Examen clinique au premier trimestre de la grossesse Jean Gondry Cours DCEM1 Séméiologie 2010

Situation en France > 1 million/an 800 000 naissances 23 000 en Picardie 7 000 dans la Somme Déclaration obligatoire Durée : 41 SA soit 9 mois 1er trimestre avant 15 SA

Grossesse : le diagnostic est clinique ! Période d’activité génitale Aménorrhée Signes sympathiques de grossesse Modifications physiques Éventuellement aide par la para clinique - HCG - échographie

Période d ’activité génitale Entre la puberté et la ménopause (12-50) Fertilité maximum : 18-35… Age moyen en France 1ère grossesse - 29 ans - en recul régulier

Durée 9 mois 41 SA (DDR) 3 trimestres - < 15 SA - > 15 SA et < 28 SA - > 28 SA et < 41 SA 2 périodes - < 22 SA (abortum) - > 22 SA ( accouchement prématuré)

Calcul du terme Exprimé en semaines aménorrhée Facile si début de grossesse connu - rapport fécondant - surveillance de l’ovulation - cycles réguliers de 28 jours sans contraception depuis plus de 3 mois Référence DDR DG = DDR+14 jours Accouchement = DG+9mois 1 trimestre = 3 mois ou <15 SA

AMENORRHEE # GROSSESSE Si = femme jeune - bien réglée = franche Mais = pseudo R métrorragies dans menace de FCS, môle, GEU Donc préciser caractère des dernières règles date exacte pour évaluation de l’âge de la G

Décret 143 du 14-02-92 : 7 examens obligatoires remboursés à 100%, donnant droit à prestation: -1er : avant 14 semaines : déclaration -2ème :4ème mois -3ème :5ème mois -4ème :6ème mois -5ème :7ème mois -6ème :8ème mois -7ème :9ème mois Prise en charge à 100% -si actes correspondant aux examens pré et post natals -si examen facultatifs du père -si 4 derniers mois même si examens non obligatoires

Les signes fonctionnels Nausées, vomissements, sialorrhée Modification de l’appétit Tension mammaire Ballonnement abdominal Asthénie (augmentation du travail cardiaque)

Adaptation cardiovasculaire Installation précoce d’une vasodilatation artérielle - augmentation volume sanguin de 40% plasmatique 50 % (œstrogène, HCG) globulaire 30% -augmentation du débit utéroplacentaire (= ¼ du débit cardiaque près du terme)

Adaptation cardiovasculaire La pression artérielle (dépend du volume d’éjection et des résistances périphériques) -baisse en début de grossesse puis redevient identique en fin de grossesse -régulation : sensibilité des baroréflexes accrues pendant la grossesse -décubitus dorsal-baisse retour veineux-baisse TA

Examen clinique Poids, taille TA, Pouls Examen général Interrogatoire+++ -recherche facteurs de risque -organiser le suivi de la grossesse

Examen gynécologique Modification du col de l’utérus Modification du corps utérin

MODIFICATIONS DU COL DE L ’UTERUS Consistance du col modification (nez bouche) Spéculum glaire coloration

Frottis si de plus de 2 ans : proposition obligatoire de réaliser ce FCV (loi mars 2010)

Palper abdominal : perception du l’utérus à partir de 3 mois (fonction morphologie)

MODIFICATIONS DE L ’UTERUS Modification de la position Modification du volume (signe de Noble) Modification de la consistance (signe de Hegar)

Modification de position

Modification de volume

Signe de Noble signe Signe de Noble

1 mois mandarine

2 mois orange

3 mois pamplemousse

Modifications de consistance Consistance : de ferme à ramolli Utérus basculé en avant les mains se rapprochent : signe de Hégar

Modification de taille

Bruits du cœur perçus (doptone) dès 12 SA

La biologie et l’échographie HCG : embryon visible à partir de 1000 UI/L

remarques Le diagnostic de grossesse est clinique La place de l’HCG -la suspicion de GEU -l’incertitude d’évolution de grossesse avant 6 SA L’échographie est l’examen de référence en cas de métrorragies

CONDUITE A TENIR (1) S ’assurer de la concordance âge volume  car trop gros erreur môle jumeaux fibrome  car trop petit grossesse arrêtée GEU erreur de terme

CONDUITE A TENIR (2) S ’assurer de l ’absence d ’anomalies avec métro môle menace GEU sans métro KO Examen général

CONDUITE A TENIR (3) Gestes obligatoires : * Poids - TA - Albuminurie - Glycosurie * BW – * Groupe Rh (phénotype Rh et Kell) * RAI * Toxoplasmose, rubéole,  VIH * Proposer dépistage de la trisomie 21

CONDUITE A TENIR (4) Déclaration Conseils hygiéno-diététiques  traitement Proposition de l’entretien du 4ème mois

1er examen : déclaration Effectué par un médecin ou sage femme Examen clinique : -interro : atcd personnels et familiaux atcd gynéco-obstétricaux -examen somatique complet Dépister les grossesses à risque (HTA, diabète, néphropathie, atcd maladie génétique …) Poids TA Recherche des signes sympathiques de grossesse

1er examen : déclaration Examen gynécologique -spéculum : frottis si < 3 ans -TV : utérus gravide, col fermé -BdC au doptone à partir de 12 SA Préciser la date du début de grossesse -DDR+14 jours (si cycle de 28 jours) -Si courbe de t° : DG = 1er jour de décalage thermique -notion d’un rapport fécondant

Conclusion Temps important de la surveillance de la grossesse Reconnaître les facteurs de risque et organiser la surveillance Déclaration à faire avant fin de T1 Proposer entretien 4ème mois