publique 2004 Le diagnostic et le Traitement de la MTEV a beaucoup évolué du fait: des HBPM, de l’echo-Doppler et de l’angioscanner pulmonaire.

Physiopathologie Triade de Virchow (1821-1902) Altération pariétale Stase thrombus La triade de Virchow reste la base de la physiopathologie de la MTEV, chacune de ses composantes, associées ou non, est le point de départ de la formation du thrombus veineux. Coagulopathie Modification du sang circulant 6

Facteurs de risque Faible risque (Odd ratio <2) Risque modéré Risque élevé (Odd ratio >10) Alitement >3 jours Voyage prolongé Age Chirurgie coelioscopie Obésité Grossesse varices Arthroscopie genou Catheter veineux central Chimiotherapie I cardiaque I Respiratoire THS Contraception orale Cancer Hemiplégie Post partum Antecedent MTEVl thrombophilie Fracture hanche jambe Prothèse hanche genou Chirurgie genérale majeure Traumatisme grave Traumatisme medullaire Anderson Circulation 2003;107:I-9-I-16

FACTEURS DE RISQUE DE LA MTEV Traitements hormonaux,tamoxifène,thalidomide et anticancéreux, statines,antipsychotiques, TIH Ac antiphospholipides, lupiques,beta2 GPI,hyperhomocystéinémie, hyperlipémie,anémie de Biermer,lp(a), gpe A,,ATIII,Prot C,S,dysfibrinogénémie,facteurs VIII,XI,XIII,IX, VLeiden,MTHFR,II 20210A, ACE, IL8,groupe sanguin A, syndrome néphrotique Infections chroniques,entéropathies inflammatoires,Behcet, lupus ,Buerger,cancers,syndromes myéloprolifératifs,traumatismes,brûlures graves,voyages, immobilisation,plâtres, paralysie membre inférieur, insuffisance cardiaque, IVC,varices, Insuffisance respiratoire, bronchospasme chez BPCO,CPC, syndrome apnée sommeil, Infarctus, artérite décompensée, moignon d’amputation, cathéters, athérosclérose. Obstétrique, chirurgies, antécédent MTE, Age, obésité,saisons,compressions veineuses, malformations veineuses.

Facteurs de risque Ils sont transitoires ou modifiables : traitements, chirurgie, immobilisation. Permanents: thrombophilie, antécédent de MTEV, sexe. Modifiables par le temps: âge, cancer. Ils sont multiplicatifs entre eux et n’ont pas le même risque Ils sont à la base du raisonnement diagnostique.

Diagnostic clinique La clinique est peu fiable car les signes sont peu spécifiques, entraînant autant de diagnostics par excès que par défaut. La meilleure approche est celle du calcul de la probabilité clinique. Les signes peuvent être absents: TVP révélée à l’occasion d’une EP Ils sont plus évocateurs lorsqu’ils sont unilatéraux.

Clinique Œdème: BLANC, prenant peu le godet, prédominant à la cheville pour les TVP surales mais à la racine de la cuisse et à tout le membre pour les TVP ilio-fémorales. Il peut être discret ou absent. Mesurer l’œdème. Douleur: spontanée, souvent modérée,à la pression des masses musculaires ou à la mobilisation du membre, quelquefois absente. C’est l’association douleur et œdème qui est la plus pertinente.

Autres signes Dilatation veineuse superficielle: signe inconstant mais de bonne valeur. Rougeur: oriente plutôt vers une hypodermite, sauf en cas de rougeur localisée à un trajet variqueux qui oriente vers une thrombose veineuse superficielle Signe de Homans: pas spécifique

Score de Wells modifié 2003 (10 items) Terrain / FR (sur 4) - cancer évolutif +1 - paralysie, parésie , plâtre < 3 mois +1 - alitement > 3 jrs, chir majeure < 1 mois +1 - antecedent de TVP documentée +1 --------------------------------------------------------------------------- Signes locaux (sur 5) - douleur à la palpation des axes veineux +1 - oedème de tout MI +1 - augm circonf mollet > 3 cms / opposé +1 - oedème godet + +1 - collatéralité de suppléance veineuse +1 Autre diagnostic - autre diagnostic probable -2 probabilité clinique : . faible ≤ 1 . forte ≥ 2 WELLS PS NEJM 2003, 349: 1227-35

Clinique: formes particulières Phlébite bleue (phlegmatia caerulae) TVP mimant une ischémie par stimulation sympathique liée à l’occlusion brutale des troncs veineux proximaux. (pouls=0) Terrain particulier: thrombophilie, cancer, Evolution possible vers la gangrène veineuse: ulcération veineuse enn carte de géographie. Désobstruction en urgence

Clinique Cas particulier de la thrombose veineuse superficielle : survient dans un contexte d’insuffisance veineuse superficielle ( varices). Le tableau clinique associe : douleur et rougeur sur un trajet veineux avec induration. Le diagnostic echo-Doppler écarte plutôt la co-existence d’une TVP plutôt qu’il ne fait le diagnostic positif (clinique). (traitement fondaparinux 2.5 mg 6 semaines)

Formes cliniques (1) Forme typique Corde rouge, chaude, sensible à la palpation sur le trajet d’une veine superficielle (Kalodiki, Angiology 2002) Douleur, Erythème, Gonflement /œdème autour d’une veine superficielle devenue dure et perçue à la palpation comme une corde (Leon, Eur J Vasc Endovasc Surg 2005) Cordon inflammatoire douloureux sur un trajet veineux 18 18

Examens complémentaires en cas de suspicion de TVP Dosage des D-dimères: dosage des produits de dégradation de la fibrine. Bonne valeur prédictive NEGATIVE 95% Méthode ELISA: inf à 500ng/ml Inutile en cas de grossesse, infection aigue, âge sup à 80 ans, cancer, post-chirurgie. Ne pas faire le dosage en cas de probabilité forte. Ultile pour le diagnostic de récidive Meilleure valeur pour les TVP proximales

Echographie Doppler Incompressibilité de la veine par la sonde (signe cardinal) Visualisation du thrombus Parésie valvulaire Absence de flux au Doppler Augmentation de volume de la veine

Echographie de compresion: incompressibilité de la veine par la sonde Cronan Radiology 1993

Coupe du mollet (Schéma d’après M.Th. Barrellier)

Réalisation pratique de l’ED veineux Caillot flottant ? Préférer le terme de thrombus mobile: pôle supérieur non adhérent et cerclé par couleur. Mobilité mieux évaluée en coupe longitudinale Risque embolique mal connu. Baud J Clin Ultrasound 1998 Cliché JP Laroche

TVP Distale

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Autres Angioscanner: utile quelquefois en complément pour les thromboses pelviennes Phlebographie: plus en routine

Diagnostic Différentiel Hématome Contusion / Déchirure musculaire Rupture de Kyste poplité Lymphoedème ( signe de Stemmer) Oedèmes cause générale Diagnostic différentiel fait à l’échographie

Etiologie La démarche étiologique est une étape majeure compte tenu de la gravité potentielle de la MTEV. Il est important d’éviter les récidives. Lorsque des facteurs transitoires sont reconnus, la recherche étiologique est inutile. Lorsque la thrombose est idiopathique, le risque de récidive est plus important et l’association à un cancer occulte ou à une thrombophilie également. Dans ces circonstances, une recherche étiologique est souhaitable.

Démarche étiologique Thromboses survenues chez des patients jeunes ( moins de 40 ans), idiopathiques, de siège inhabituel, volontiers proximales ou bilatérale, avec antécédents familiaux au premier degré: recherche d’une thrombophilie. Thromboses survenues chez des patients plus âgés volontiers bilatérales et pauci-syptomatiques: recherche de cancer

Démarche étiologique La recherche d’une étiologie va aussi conditionner la durée du traitement. La recherche de cancer est basée sur un examen clinique, une recherche adaptée aux FdR du patient et éventuellement un scanner thoraco-abdomino-pelvien. La recherche d’une thrombophilie biologique est au mieux réalisée à distance de l’épisode thrombotique et comporte: dosage des inhibiteurs de la coagulation (AT III, Protéine C, Protéine S), recherche d’une dysimmunité, facteurs génétiques ( V Leiden, II 20210A) Cette recherche n’est pas systématique…

Traitement Mise en route du traitement avant confirmation diagnostique Traitement ambulatoire autant que possible Au mieux réalisé par HBPM avec relais AVK précoce avec délivrance d’un carnet de traitement anticoagulant et éducation du patient et compression élastique de classe III pendant 2 ans.

Traitement HBPM 70 à 100 U/Kg/12h selon le produit en sous cutané, injectable 1 à 2 fois par jour. Une surveillance de l’antiXa est souhaitable en cas d’insuffisance rénale modérée (entre 30 et 70 ml/Mn) de clairance de la créatinine. Une surveillance des plaquettes est necessaire pendant la durée du TTT pour dépister les TIH. Chez les patients âgés et en cas de poids extrèmes, cette surveillance de l’anti Xa est aussi nécessaire. En cas d’insuffisance rénale sévère, on utilise l’héparine non fractionnée. Lors de syndromes hémorragiques constitutionnels ou acquis, ou en cas de risque de saignement majeur,ce traitement est contre-indiqué et l’on discute un filtre cave.

Traitement Le fondaparinux (Arixtra) est un anticoagulant de synthèse antiX injectable. Il est utilisable dans cette indication à la dose de 7.5mg/J pour un poids compris entre 50 et 100kg Il est CI en cas d’ IR (CL inf à 50 ml/mn) Il ne necessite pas de surveillance plaquettaire.

Traitement HNF bolus IV de 100 UI/Kg suivi par 500 U/Kg/j à la seringue electrique, adaptée au TCA 2 à 4h après le début du traitement (1.5-2 fois le témoin) avec surveillance des plaquettes Utile quand geste envisagé mais traitement moins efficace que l’HBPM.

Traitement Compression elastique dès que le patient se mobilise par bandes ou bas jarret ou cuisse classe III pendant 2 ans. Contention portée quotidiennement, le jour. Mobilisation active précoce. Ces traitements évitent l’apparition du syndrôme post-thrombotique.

Traitement Relais par AVK précoce (J0 ou J1) avec mesure de l’INR qui doit être compris entre 2 et 3. Le dosage doit être dans la zone thérapeutique à 2 reprises à 48h d’intervalle avant d’arrêter l’anticoagulant injectable. La durée du traitement anticoagulant dépend du siège de la thrombose et du terrain du patient.

Traitement En cas de contre-indication au traitement anti-coagulant, ou en cas d’inefficacité de celui-ci, il faut discuter un filtre cave; temporaire ou définitif.

MTEV : affection récidivante La MTEV est une affection chronique 5% de récidive par an. Incidence cumulée Survie Récidive TVP EP 2 ans 17% 25% 80% 5 ans 24% 30% 74% 8 ans 69% 30% des patients qui développent une TVP présenteront à 8 ans une MVPT. Il est important de noter le caractère chronique de la MTEV avec un taux moyen de récidive de 5% par an. Prandoni P et al. Haematologica 1997 Jul-Aug ; 82(4) : 423-8. The clinical course of deep-vein thrombosis. Prospective long-term follow-up of 528 symptomatic patients. 39

TVP: les facteurs de récidive Adaptation du Traitement , cas par cas ACCP 2008 Il n’existe aucune recommandation MAIS les facteurs qui peuvent être pris en compte sont : - Caractère idiopathique (RR= 2) - Proximal / Distal (RR=0,5) - 1 ou plusieurs atcds de MTEV (RR=1,5) - D Dimères plasmatiques +, 1 mois après l’arrêt des AVK (RR= 0,4) - APL (RR= 2) - Thrombophilies constitutionnelles (RR= 1,5) - Hommes / Femmes (RR= 1,6) - Ethnie asiatique (RR= 0,8) - Thrombus résiduel (RR= 1,5) Adaptation du Traitement , cas par cas 40

Recommendations AFFSSAPS 2009

Traitement initial des TVP proximales Récidive thrombo-embolique HNF, HBPM, fondaparinux grade A HNF sc ou iv, adapté au poids et TCA ou antiXa grade A dose fixe 333 U/kg puis 250 U/kg/12h grade B recommandée si IR sévère (<30ml/mn) ou instabilité AP HBPM et fondaparinux préférés à HNF grade A thrombolytiques non en 1ère intention grade B compression élastique 30-40 mm Hg * pour 2 ans grade A alitement non recommandé, au contraire … classe 3 françaises 20 à 36 mmHg et classe 4 > 36 mmHg, attention niveau de preuve avec 30 à 40 mmHg Auteurs HBPM versus HNF Récidive thrombo-embolique Hémorragie majeure Mortalité Méta-analyse Dolovich, 2000 [112] HBPM versus HNF adaptée au TCA N = 4 447 RR = 0.85 [0.65;1.12] P = 0.20 RR = 0.63 [0.37;1.05] P = 0.08 RR = 0.76 [0.59;0.98] RRR = 24% P = 0.03

Relais du traitement initial des TVP proximales et EP hors cancérologie relais AVK recommandé dès 1er jour grade B grade B arrêt ttt parentéral après 5 j si 2 INR consécutifs > 2 grade B pas de dose de charge grade B INR cible = 2.5 (2 à 3) grade B si INR instable ou non faisable ou si résistance  HBPM 3 à 6 mois éducation du patient et carnet de suivi AP

Traitement de la MTEV en présence d’un cancer relais du traitement initial par HBPM pdt 3 à 6 mois grade A Daltéparine 200 UI/kg x 1/j pdt 1 mois puis 150 UI/kg x 1/j Enoxaparine 150 UI/kg x 1/j Tinzaparine 175 UI/kg x 1/j si Plaquettes Sanguines < 50 giga/l  arrêt AP au delà de 3 à 6 mois : poursuite HBPM si tolérée et cancer toujours traité AP relais AVK si intolérance ou si cancer n’est plus traité AP éducation du patient et carnet de suivi AP

Interruption partielle de la veine cave inférieure Filtre cave systématique non recommandé grade B si contre-indication aux anticoagulants ou si récidive sous traitement bien conduit AP Si embolectomie pour EP grave AP

TTT initial ambulatoire des TVP proximales - EP Hospitalisation si : AP ClCr < 30 ml/mn pathologie à risque hémorragique sd obstructif sévère ou TVP ilio-cave EP hémodynamiquement instable environnement psy., géo., méd non optimal Sinon, ttt ambulatoire : Si ambulatoire HBPM et TVP proximale HBPM et EP stable grade A grade C idem pour fondaparinux grade B diagnostic de certitude éducation et organisation surveillance

Traitement des TVP distales TTT anticagulant suggéré grade C HBPM, fondaparinux > HNF AP relais AVK précoce grade C si facteur déclenchant sans FDR persistant : 6 semaines grade C si idiopathique ou FDR persistant ou récidive ou Kc : 3 mois AP durée de traitement : compression élastique 30-40 mm Hg * pour 2 ans AP pas d’alitement systématique et TTT ambulatoire possible AP classe 3 françaises 20 à 36 mmHg et classe 4 > 36 mmHg, attention niveau de preuve avec 30 à 40 mmHg

Durée optimale du TTT des TVP proximales et EP durée minimum = 3 mois grade A au-delà, 1 élément déterminant = circonstance de survenue :

Durée optimale du TTT des TVP proximales et EP Facteurs de modulation : augmentation de la durée thrombophilie majeure (AT, V ou II homozygote, multiple) grade C récidive HTAP filtre cave grade C Sd obstructif post-thrombotique sévère AP Ep avec choc AP préférence du patient  F déclenchant majeur transitoire 6 mois AP  1er ETE idiopathique 1 - 2 ans  récidive idiopathique long cours B

Durée optimale du TTT des TVP proximales et EP Facteurs de modulation :  réduction de la durée / risque hémorragique âge > 65 ans atcd Hgie digestive, éthylisme chronique, diabète, antiplaquettaires instabilité INR, mauvaise observance  F déclenchant majeur transitoire 3 mois max AP  1er ETE idiopathique 6 voire 3 mois  récidive idiopathique 6 voire 3 mois …

Durée optimale du TTT des TVP proximales et EP Facteurs ne modifiant pas la durée thrombophilie mineure grade A mesure des D-Dimères en fin de tttt grade B mesure EDC du sd obstructif residuel en fin de ttt grade B Intensité du traitement INR 2 à 3 si longue durée INR 1.5 à 2 après 3 mois si risque hémorragique grade A grade C

Surveillance des traitements : hémostase et rein AVK : INR grade A 3 à 4 sem entre 2 mesures grade B HNF : anti Xa ou TCA grade A  0.3 – 0.7 U/ml grade B  entre 2 sc ou 6 h après début perf puis 4 à 6 h / changement grade B pas de surveillance sous HBPM grade B pas de surveillance sous fondaparinux AP créatininémie avant ttt ou le plus tôt possible  si risque, 3 ou 4 h après sc / anti Xa observée en moyenne

Surveillance plaquettaire remise en cause de rentabilité et non pas gravité des TIH car risque faible / durée traitement courte et milieu médical NFP initiale car diagnostic / variation NFP grade A  traitement par HBPM (risque faible) pas de surveillance NFP systématique si : AP  traitement par fondaparinux (risque rare) grade B  éducation indispensable du patient 53

Surveillance plaquettaire surveillance NFP systématique si :  traitement par HNF iv ou sc (2 / sem 21 jours) grade A  HBPM si ttt HNF antérieur ou si MTEV post-op (1 mois) grade B  si récidive artérielle ou veineuse grade A  si lésion cutanée douloureuse au site d’injection grade A  si réaction anaphylactoïde / HNF iv si ttt < 3 à 6 mois grade A si surveillance NFP préconisée et ttt > 1 mois : arrêt suivi AP

Conclusion Maladie fréquente, de gravité potentielle Facteurs de risque +++ Cas particulier TVS Prévention Traitement en évolution avec nouveaux anti-thrombotiques