L’Allergie Place des outils biologiques dans son diagnostic 1

Les maladies allergiques Sont fréquentes : Elles ont doublé en 15 ans (3 à 7% prévalence) Elles touchent 20% / 25% de la population générale, soit environ 15 millions d’individus en France, 30% des enfants (< 15 ans). Allergies respiratoires = 1er rang des maladies chroniques de l'enfant Sont graves : Réactions sévères, voire décès (asthme, par choc anaphylactique) Retentissement scolaire et économique important ….Et pourtant elles sont encore sous-diagnostiquées (actes de biologie de l’allergie : 0,3% de tous les actes de biologie). maladies allergiques de plus en plus fréquentes et graves, (2ème cause d’absentéisme au travail) maladies allergiques sous-diagnostiquées. ( actes de biologie de l’allergie : 0,3% de tous les actes de biologie). Biologie de l’allergie = meilleure prise en charge du patient 2

Comment devient-on allergique ? Prédisposition individuelle ou familiale à fabriquer certains anticorps = Immunoglobulines E ou IgE Risque % Pas d'allergie familiale 5-15 % 1 membre de la famille est allergique 25-35 % 1 parent 20-40 % Les 2 parents ont les mêmes symptômes 50-70% Les 2 parents sont allergiques 40-60 % Risque pour un nouveau-né de développer une allergie, tenant compte de l'anamnèse familiale Allergie et hérédité Influence de l’environnement Exposition, Alimentation Co-facteurs aggravants (pollution, tabagisme 3

Histoire naturelle des maladies allergiques 0 1 2 3 5 10 15 Incidence Age L’allergie = processus qui évolue dans le temps (symptômes et allergènes) De nombreux travaux ont permis de reconstituer le développement de l’allergie au cours du temps. Ils sont à l’origine du concept de Carrière Allergique, Allergy March en anglais, qui illustre l’enchaînement des manifestations symptomatiques et conduit à proposer d’ identifier l’allergie le plus tôt possible pour pouvoir influencer cette évolution naturelle. C’est à dire éviter le développement de nouvelles allergies et/ou surveiller leur apparition. (faire apparaître progressivement les courbes) En effet on constate qu’à l’échelle des populations on va voir se succéder tout d’abord des symptômes cutanés digestifs, suivis de l’apparition d’asthme puis de rhinite. Les allergènes responsables de ces différentes manifestations cliniques varient également en fonction de l’âge : l’allergie alimentaire est prédominante chez les jeunes enfants, l’allergie aux aéro-allergènes apparaissant plus tard et prenant le relais chez les plus grands. Ainsi, parmi les jeunes enfants souffrant d’allergie alimentaire, nombre d’entre- eux développeront un asthme. D’où l’intérêt de diagnostique au plus tôt pour prévenir, surveiller et contrôler l’éventuelle survenue d’un asthme. La « carrière allergique » 4

IgE et allergie Pénétration de l’allergène (pollen, aliment, médicament…) dans l’organisme par voie cutanée, respiratoire, digestive Synthèse d’IgE spécifiques de l’allergène Réaction IgE – allergène Libération de médiateurs (ex histamine) qui induisent en quelques minutes les symptômes : Sphère ORL : rhinite, conjonctivite Poumon : sifflements, asthme Peau : eczéma, urticaire Système digestif : diarrhée, vomissements Oedème de Quincke, choc anaphylactique 5

Différents allergènes Aeroallergènes Trophallergènes Médicaments venins

La codification des allergènes 1 code pour chaque allergène = Lettre spécifique de la catégorie (précédée de R si allergène rare) + 1 chiffre c pour médicaments, ex c1 pénicilline d pour acariens, ex d1 dermatophagoides pteronyssinus e pour animaux, ex e1 chat f pour aliments, ex f13 arachide g pour graminées, ex g3 dactyle h pour poussière de maison, ex h1 i pour insectes, ex i1 abeille k pour professionnels, ex k82 latex m pour moisissures, ex m3 aspergillus o pour divers, ex o1 coton p pour parasites, ex p1 ascaris t pour arbres, ex t3 bouleau w pour herbacées, ex w1 ambroisie 7

Les pneumallergènes ou aéroallergènes Allergènes inhalés Acariens Pollens Moisissures Animaux Responsables de ¾ des allergies, fréquence de plus en plus importante avec l’âge 8

 Les aéroallergènes saisonniers Les pollens : Pollens anémophiles, transportés par le vent Graminées +++ Spécificités régionales pour arbres et herbacées Trois grandes saisons polliniques : Fin hiver Printemps Eté Début automne Graminées les importantes, prioritaires et toutes régions Arbres les plus importants : bouleau dans le nord surtout, cyprès dans le sud herbacées les plus importantes :plantain dans le nord (mais faible fréquence), et surtout pariétaire dans le sud et ambroisie couloir Rhodanien Se référer au calendrier pollinique fournit dans la pochette Arbres t3 Bouleau t23 Cyprès (SE) … Graminées g3 Dactyle g6 Phéole Herbacées w9 Plantain w21 Pariétaire (SE) w1 Ambroisie (RA) … 9

 Les Aéroallergènes perannuels Les acariens de la poussière de maison Se nourrissent de squames humaines, aiment la chaleur et l’humidité (literie) Les animaux domestiques Allergènes contenus dans les squames, la peau, la salive, le sérum Allergies aux plumes rares Les moisissures : Allergènes = spores présentes toutes l’année mais il existe des pics en été Les blattes : En milieu urbain principalement Prévalence en augmentation Les allergènes professionnels d1 Dermatophagoides Pteronyssinus e1 Chat m6 Alternaria i6 Blatte germanique k82 Latex Les allergènes à retenir pour chaque catégorie 10

 Les trophallergènes Allergènes ingérés, aliments Différents d’un pays à l’autre en fonction des habitudes alimentaires Suivent l’évolution de ces habitudes alimentaires Aliments en cause dépendent de l’âge Aliments d’origine animale plus souvent en cause chez l’enfant Aliments d’origine végétale plus souvent en cause chez l’adulte Touchent principalement les enfants Sont variés et variables Sont plus fréquents chez les enfants mais il ne faut pas les négliger chez l’adulte 11

Principaux aliments en cause Chez l’enfant : 3 aliments prédominent chez le nourrisson : Blanc d’œuf Arachide Lait de vache Les aliments en cause sont de plus en plus variés au fur et à mesure que l’enfant grandit : Poisson Noisette Soja Moutarde Crevette Chez l’adulte : très grande variété des allergènes en cause : Fruits / pomme Légumes /céleri Fruits à coque /noisette Légumineuses / arachide Céréales / blé Avocat Banane, châtaigne Œuf Sésame Crustacés (crevette) …. Chez l’enfant, trois allergènes prédominent, mais attention variété augmente au fur et à mesure qu’il grandit et diversifie son alimentation Chez l’adulte, variété +++, allergènes d’origine végétale ++, souvent consécutivement à une allergie aux pollens 12

Démarche diagnostique Examen clinique interrogatoire Tests cutanés, TPO Dépistage (qualitatif) Unitaires (quantitatif) La démarche se déroule en trois temps, mais avec des différences selon la formation des médecins : 1 - L’examen clinique est le même chez tous les médecins, il est axé sur le symptôme ayant motivé la visite et les signes associés. 2 - L’interrogatoire sera plus ou moins approfondi en fonction de l’orientation du médecin. Chez un allergologue, celui-ci est qualifié de “policier” car il vise à appréhender tout les éléments familiaux, individuels, environnementaux, pouvant faire suspecter une allergie. 3 - Les examens complémentaires peuvent être très différents, selon les praticiens et la recherche effectuée. Chez les allergologues, la pratique des tests cutanés est un élément d’orientation très important qui va conditionner leur demande en biologie. 13

Quels outils biologiques dans le bilan allergologique ? Symptômes récidivants, persistants (Cutanés, digestifs, respiratoires…) Est-ce une allergie ? Tests sanguins de dépistage IgE spécifiques de mélanges d’allergènes A quoi le patient est-il allergique ? Tests biologiques d’identification* IgE spécifiques d’allergènes unitaires * A interpréter en complément des autres éléments du bilan (histoire clinique, tests cutanés, tests de provocation…) 14

1) dépistage 2) identifications ImmunoCAP® Phadiatop « Dépistage » d’une allergie aux aéro-allergènes courants 1 test, 1 recherche d’IgE spécifiques d’un mélange d’aéro-allergènes : Acariens Pollens Moisissures Animaux = 1 résultat positif ou négatif Autres libellés : (Immuno)CAP Phadiatop Recherche d’une allergie aux pneumallergènes IgE spécifiques des pneumallergènes RAST aux pneumallergènes Pharmacia a créé un test de dépistage : permet une recherche d’allergie de première intention fiable à 92% (contre 60% pour les IgE totales). Phadiatop : multi-test de recherche des IgE spécifiques aux aéro-allergènes, pas influencé par des facteurs non spécifiques (tabagisme, age, etc). Attention : Phadiatop, que aéroallergènes courants, pas : - allergies alimentaires - aéro-allergènes professionnels 15

ImmunoCAP® Trophatop Enfant ImmunoCAP® Trophatop Adulte 1) dépistage 2) identifications « Dépistage » d’une allergie alimentaire 3 tests, recherche d’IgE spécifiques de 3 mélanges d’aliments = 3 résultats positifs et/ou négatifs Autres libellés : (Immuno)CAP Trophatop Recherche d’une allergie alimentaire IgE spécifiques des trophallergènes RAST aux trophallergènes Chez l’adulte : fx5 : blanc d’œuf, lait de vache, arachide, poisson, soja, blé fx24 : noisette, crevette, kiwi, banane fx25 : ail, levure de bière, sésame, céleri chez l’enfant < 15 ans : fx26 : blanc d’œuf, lait de vache, arachide, moutarde fx27 : poisson, soja, noisette, blé fx28 : crevette, bœuf, kiwi, sésame Pharmacia : développer des tests de dépistage des allergies alimentaires les plus courantes sous forme de 3 mélanges. Un test unique pas possible car : Réactions croisées moins nombreuses entre les aliments, Aliments les + fréquemment en cause différents entre l’enfant et l’adulte. Trophatops : contiennent les aliments les plus fréquemment en cause selon les études publiées et selon les pays concernés (habitudes alimentaires différentes). Trophatop Enfant : composition modifiée il y a un an : prend en compte la modification des aliments en cause chez l’enfant au cours des dernières années. Base : l’étude du CICBAA (Centre I C B A A ) de 200?. Exemple : Moutarde 4ème aliment en cause en terme de fréquence (présent dans les petits pots bébé). Il est maintenant composé des mélanges fx26, fx27 et fx28 et la dénomination Trophatop 1, 2, 3 a été remplacée par Trophatop Enfant. Toute prescription de Trophatop 1, 2, 3 doit être réalisée avec les nouveaux mélanges fx26, 27 et 28 16

Conseils de prescription en fonction de l ’âge : 1) dépistage 2) identifications Conseils de prescription en fonction de l ’âge : Chez l’adulte allergènes respiratoires prédominants, allergènes alimentaires très variés De 0 à 15 ans allergènes respiratoires de plus en plus fréquentes, diversification des allergènes alimentaires Message à faire passer : La nature des allergènes responsables de manifestations allergiques varie en fonction de l ’âge. Les allergènes alimentaires occupent une place prépondérante chez le nourrisson, relayés progressivement par les allergènes respiratoires ou par des allergènes plus spécifiques d ’une alimentation d ’adulte. Par conséquent il convient de prescrire les tests adaptés à chaque âge, aux informations recueillies au cours de l ’interrogatoire: Trophatop Enfant Trophatop Enfant + Phadiatop Phadiatop + Trophatop Enfant Phadiatop + Trophatop Adulte Chez l’enfant jusqu’à 15 ans, la prescription simultanée de Trophatop et Phadiatop est justifiée tant qu’aucun élément n’est en faveur d’une allergie alimentaire ou aux aéro-allergènes isolée. En effet les symptômes sont souvent peu spécifiques des allergènes en particulier chez le plus jeune. Toutefois l’interrogatoire peut amener à prescrire l’un ou l’autre: saisonnalité des symptômes survenue de ces derniers lors de la prise de certains aliments survenue de ces derniers dans certains environnements… Phadiatop + Trophatop Enfant Phadiatop + Trophatop Adulte Fx 26/27/28 Fx 5/24/25 17

1) dépistage 2) identifications IgE spécifiques Identification du ou des l’allergène(s) en cause / élément du bilan allergologique Suivi des patients allergiques 1 test, recherche d’IgE spécifiques d’un allergène défini Plus de 500 allergènes disponibles Exemple : IgE spécifiques e1 chat Autres libellés : RAST chat (Immuno)CAP RAST chat (Immuno)CAP RAST e1 18

L’Allergologie moléculaire L’allergie comme vous ne l’avez jamais vue

Vous savez qu’il s’agit d’une allergie, mais … Savez-vous quel est son degré de sévérité ? Connaissez-vous la vraie cause de sensibilisation ? La prise en charge de votre patient est-elle optimisée ?

Les réponses sont fournies par les composants allergéniques en cause

Une source allergénique… …contient des centaines de molécules… …seules certaines d’entre elles sont allergéniques Molécule allergénique = composant

De la source allergénique aux composants

Les composants sont des protéines Spécifiques d’espèces Marqueurs de réactivité croisée De stabilité variable Familles de protéines basées sur l’homologie

1) Composants spécifiques - Indiquent une vraie sensibilisation Arachide Ara h 2 Phléole Phl p 1 Abeille Api m 1 Oeuf Gal d 1 Bouleau Bet v 1 Gal d 1 = Gallus domesticus, allergène n° 1

2) Protéines similaires - croisants Des composants similaires peuvent aussi être présents dans des espèces éloignées

Composants marqueurs de réactivité croisée Cross-reactivity Cross-reactivity can be exemplified by birch-pollen related food allergy, a syndrome affecting many birch pollen allergic patients. The underlying molecular reason for this cross-reactivity, is that most genuine birch allergic patients have IgE antibodies to Bet v 1, (which is a PR-10 family protein). Bet v 1 has structural similarities to related proteins in for instance soy and peanut. Thus the patient’s IgE antibodies to the birch Bet v 1 cross-react with these soy or peanut proteins. (60-80% of birch pollen allergic patients have associated plant food allergies, such as to apple, hazelnut, peanut or soy).  Le soja, le bouleau et l’arachide contiennent des composants de grande similarité

Principales allergies croisées Pneumallergène Aliments Acariens Crevette, crabe, homard, langouste Escargot Bouleau Abricot, cerise, pêche, poire, pomme, fraise, framboise, coing Kiwi Noisette Tomate, pomme de terre, céleri, carotte, fenouil Armoise Céleri, carotte, persil, moutarde, coriandre, fenouil, poivre, anis, cumin, curry, piment, graine de tournesol Ambroise Melon, pastèque, concombre, banane Pariétaire Pistache Pin Pignon de pin Graminées Tomate, cacahuète Phanère de chat Porc Plumes d'oiseaux oeuf Latex Kiwi, banane, avocat, châtaigne, fruit de la passion, sarrasin Ficus Ficus benjamina Figue

Principales allergies croisées Aliment    Aliments Oeuf Volaille Lait de vache Viande de boeuf, lait de chèvre Arachide Soja, pois, lentilles, lupin, autres fruits à coques. Sésame, moutarde Noisette, kiwi, autres graines Poisson Autres poissons Soja Noix Autres fruit à coques

Conséquences Cliniques Une sensibilisation à des composants spécifiques : Oriente les recommandations d’éviction Indique une immunothérapie spécifique Une sensibilisation à des composants croisants seulement : Suggère de poursuivre les investigations pour identifier le sensibilisant primaire

3) Stabilité de la protéine Stable Labile Labile Stable Labile

Familles protéiques : PR-10 : Betv 1 like : thermolabile, syndrome oral, exple du syndrôme pomme/bouleau : symptôme du à Betv1. Profiline : Panallergènes, large réactivité croisée, rarement associés à des signes cliniques même si peut donner réactions sévères chez une minorité de patients. (Cor a 2, Mal d4…). LTP : stable à la chaleur et digestion (réaction aux aliments cuits), réactions systémiques sévères en + du syndrome oral. Protéine de stockage : albumine 2S, viciline…, stable à la chaleur, dans graine, fruits à coque, marqueur de risque ++++ de réactions sévères.

Evaluation du risque Protéine labile réaction locale Protéine stable réaction systémique

Quatre caractéristiques importantes des composants : Spécifiques d’espèces Croisants Stabilité variable Quantité variable

L’allergologie moléculaire vous aide à Evaluer le risque clinique d’une réaction Expliquer des symptômes dus à une réactivité croisée Identifier les bons patients pour une Immunothérapie Spécifique .

Nomenclature

Nomenclature, définitions Catégories des tests : Tests de dépistage de l’allergie alimentaire et/ou respiratoire : recherche d’IgE spécifiques pour un mélange de pneumallergènes et/ou de trophallergènes Code 1201, pneumallergènes : Phadiatop Code 1202, trophallergènes : Trophatop IgE spécifiques, identification non quantitative : recherche d’IgE spécifiques pour plusieurs allergènes individuels simultanément Code 1203 : CLA IgE spécifiques, identification quantitative : recherche d’IgE spécifiques pour des allergènes individuels nommément prescrits Code 1204, pneumallergènes : IgE spécifiques chat, pollen, Bet v 1,… Code 1205, trophallergènes : IgE spécifiques lait, arachide, Ara h 8… Code 0966, latex : IgE spécifiques latex Code 0967, venins d’hyménoptères : IgE spécifiques abeille, guêpe… Code 0968, médicaments : IgE spécifiques pénicilline, , amoxicilline… 37

Qu’autorise la nomenclature ? Etape de dépistage : 1 mélange de pneumallergènes + 3 mélanges d’aliments Etape d’identification : 1 mélange d’allergènes simultanés ou 5 aéro-allergènes + 5 aliments + 5 venins + 5 médicaments + 1 latex Exemples Phadiatop / Phadiatop Nourrisson Trophatop Enfant ou adulte CLA (DHS CLA, MAST CLA) IgE spécifiques unitaires (chat, arachide, rBet v 1…) 38

Cas particulier des IgE totales Ne sont pas autorisées en dépistage Uniquement en confirmation de diagnostic et suivi de certaines indications Ne peuvent être simultanément prescrites avec aucun autre test d’allergie (même ordonnance) sauf venins, médicaments, latex. 39

Régles de non cumul Tests de dépistage avec IgE spécifiques unitaires pneumallergènes et trophallergènes Ex Phadiatop + IgE spécifiques poil de chat IgE totales avec tous les autres tests sauf venins, médicaments, latex Test multi-allergénique CLA avec tous les autres tests sauf venins, médicaments, latex 40