Dysphonies 2 Mars 2010

Dysphonie enrouement: toute alt é ration du son laryng é portant sur une ou plusieurs des caract é ristiques physiques de celui-ci Intensit é, timbre,hauteur À titre intermittent ou permanent

L ’é mission vocale est conditionn é e par Facteurs locaux ⃗ Aspect des cordes vocales r é guli è res, lisses, blanches, souples, de bonne mobilit é, s ’ affrontant parfaitement et r é guli è rement lors de la phonation

L ’é mission vocale est conditionn é e par Facteurs g é n é raux Soufflerie pulmonaire: coordination pneumophonique Mode respiratoire Tonus g é n é ral: hyper ou hypokin é tique Âge, sexe, impr é gnation hormonale(sexuelles ou thyroidiennes)

Moyens d ’ investigation Outil clinique de base= oreille de l ’ examinateur Clart é, fondamental, é tendue et la prosodie

Anamn è se Ambiance et condition de travail: fum é e, poussi è res, polluants, n é cessit é vocale, air sec Tabac Mode d ’ apparition, anciennet é, fluctuations du trouble de la voix et relation avec le rythme de travail Traitements subis

Examen clinique ORL Examen +++ Laryng é : Miroir, Nasofibroscopie Contrôle de la fili è re nasopharyng é e: perm é abilit é, absence de foyer infectieux V é rification de l ’ audition

Laryngoscopie directe / Endoscopie sous AG Microscope op é ratoire Biopsies à la pince Ex é r è se de petites tumeurs

Stroboscopie Amplitude, sym é trie, r é gularit é des mouvements des cordes et de l ’ ondulation de la muqueuse

Diagnostic é tiologique 1/Troubles de l ’ innervation motrice des cordes vocales = Paralysies laryng é es Trouble moteur de l ’é tage glottique du larynx Innervation motrice des cordes vocales exclusivement assur é e par les nerfs laryng é s inf é rieurs ou r é currents branches du X Cons é quences fonctionnelles et indications th é rapeutiques diff é rents si atteinte uni ou bilat é rale

Paralysie r é currentielle unilat é rale Dysphonie= unique symptôme D ’ installation brutale ou progressive peut être plus ou moins latente D ’ importance variable,de voix voil é e à l ’ aphonie Voix bitonale r é duite à une diminution de la qualit é du timbre avec fatigabilit é et manque de puissance Discr è te et s ’ accentue à la fatigue fr é quentes reprises respiratoires lors de la phonation et voix bitonale

Corde immobile position param é diane ou en abduction franche, atrophie variable, selon s é v é rit é et anciennet é Corde paralys é e d é tendue dans un plan inf é rieure à celui de la corde saine, vibre passivement et dans un plan vertical Compensation par la corde saine variable

Diagnostic facile: laryngoscopie indirecte ou nasofibroscopie Position de la corde vocale variable,le plus souvent en position interm é diaire Modifications anatomiques du larynx: bascule ant é rieure de l ’ aryt é noide du cot é paralys é, Atrophie et abaissement de la corde atteinte

Ph é nom è nes de compensation: En phonation : Corde saine tend à d é passer la ligne m é diane pour tenter de s ’ affronter à ma corde paralys é e en position param é diane Importance de la dysphonie li é e à l ’ importance de la fuite glottique en phonation donc à la position de la corde vocale paralys é e et aux possibilit é s de compensation par la corde saine

Diagnostic é tiologique PR isol é e ou dans un tableau neurologique complexe PR isol é e Traumatique blessure du nerf lors d ’ une chirurgie cervicale (thyro ï de) ou m é diastin (chgie broncho-pulmonaire ou aorte), ou laryng é Tumorales par compression, thyro ï de, poumon anevrysme aorte, oesophage N é vritiques, zona, grippe, n é vrites toxiques(plomb, arsenic) Idiopathiques

Traitement G é n é ralement r é gressive R é cup é ration de la paralysie ou compensation par la corde saine favoris é e par la r éé ducation orthophonique Injection endoscopique de silicone ou acide hyaluronique

Diagnostic diff é rentiel Cancer du vestibule laryng é Endoscopie Ankylose crico-aryt é noidienne Absence de bascule aryt é noidienne Pas d ’ atrophie laryng é e Existence toujours de contexte traumatique(intubation prolong é e, traumatisme externe du larynx) Electromyographie laryng é e

PR associ é e avec atteinte d ’ autres nerfs crâniens X, IX, XII, sympathique cervical Traitement de la cause est rarement possible ou efficace

Paralysies laryng é es bilat é rales 1/ Dipl é gie globale S ’ installe souvent en 2 temps Sur les mouvements d ’ adduction et abduction Troubles respiratoires associ é es 2/ Dipl é gie dissoci é e : Abduction touch é e Paralysie des dilatateurs de la glotte= syndrome de Gehrhardt Souvent, d é but progressif, avec dyspn é e laryng é e d ’ effort lentement croissante Immobilisation cordale en position param é diane, s ’ affrontant en phonation,mais ne s ’é cartant pas en inspiration ( dyspn é e à voix claire) Diagnostic diff é rentiel: ankylose aryt é noidienne bilat é rale ou myasth é nie

Causes p é riph é riques: traumatismes chirurgicaux, envahissement tumoral (ADP, thyro ï de, œ sophage cervical, trach é e) Causes centrales Atteintes d ’ autres paires crâniennes Mode aigu: poliomyelite, encephalites, accidents bulbaires anoxiques ou toxiques Mode progressif: atteintes d é g é n é ratives( Charcot, syringobulbie)malformations de la fosse post é rieure, syphilis

Traitement palliatif chirurgical Trach é otomie pour dyspn é e grave Cordectomie au laser Fixation d ’ une corde vocale en abduction par voie extralaryng é e ou translaryng é e

2/Alt é rations de la muqueuse laryng é e Polype Nodule cordal, souvent bilat é ral (Kissing nodule) Ulc è re de contact malmenage

Polype Souvent unique, oed é mateux, sessile ou p é dicul é Jonction 1/3 ant- moyen ou au niveau de la commissure ant é rieure Surmenage de voix Voix chevrotante à d é bit parfois explosif expuls é lors de la phonation Traitement chirurgical

Nodule Simple é paississement de la muqueuse du bord libre de la corde Jonction 1/3 moyen- 1/3 ant é rieur Souvent bilat é ral(kissing nodules) Chanteurs, jeune enseignant avec for ç age vocal Voix rauque et rocailleuse R é versible Du ressort de la r éé ducation orthophonique

Ulc è re de contact Li é au surmenage vocal Martelage d ’ un aryt é noide par son antagoniste Voix à la fois forc é e, voil é e et d é timbr é e Traitement essentiellement orthophonique

Alt é ration muqueuses non suspectes « Laryngites chroniques » Nombreuses formes: catarrhales, oed è mateuses, hypertrophiques, atrophiques Cadre nosographique pr é cis = la laryngite pseudomyxomateuse Terrain de surcharge pond é rale et m é tabolique Dysphonie fluctuante, quasi aphonie avec dyspn é e au r é veil Bilat é raux et sym é triques Pr é cision chirurgicale sous peine de graves alt é rations vocales durables

3/Formations tumorales b é nignes Rares, dysphonie constante Angiomes, tumeurs nerveuses, tumeurs d é riv é es des é l é ments glandulaires Papillomatose laryng é e de l ’ enfant Granulome post-intubation

Papillomatose laryng é e de l ’ enfant Affection b é nigne, pluri focale Dyspn é e inspiratoire parfois associ é e Touffes sur les cordes vocales, plusieurs endroits avec extension trach é ale voire trach é o-bronchique Pronostic s é v è re Nature probablement virale É volution r é cidivante Gu é rison spontan é e vers la pubert é Traitement: laser mais attention syn é chies

Etats pr é n é oplasiques Leucoplasies et dysplasies laryng é es Effets conjugu é s du malmenage vocal et du tabac Modifications sur certaines zones de la muqueuse laryng é e, consid é r é es comme des é tapes vers la n é oplasie: etats pr é -canc é reux Zones: face laryng é e de l ’é piglotte, bandes ventriculaires et cordes vocales surtout Dysphonie chronique, ancienne, fluctuante et n é glig é e Diffus, en î lots Blanches ou rouges

Papillome corn é isol é : leucok é ratose ou hyperplasie M é fiance d é s apparition de dysplasie ou anomales cellulaires Carcinome in situ: Foyer de dysplasie avec respect de la membrane basale Souvent plurifocal, parfois sur la frange d ’ un carcinome invasif

Cancers laryng é s Dysphonie asp é cifique (type ou intensit é ) Seul l ’ examen et les biopsies permettent une d é couverte pr é coce des Kc laryng é s

Composante psychosomatique Aphonie brutale et totale Pas d ’ explication par l ’ examen laryng é Parfois blocage total de la fonction phonatoire Aphonie pithiatique par conversion hyst é rique Orthophonie et psychologie

Laryngopathies fonctionnelles D é faut d ’ affrontement des cordes Pas de paralysies