MS1.5 : Hématologie Dr Nicolas GUILLAUME (MCU-PH) Laboratoire d’hématologie Mail : Dr Jean-François CLAISSE (PH) Laboratoire d’hématologie Mail : Dr Corinne LORRIAUX (PH) Laboratoire d’hématologie Mail :

Organisation COURS Hématologie cellulaire (anémie, leucémies…) Hémostase (maladies hémorragiques, thrombose) Hémovigilance (règles transfusionnelles) EXAMEN 1 à 2 cas cliniques QROC

LES FACTEURS DE L’ERYTHROPOIESE Fer vitamine B12, folates érythropoïétine

1/120ème de la population érythrocytaire disparaît chaque jour. L’érythropoièse doit assurer la production d’environ 200 milliards de cellules par jour, assurant la synthèse quotidienne de 6 à 8 g d’hémoglobine. Elle est sous la dépendance: - des besoins tissulaires en oxygène (hypoxie, stimulus physiologique) - de facteurs intrinsèques : érythropoiétine extrinsèques : fer, folates, vitamine B12

La formation des érythroblastes est caractérisée par : - La synthèse de l’ADN nucléaire (jusqu’au stade acidophile qui ne peut plus se diviser) - La synthèse d’hémoglobine (du proérythroblaste jusqu’aux réticulocytes) Phénomènes synchrones : à un stade d’évolution nucléaire correspond morphologiquement un stade de maturation cytoplasmique.

L’ERYTHROPOIETINE (Epo) Biochimie Glycoprotéine Synthétisée dans le rein par les cellules endothéliales péritubulaires (anémie des insuffisants rénaux). Synthèse régulée par l’hypoxie. Mode d’action Action sur CFU-E en les transformant en proérythroblastes Contrôle de la synthèse de l’hémoglobine dans les érythroblastes Libération prématurée des réticulocytes à partir du pool de réticulocytes en maturation.

L’ERYTHROPOIETINE (Epo) Variations pathologiques Insuffisance rénale  Diminution de la synthèse d’Epo  Anémie Tumeurs rénales  augmentation de la synthèse d’Epo  Polyglobulie Polyglobulie primitive ou Maladie de Vaquez  Epo normale ou abaissée. Utilisation de l’Epo en clinique EPREX° : Epo recombinante Utilisée par exemple dans les anémies des insuffisants rénaux, dans certains syndromes myélodysplasiques

LE FER Indispensable à la formation de l’hémoglobine Répartition du fer dans l’organisme Quantité totale dans l’organisme : 3 à 5 g (homme de 60 kg) Fer héminique - Hémoglobine : 2 à 2.5 g - Myoglobine, enzymes héminiques. Fer non héminique - Transferine : 3 à 4 mg - Réserves (ferritine, hémosidérine)

Les apports Apports alimentaires : 10 à 15 mg/j dont 10 à 15% seront absorbés Surtout présent dans viande rouge, lentilles, épinards, chocolats, fruits secs, alcool et vin rouge. L’absorption Dans le duodénum et la partie haute de l’iléon. Les sels ferreux sont les mieux absorbés L’acidité gastrique favorise le passage du fer vers une forme bivalente plus absorbable. La pepsine et la vitamine C favorise l’absorption du fer. Régulation en fonction des besoins (carence  taux élevé d’absorption).

Les besoins 1 à 2 mg/j chez l’homme 2 à 4 mg/j chez la femme Augmentation physiologique des besoins pendant la grossesse (augmentation du nb de GR et réserves hépatiques fœtales), pendant la croissance, pendant l’adolescence (règles). Le transport Lié à la transferrine. Chez le sujet normal, transferrine saturée au 1/3 de sa capacité. Quantité de fer transferrinique est faible : 4 à 5 mg La transferrine fournit le fer aux érythroblastes La transferrine récupère le fer fixé après l’hémolyse dans le système réticulaire : recyclage du fer.

Les réserves 2 protéines : - Ferritine (fer sous forme ferrique) - Hémosidérine (dans les macrophages et cellules hépatiques, fer sous forme ferrique, forme de stockage à libération lente). 1/3 hépatique, 1/3 médullaire et splénique, 1/3 musculaire. Echange permanent entre le fer plasmatique et les réserves. Les pertes Elles sont très faibles. Pertes basales : urinaire, digestive, cutanée soit environ 1mg/j. Les règles entrainent une perte d’environ 15 à 40 mg par mois. Les règles abondantes sont une cause de carence martiale.

Cycle du fer

Explorations du métabolisme du fer  Dosage du fer sérique : Valeurs usuelles :  mol/l Hyposidérémie H < 13  mol/l F < 10  mol/l Hyposidérémie : carences, pertes excessives et inflammation Hypersidérémie : hémolyse, alcoolisme et hémochromatose  Dosage de la ferritine sérique N : 15 à 200  g/l Son taux varie en fonction des réserves. Meilleur indicateur de la carence martiale Diminution : carence en fer Augmentation : surcharge en fer, état inflammatoire

 Dosage de la transferrine : - Capacité totale de fixation de la transferrine (CTF) N : 45 à 70  mol/l Marqueur plus précoce de la carence martiale que l’hyposidérémie. Augmentation : carences, hémorragies Diminution : états inflammatoires - Coefficient de saturation de la transferrine (CS) De 20 à 40 % Son augmentation est un marqueur précoce de la surcharge en fer (hémochromatose…)

Diagnostic biologique d’une anémie par carence en fer (cf cours sémiologie d’une anémie)  NFS : Anémie hypochrome microcytaire +/- thrombocytose  Réticulocytes : arégénérative  Bilan ferrique : 1°) Diminution de la ferritine 2°) Diminution du fer sérique 3°) Augmentation de la CTF / Diminution du CS  Pas de myélogramme Diagnostic étiologique  Hémorragies digestives, utérines  troubles de l’absorption, insuffisance d’apport

Diagnostic différentiel d’une anémie par carence en fer (cf cours sémiologie d’une anémie) Anémie ferriprive Syndrome inflammatoire Fer CTF CS Ferritine

VITAMINE B12 ET FOLATES Assurent, comme co-enzymes, des fonctions métaboliques importantes dans la synthèse des bases puriques et pyrimidiques (ADN et ARN). Appelés encore facteurs anti-pernicieux. Carence  anémie avec hématopoièse de type mégaloblastique (ralentissement des divisions nucléaires et donc augmentation du volume cellulaire).

Methyl THF THF Déoxyuridine monophosphate Méthylène THFDHF Thymidine monophosphate ADN Vitamine B12 Homocystéine Méthionine Mécanisme d’action commun vitamine B12 et folates (THF et DHF)

La Vitamine B12  Apport alimentaire : viande, foie, poisson.  Besoins quotidiens : 2 à 5  g  Réserves tissulaires : 3 à 5 mg (surtout le foie), une carence s’installe en 3 à 4 ans.  Absorption : Vit B12 libérée des protéines alimentaires par l’acidité gastrique :  se fixe au Facteur Intrinsèque dans le suc gastrique  absorbée au niveau de l’iléon.  Transport plasmatique par fixation aux transcobalamines  libération dans les tissus et aux érythroblastes.

La Vitamine B12  Elimination : Pertes urinaires et biliaires sont minimes.  Mécanisme d ‘action: Action sur la synthèse de la méthionine.  Variations pathologiques Carences : Anomalie de sécrétion FI, gastrectomie (malabsorption gastrique) ; malabsorption intestinale. Rarement due à un déficit d’apport alimentaire Augmentation : syndromes myéloprolifératifs.

Les folates  Acide folique et ses dérivés (acide dihydrofolique ou tétrahydrofolique)  Présents surtout dans les légumes verts.  Besoins quotidiens sont de 50 à 100  g.  Absorption dans la partie haute du jéjunum.  Les réserves : faibles de 10 à 15 mg, surtout hépatique Carence d’apport (malnutrition, éthylisme, malabsorption). Carence induite par médicaments antifoliques (MTX). Une carence peut s’installer en 3 à 4 mois.

Diagnostic biologique d’une anémie par carence en Vit B12 et folates (cf cours sémiologie d’une anémie)  NFS + réticulocytes : Anémie normochrome macrocytaire arégénérative +/- neutropénie +/- thrombopénie.  Myélogramme : dysérythropoièse avec mégaloblastose, métamyélocytes géants et polynucléaires hypersegmentés. Diagnostic étiologique  Dosage des folates sériques et érythrocytaires  Maladie de Biermer Dosage vitamine B12 (immunoenzymologie) Recherche d’anticorps anti-FI, Bilan d’auto-immunité Test de Schilling