Neutropénie & Agranulocytose

Introduction Polynucléaires Neutrophiles : Taux de PN : 1 800 à 7 000 par mm3 1,8 à 7 G (109) par l Si > 7 000 : Hyperleucocytose à polynu- cléaires neutrophiles ou Polynucléose (neutrophile) Si < 1 800 : Neutropénie

Neutropénie (1) P Neutro = phagocytose des microbes par les enzymes lysosomiaux (lysozyme, lactoferrine, cathepsines…) Risque infectieux // taux de PN : Neutropénie mineure : 1 500 à 1 800 par mm3 modérée : 1 000 à 1 500 majeure : < 1 000 agranulocytose : 0 à 500 par mm3

Diagnostic et Traitement d’une Agranulocytose

Clinique (1) Terrain : tous les âges… mais ↑↑↑ avec l’âge (50 % > 60 ans) et svt une femme (70 %) Début svt brutal… horaire : Température à 39–40 ° avec frissons Angine « brutale » douloureuse et svt ulcéro-nécrotique Sinon cellulite de la face ou du périnée (cf. PN et pyogènes) ou pneumopathie

HOSPITALISATION en Urgence Clinique (2) Un tel Tableau HOSPITALISATION en Urgence

Hémogramme GB : N ou légère leucopénie (3 à 4 G) PN : < 500 par mm3 Pas de myélémie et pas de blastes Hb : N ou à peine  (110 à 130 g) Plaquettes : N ou un peu  (80 à 120 G) soit « participation » au mécanisme soit par infection soit par mini-CIVD  TP et Fibrinogène ?

Myélogramme « précoce » Dureté de l’os : N Richesse de la moelle : N ou peu  Lignée granuleuse : absente ou quelques blastes « physiologiques » +++ Lignée rouge et plaquette : N en nombre et en morphologie …sauf svt plasmocytose réactionnelle Pas de cellule anormale

DIAGNOSTIC D’UNE AGRANULOCYTOSE AIGUE Neutropénie extrême, d'apparition brutale après absorption de certains médicaments; la destruction des éléments de la lignée granuleuse est due à une cause immunoallergique; il n'existe pas de test in vitro permettant de confirmer le diagnostic.

CAT PN < 500 et moelle sans Granuleux = Agranulocytose Médicamenteuse « immuno-allergique » 1 ) Enquête Médicamenteuse 2 ) Traitement en milieu adapté

Enquête Médicamenteuse Tous les médicaments peuvent être en cause ! Délai de prise ne compte pas… mais svt dans les 3 premiers mois de la prise. 2 cas de figure : Pt ayant pris un médicament « connu » : noramidopyrine, … Pt ayant de nombreux médicaments : arrêt des médicaments « inutiles » et « récents » Vérifier les ordonnances et les tiroirs !!! Si doute : arrêter tout +++

Traitement Symptomatique Chambre seule propre… Prélèvements bactériologiques : gorge, selles, urines et 3 hémoc. rapides ATB « empirique » à large spectre par voie IV : aminosides + C3 (ou quinolones + C3)… puis antifongique Soins de bouche, nursing… Discussion du G-CSF

Evolution « favorable » (1) 8 à 10 jours d’Agranulocytose +++ Patient se sent mieux et la Température  NFS : apparition d’une monocytose NFS + 1 j : réapparition des PN NFS + 2 à 3 j : PN sont normaux Eventuellement : Polynucléose 2ndaire

Evolution « favorable » (2) Voir si foyer (poumon, peau, périnée) : Oui : continuer les ATB et éventuel geste Non : arrêt des ATB et sortie Donner un carton au patient à mettre dans son portefeuille, liste des méd CI et pas d’automédication + éduquer les proches si pt âgé +++ Déclaration en Pharmacovigilance +++

Evolution « défavorable » (1) Choc septique  Réa Pneumopathie grave  Réa pour ventilation non invasive si possible DC : 15 à 20 %... surtout sujet âgé ! G-CSF : permet de gagner 24 ou 48 h pas plus… or 5 000 à 6 000 €uros  intérêt « potentiel » chez sujet âgé.

Diagnostic d’une Neutropénie

Introduction Urgence devant une neutropénie : Si moins de 500 PN… même sans fièvre ! Si neutropénie + Fièvre ! En théorie : < 1 800 PN… en fait si < 1 500 Neutropénie « ethnique » Afrique hors Maghreb parfois jusqu’à 800 – 1 000 PN !

Diagnostic des Neutropénies Neutropénies « mineures »  4 causes Neutropénie avec cytopénie ± S Tumoral Neutropénies « sévères »  6 + 1 cadres

Neutropénies « mineures » (1) 1 ) Margination « excessive » : Svt femme d’âge intermédiaire ± anxieuse « n » hémogrammes PAS de Pb infectieux sérieux Test thérapeutique : Soit NFS avant et après effort (cf. adrénaline) Soit après un peu de corticoïdes 2 ) Hypersplénisme 3 ) Neutropénie post-virales

Neutropénies « mineures » (2) 2 ) Hypersplénisme Pas de corrélation avec la taille de la rate +++ GB limites avec PN autour de 1 200 à 1 700 par mm3 sans infection Hb N ou limite avec VGM à 100-105 fl Thrombopénie modérée (> 80 G) TT : aucun… mais sevrage alcool +++

Neutropénies « mineures » (3) 3 ) Neutropénie post-virale : Evident si notion clinique ou si quelques Lymphocytes hyperbasophiles (cf. Syndromes Mononucléosiques) 4 ) Fièvre « au long cours » avec leuco-neutropénie modérée :

Neutropénie avec autre Cytopénie ± Syndrome Tumoral LA débutante  MO Hypoplasie médullaire débutante  MO/BM Myélodysplasie primitive ou 2ndaire Carence en B12 LMNH avec atteinte médullaire… etc.