Prise en charge du polytraumatisé au cours des 24 premières heures

Définition Polytraumatisé : Traumatisé grave : Un patient présentant deux lésions ou plus dont une au moins menace le pronostic vital. Traumatisé grave : Une lésion menace le pronostic vital Le mécanisme ou la violence du traumatisme laissent penser que de telles lésions existent. Exemple du patient victime d’un AVP à très haute cinétique qui ne présente apparemment qu’une fracture de membre isolée.

Epidémiologie Mortalité : 350 décès par million d’habitant en France en 2002 3ème cause de mortalité 1ère cause chez les hommes jeunes (65-80 %) 1ère cause d’« années de vie perdues » Décès 50 % dans la 1ère heure 30 % dans les 23 heures suivantes 20 % au-delà de 24 heures Devenir: Reprise du travail : 57 à 75 %

Étiologies Causes : AVP Accident du travail Défenestration Rarement : traumatisme pénétrant

Évaluation de la gravité Score de gravité A visée d’études épidémiologiques Peu utilisées en pratique quotidienne Exemples TRISS : Trauma Injury Severity Score RTS : Revised Trauma Score ISS : Injury Severity Score Ils permettent de calculer une mortalité prédite TRISS : Etude 200 000 Patients US RTS : Glasgow, PAS, FR ISS : description de 2 000 lésions

Evaluation de la gravité Approche européenne : basée sur l’expérience du médecin prenant en charge le polytraumatisé. Approche nord américaine est basée sur un algorithme décisionnel. Critères de Vittel permettent de caractériser les critères de gravité.

Importance des lésions neurologiques

ACSOS Etiologies Hypoxémie Hypotension - Traumatismes thoraciques - Inhalation Hypotension - Hypovolémie - Anémie insuffisance cardiaque - Atteinte médullaire Anémie - Hémorragie (traumatismes associées, épistaxis, plaies du scalp etc …) Hypertension - Douleur - Trouble neurovégétatif -Insuffisance d’analgésie ou de sédation Hypercapnie - Hypoventilation Hypocapnie - Hyperventilation, spontanée ou induite Hyperthermie - Hypermétabolisme - Réponse au stress - Infections Hyperglycémie - Perfusion de soluté glucosé Hypoglycémie - Nutrition inadéquate Hyponatrémie -Remplissage avec des solutés hypotoniques - Pertes en sodium excessive

Importance de l’hémorragie

Action! Vous êtes témoin d’un accident grave : il faut appliquer les premières règles de secours : Protéger Alerter Secourir

Rapid’ bilan Evaluation des trois grandes fonctions vitales : Circulatoire : PANI, FC, Pouls Respiratoire : Coloration, FR, Ampliation thoracique, SpO2 Neurologique : Glasgow, Motricité, Sensibilité

Hémodynamique Toujours penser à rechercher des signes de choc chez les patients polytraumatisés. Première cause de détresse hémodynamique est le choc hémorragique (toujours se méfier de la phase de compensation initiale par mécanisme sympathique) Quantification de la spoliation sanguine. Majoration des troubles de la coagulation par l’hypothermie.

Respiratoire Une détresse respiratoire peut avoir plusieurs étiologies possibles : Obstruction des voies aériennes supérieures Inhalation → Pneumopathie Traumatisme thoracique avec lésions variables et multiples Lésion médullaire Traumatisme crânien

Neurologique Un Glasgow inférieur à 8 impose une ventilation invasive. Bonne oxygénation. Limiter les risques liés à une hypercapnie  etCo2 Examen neurologique si possible avant induction (motricité, sensibilité, pupilles +++) Collier cervical pour tout traumatisé crânien

Glasgow M Y V Ouverture des Yeux Score Spontanée 4 Au bruit 3 A la douleur 2 Jamais 1 Réponse Verbale Score Orientée 5 Confuse 4 Inappropriée 3 Incompréhensible 2 Rien 1 Réponse Motrice Score Obéit 6 Orientée 5 Evitement 4 Flexion stéréotypée 3 Extension stéréotypée 2 Rien 1 Le score de Glasgow est un score établi pour la traumatologie et permet d’évaluer le niveau de conscience après les premières manœuvres de réanimation. Il est compris entre 3 et 15.

Liège Réflexes du tronc cérébral Score Fronto-orbiculaire 5 Oculo-céphalique vertical 4 Photomoteur 3 Oculo-céphalique horizontal 2 Oculo-cardiaque 1 Rien

Conduite A Tenir Deux attitudes s’opposent Scoop And Run Stay And Play

Impératifs Stabiliser, au mieux, le patient. Transmettre le bilan à la régulation pour une orientation adéquate du patient. Savoir ne pas perdre du temps sur place. Lutter contre l’hypothermie.

Stabiliser Respect de l’axe tête-cou-tronc. Rétablir l’hémodynamique. Corriger une hypoxémie. Protéger les voies aériennes supérieures en cas de coma. Lutter contre la douleur.

Transmettre Orientation des blessés graves est un enjeu vital. Centre spécialisé en traumatologie « Trauma Center » Selon le bilan initial : Neurochirurgie Chirurgie thoracique Chirurgie cardiaque

Lutter contre l’hypothermie

Au Service d’Accueil des Urgences Nombreux patients de gravité variable. Manque chronique d’effectif. Problème de continuité des soins. Obligation d’une salle d’accueil des urgences vitales (SAUV). Importance d’une équipe dédiée, spécialisée, multidisciplinaire. On ne fait bien que ce que l’on fait souvent Définition du trauma leader

Au Service d’Accueil des Urgences Golden Hour Transmissions orales et écrites; aspect médico-légal (Identité) Transfert : axe rachis+++ (7 personnes minimum) Monitorage (FC, PANI, EtCO2, Sp02, Pléthysmographie, dPP) Bilan biologique (NFS, TP, TCA, Fibrinogène, PDF, Complexes Solubles, Bilan hépatique, ionogramme , Groupe Rh et RAI) Accès veineux central et Pression artérielle invasive  voie fémorale (rapidité – risque) Vérification IOT; SNG; Sonde thermique Sonde vésicale CI en première intention en cas de fracture du bassin.

Au Service d’Accueil des Urgences Répétition bilan vital initial rapide Hémodynamique Respiratoire Neurologique Remplissage + Amines + Intubation si nécéssaire Hémorragie : Hémocue* +++ ou micro-hématocrite Sédation - analgésie

TRANSFUSION SANGUINE But : Choix des concentrés globulaires. Augmenter le transport en O2 DO2 = Qc X CaO2 CaO2 = [SaO2 X Hb X 1.34] + [0.003 X PaO2] DO2 = Qc X [[SaO2 X Hb X 1.34] + [0.003 X PaO2]] Choix des concentrés globulaires. Selon l’urgence de la situation.

Niveau d’urgence

TRANSFUSION SANGUINE Complications de la transfusion massive : Troubles de l’hémostase Coagulopathies de dilution : CUP et PFC CIVD ou fibrinolyse Hypocalcémie (calcium ionisé +++) Transfusion de dérivés sanguins non érythrocytaires (PFC, CUP, Fg) Objectifs d’hémostase biologique : TP > 60 % et Fibrinogène > 1 g.L-1 Plaquettes > 50 G.l-1 (100 G.L-1 en cas de traumatisme crânien)

BILAN LESIONNEL Clinique : déshabiller totalement le patient. Rapide mais systématique de la tête aux pieds. Neurologique, respiratoire,circulatoire. Pouls distaux ± doppler. Examen osseux (thorax, rachis, bassin et membres) Cutané : recherche de plaie ou d’hématome(cuir chevelu) Examens d’imagerie pour déterminer si des geste urgents sont nécessaires. Radiographie pulmonaire de face Echographie Radiographie du bassin

Association gagnante Association de ces examens est pertinente++ Peytel E, Menegaux F, Cluzel P, Langeron O, Coriat P, Riou B. Initial imaging assessment of severe blunt trauma. Intensive Care Med 2001;27:1756–1761 (n=400)

Radiographie du thorax

Il fallait . . . Mettre un drain thoracique et aller au bloc opératoire en urgence!

Radiographie thoracique

Echographie Morrison

Echographie Ne précise pas l’origine dans 50% des cas FAST echography : 3 fenêtres acoustiques Mise en évidence d’hémopéritoine (Se 97% chez le patient instable) Apprentissage ++ Association Doppler Trans Crânien (DTC) et Echographie Trans Thoracique (ETT).

Radiographie du bassin Quels sont les risques? . . . Sondage urinaire autorisé chez l’homme seulement avec un cliché normal

Tomodensitométrie initiale? Divergence selon les auteurs : en cas hémodynamique stable  body-scan Si instable : Radiographie thorax, bassin et échographie abdominale

Traumatisme crânien Hématome extra ou sous dural? Hématome extra

Hernie diaphragmatique

Reconstruction 3D

Lésion splénique

Lésion hépatique

Lésion rénale

Place de la chirurgie Fréquente ++ (orthopédique surtout) Choix stratégique : « Damage control » Intervention d’hémostase. Report de la chirurgie quand association de certaines pathologie : Contusion pulmonaire sévère et rachis. Isthme de l’aorte et lésion neurologique. Alternatives : Procédure endovasculaire. Immobilisation externe. Chirurgie fonctionnelle si patient stable.

Principes du « DAMAGE CONTROL » Hémostase interventionnelle rapide Réanimation intensive Limitation de la chirurgie (laparotomie écourtée, packing) Radiologie interventionnelle Pas d’intervention chez un patient « instable » en dehors de la chirurgie d’hémostase

BILAN TERTIAIRE Lésions passées inaperçues (non évidente, fatigue, …) Réexamen le lendemain matin ou lors de l’admission en réanimation Clinique Relire tous les examens d’imagerie +/- radiologue Contact famille : information, antécédents, traitement, mode de vie Psychiatre si tentative d’autolyse

CONCLUSION Protéger – Alerter – Secourir (et ne pas nuire). Faire une bonne évaluation de la gravité initiale : Hémodynamique. Circulatoire. Respiratoire. Lutter contre l’hypothermie. Tout traumatisé crânien est un traumatisé du rachis jusqu’à preuve du contraire. Prévenir les ACSOS pour les traumatisés crâniens.

CONCLUSION Au SAU, refaire le bilan clinique. Traiter rapidement les détresses vitales. Réaliser un bilan biologique complet L’imagerie standard est à réaliser au SAU. Triade gagnante (Radiographie du thorax, Echographie, Radiographie du bassin) Savoir résister à la tentation du Body-scan. Rôle du chef d’orchestre

Bibliographie Le polytraumatisé, Jean Marty, Masson. Stratégie de prise en charge extrahospitalière d’un polytraumatisé, Ch. Ammirati, Conférence d’actualisation SFAR 2000. Stratégie des examens du polytraumatisé Conférences d'actualisation SFAR 1998 Transfusion des produits sanguins labiles RPC 1997. Prise en charge du traumatisé crânien grave à la phase précoce RPC 1998. Prise en charge du polytraumatisé au cours des vingt-quatre premières heures. B. Vivien, O. Langeron, B. Riou EMC Anesthésie-Réanimation (2004).

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