Cas clinique Prise en charge en Gériatrie d’une patiente ayant une iatrogénie avérée associée à une démence. Par : Stéphanie Balon Patiente ayant un fort risque iatrogénique associée à une démence

Sommaire Présentation de la patiente Présentation générale Le 2 novembre à 12h30 aux urgences Prise en charge immédiate L’Evaluation Gérontologique Standardisée Score de Charlson CAM et mini-GDS MMSE Les 5 mots de Dubois et le test de l’Horloge Evaluation de la vie quotidienne Prise en charge en Gériatrie Bilan d’entrée Discussion du traitement Mise en place de la surveillance Evolution de l’état du patient et Devenir Evolution de l’état de la patiente Devenir

Présentation de la patiente a. Présentation générale Madame G 92 ans, non fumeur Taille : 1.55m Poids : 47 kg IMC : 19.6 Antécédents : Alzheimer insuffisance veineuse syndrome anxio-dépressif HTA fracture du col du fémur (2008) cataracte bilatérale. Motif d’hospitalisation : adressée aux urgences pour syndrome confusionnel à type d’hallucination.

Le 3 novembre 2012 à 12h30 aux urgences Examen Clinique : patiente incohérente, confuse, ayant des visions Score de Glasgow à 12 Absence de malaise Absence de dyspnée Pas de palpitation, auscultation pulmonaire claire

Constantes biologiques Conclusion Saturation 97% Pas d’hypoxie (>94%) Pouls 86 bpm Pulsation normale Pression artérielle 160/89 Élevée (>140/90) Déshydratation par manque d’eau Constantes Conclusion Clairance MDRD 58 IR Modérée Natrémie 148 mmol/L Déshydratation intracellulaire Autres constantes Normales

Traitement en cours Médicaments Justification du traitement Reminyl 16 ½-0-½ Traitement de la maladie d’Alzheimer Ebixa 20 mg à 8h Atarax 25 1/j Traitement de l’anxiété mineure Preterax IEC+diurétique Tanakan 1-1-1 Antioxydant et vasodilatateur cérébral Orocal D3 1-0-1 Apport vitamine D/calcium Dafalgan 500 2-2-2 Traitement de la douleur (rhumatismes dans ce cas) Ixprim Duotrav 1-0-0 Traitement de la cataracte bilatérale Azopt Alfagan

Interrogatoire de la fille de Mme G A appelé les urgences : sa mère a une attitude inhabituelle (paroles confuses, hallucinations, incohérence). Pense que c’est à cause du Seroplex 5 (1/J) : pris du 3 oct. au 18 oct. => donné par erreur. Mme G a commencé a avoir une habitude inhabituelle depuis l’arrêt du Seroplex. Donc : Possible syndrome de sevrage. Symptômes dus à une cause iatrogène +++

Prise en charge immédiate Réhydratation par perfusion IV Tension élevée à surveiller : prescription de bolus de Loxen si tension>19 Arrêt définitif de toute prise de Seroplex Diminution du Dafalgan à 1-1-1 Transfert de la patiente en Gériatrie de court séjour : Conservation du traitement d’origine Sauf : Preterax (bolus de Loxen conservé) Sauf :Orocal D3, Tanakan, Ixprim Surdosage : Ixprim=> 325 mg paracétamol. Ixprim : patiente ne le prenait plus d’après la fille (douleurs rhumatismales soulagées par doliprane seul) Toux sèche persistante depuis quelques temps =>arrêt preterax Toux sèche persistante depuis quelques temps. Non pris par la patiente

L’Evaluation Gérontologique Standardisée Bilan réalisé à tous les patients de Gériatrie. But : - déceler une possible perte d’autonomie, et/ou dégradation des capacités cognitives (du à l’âge du patient). - avoir des critères objectifs commun aux praticiens, éviter la subjectivité. Evaluation de : La motricité La nutrition (Analyse de sang, variation de poids) La faculté d’effectuer les tâches quotidienne ( ADL et IADL) Bilan cognitif (MMSE, test de l’horloge, 5 mots de Dupuis) L’état mental(mini GDS et CAM) *le degré de dépendance L’état nutritionnel, le risque de dénutrition et de déshydratation L’état cognitif et thymique (état cognitif, dépression, anxiété) L’état trophique et le risque d’escarre L’état locomoteur et le risque de chutes L’évaluation du risque iatrogénique Les grands repères physiologiques *L’état confusionnel (ou confusion mentale) est dû à une altération modérée de la vigilance entraînant une désorganisation globale de la pensée. Il s’agit de difficultés attentionnelles : difficulté pour maintenir l’attention sur les questions de l’examinateur ; trouble de la mémoire à court terme ( « mémoire de travail ») : répéter une phrase longue, une suite de chiffres dans l’ordre direct ou inversé (empan chiffré), les mois de l’année dans l’ordre inverse, faire une opération de calcul mental, etc. ; caractère décousu et incohérent du langage spontané ; troubles de l’étape attentionnelle de l’enregistrement en mémoire à long terme (encodage), entraînant des difficultés à retenir une liste de mots et surtout une désorientation temporo-spatiale constante avec souvent un télescopage d’événements anciens avec le présent ; globalement, les troubles attentionnels induisent une désorganisation de la pensée avec altération du raisonnement et du jugement. Troubles du comportement : perplexité anxieuse, agitation, agressivité, délire onirique (plus rarement structuré), hallucinations le plus souvent visuelles. Labilité de l’humeur et de l’affect, allant de l’euphorie à la tristesse. L’argument clinique majeur est la fluctuation des troubles cliniques. Elle est le reflet de la fluctuation de la vigilance. Les troubles décrits ci-dessus peuvent être absents ou présents (de modérément à intensément) selon le moment de la journée. Au maximum, il peut exister une inversion du cycle veille/sommeil (cycle nycthéméral), la confusion et l’agitation s’aggravant significativement en période vespérale et dans l’obscurité, tandis qu’une grande partie de la journée est occupée par la somnolence. Il peut exister des signes somatiques non spécifiques d’une étiologie : tremblement myoclonique (secousses irrégulières) des extrémités, d’attitude et d’action, astérixis (ou flapping tremor : myoclonies

Score de Charlson Indicateur du choix thérapeutique Facteurs de la patiente : Âge avancé : 92 ans Insuffisance rénale modérée Démence type Alzheimer Score 8/30 Donc prudence vis-à-vis de l’IR modérée et de l’âge (adaptation de la posologie) Indicateur du choix thérapeutique Score allant jusqu’à 30 Estimation de la mortalité et de la morbidité du patient 1 Démence 2 Insuffisance rénale modérée/sévère 5 Facteur âge 8/30

CAM et mini-GDS Dépistage : Score sur 4 Forte suspicion si >1 Etat de Mme G : Confuse, troubles de l’attention, pensée incohérente, thymie fluctuante. Score CAM ¾ Patiente triste, mais difficile pour elle de définir son état mental. Score impossible à déterminer mais >1 donc forte suspicion de dépression. Oui Dépistage : D’une confusion D’une dépression Score sur 4 Forte suspicion si >1 Oui, avec comportement fluctuant Oui, propos incohérents Non 3/4 Impossible à déterminer patiente incohérente.

MMSE Indicateur non spécifique de troubles cognitifs. Score sur 30 0/5 pas de repère temporel 0/5 pas de repère spatial Indicateur non spécifique de troubles cognitifs. Score sur 30 Évalue : Orientation espace-temps Mémoire court et long terme Langage et compréhension orale Praxie constructive 0/3 pas de rappel Certificat d’étude mais 0/5 0/3 pas de rappel 2/2 et 0/1 Praxie : définir les relations des objets entre eux dans l'espace. Importance de s’assurer du niveau d’étude de la personne. 3/3 répond à une demande simple 0/3 5/30 Démence évoluée

5 mots de Dubois et test de l’horloge Détection de la maladie d’alzheimer Score sur 10 Forte probabilité si <10 Score 2/10 Score très faible Pas de mémoire épisodique à long ou court terme Démence évoluée 1 1 la mémoire épisodique 1 1 2

Test de l’horloge : Evalue l’évolution de la démence 1 3 3 Test de l’horloge : Evalue l’évolution de la démence Test d'évaluation de fonctions cognitives Test court et simple, à utiliser en dépistage une ou plusieurs erreurs lors du dessin spontané, indiquent la présence d’un trouble de fonctions exécutives, et lors de la copie de troubles visuo-spatiaux les fonctions exécutives et les praxies visuoconstructrices

Evaluation de la vie courante La patiente est dépendante pour : Faire la cuisine Faire les courses Faire sa lessive Ne sait pas se servir du téléphone Sa fille lui donne ses médicaments et gère ses finances Mobilité : Ralentie mais locomotion normale Pas de lunettes ni de prothèses auditives Evaluation de la vie courante Activités quotidiennes Equilibre-Marche Evaluation sensorielle Vie sociale Evalue : L’état trophique et le risque d’escarre L’état locomoteur et le risque de chutes Donne : Les repères physiologiques de la patiente Les repères de sa vie sociale (téléalarme, aide ménagère…) Dépendance élevée

Résultats Analyse gérontologique : grande importance pour la prise en charge et le devenir de la patiente. La patiente fortement dépendante dans les gestes quotidiens. Démence à un stade évolué. Incohérence et agressivité : état récent (difficulté croissante pour la famille). Orientation préférable vers le placement en centre spécialisé. Nécessité d’un suivit (cognitif et thérapeutique) Surveillance constante( dépendance forte et état fluctuant de la patiente) Troubles de la mémoire, négligences alimentaires et vestimentaires, état psychologique fluctuant avec survenue de dépression… Autant de symptômes qui, chez le senior, peuvent être des indices de perte d’autonomie. Il convient alors d’effectuer un « check-up » dans un centre spécialisé en gérontologie. Il doit être prescrit par le médecin traitant. Le gérontologue rencontré prévoit ensuite une série d’examens, en fonction de la situation de la personne âgée. Ils comprennent généralement : des analyses de sang pour rechercher d’éventuelles carences ; un bilan mémoire, pour évaluer la santé neuropsychologique ; des radios, notamment des IRM ; et le cas échéant, un point nutritionnel et psychomoteur permettant d’identifier des défauts d’alimentation et des fragilités physiques gênantes dans la vie quotidienne. En fonction des résultats, des solutions d’accompagnement à domicile, d’aménagements du lieu de vie, voire une entrée en maison de retraite, peuvent être envisagées.

Prise en charge en gériatrie a)bilan d’entrée Le 4 novembre Analyse des : Signes cliniques et fonctionnels Bilan biologique Des antécédents Des causes possibles de l’hospitalisation

Signes cliniques et fonctionnels Auscultation pulmonaire claire Bruits du cœur normaux Pas de dyspnée Patiente moins confuse qu’aux urgences (paroles compréhensibles) mais DTS et agressivité (refus de rester veut rentrer chez elle.

Bilan biologique Constantes : normales sauf Donc : Tension artérielle 18/10 (pic tensionnel) Natrémie : 146 mmol/L( déshydratation intracellulaire) Clairance MDRD : 56 Vitamine D : 22.2 nmol/L(hypovitaminose D) Donc : Conservation de la perfusion IV (24h puis passage en sous-cutané : sérum salé isotonique) Insuffisance rénale modérée Adaptation du traitement antihypertenseur Introduction d’UV dose 1/15j pendant 2 mois

Dernier antécédent d’hospitalisation Hospitalisation pour malaise en 2009 Suspicion d ’AVC, mais scan cérébral négatif Test d’hypotension négatif Constatation d’AEG, troubles de la marche, chute, ralentissement psychomoteur importants, troubles mnésiques fluctuants, DTS. MMSE à 21/30 et IR légère Maladie d’Alzheimer non évoluée confirmée Retour à domicile avec : Reminyl 16, seroplex 5, bipreterax, dafalgan 500, ixprim, duotrav, azopt.

Hypothèses : les causes des hallucinations et de la confusion Erreur : prise du Seroplex Traitement en cours Suspicion d’une démence à corps de Levy Hallucinations Changement brutal de comportement Stade plus évolué de la maladie d’Alzheimer => difficulté : Déterminer les symptômes dues à la démence de ceux de la iatrogénie.

Mesures prises durant le bilan d’entrée Bilan gérontologique ECG Scan cérébral sans injection Discussion sur le traitement de la patiente : iatrogénie et réadaptation du traitement antihypertenseur. ECG : nécessaire avant reprise d’un traitement Alzheimer (ci : BAV, IC ….)

Discussion sur le traitement Médicaments Justification du traitement Reminyl 16 ½-0-½ Traitement de la maladie d’alzheimer Ebixa 20 mg à 8h Atarax 25 1/J Traitement de l’anxiété mineure Loxen en bolus Inhibiteur calcique Dafalgan 500 1-1-1 Traitement de la douleur (rhumatismes dans ce cas) Duotrav 1-0-0 Traitement de la cataracte bilatérale Azopt 1-0-1 Alfagan Uvedose 1/15j Complément en vitamine D Anti-cholinergique Risque de confusion A effet anti-cholinergique

Pourquoi pas d’anti-cholinergiques chez la personne âgée? Ces médicaments dégradent les fonctions cognitives chez la personne âgée. Ils peuvent provoquer des symptômes tel que Hallucination Confusion Exacerbation de ces effets si présents Dégradation des fonction cognitives Liste de Laroche

Modification du traitement Suppression de ces trois médicaments : vérifier si les hallucinations et la confusion ne seraient pas causées par ces produits éviter l’aggravation de l’état de la patiente. Période de « watch out » Puis prescription de l’Exelon à partir du 12 novembre (indiqué dans les démences à corps de Lévy et Alzheimer).

Adaptation des antihypertenseurs Médicaments Justification du traitement Exelon 1/J Traitement Alzheimer Loxen en bolus Inhibiteur calcique Dafalgan 500 1-1-1 Traitement de la douleur (rhumatismes dans ce cas) Duotrav 1-0-0 Traitement de la cataracte bilatérale Azopt 1-0-1 Alfagan Uvedose 1/15j Complément en vitamine D

Adaptation des antihypertenseurs En bolus : Bien pour réguler les poussées hypertensives (>19) Mais pas une solution a long terme Objectif : équilibrer la tension Donc : Amlor 5 : 1/j Médicaments Justification du traitement Exelon 1/J Traitement Alzheimer Amlor 5 Inhibiteur calcique Dafalgan 500 1-1-1 Traitement de la douleur (rhumatismes dans ce cas) Duotrav 1-0-0 Traitement de la cataracte bilatérale Azopt 1-0-1 Alfagan Uvedose 1/15j Complément en vitamine D

Mise en place de la surveillance Bilan cognitif : Faire le MMSE a trois jours (après le 7 novembre) Etat mental surveillé régulièrement Vérifier si durant la semaine si les hallucinations réapparaissent. De même pour la confusion

Evolution de l’état du patient et Devenir a Evolution de l’état du patient et Devenir a. Evolution de l’état de la patiente 5 et 6 novembre Etat général Patiente anxieuse, déambule, agressive mais à degrés moindre. Humeur triste. Modifications du traitement Introduction du Seresta 10 à 1/j (pour l’anxiété) Hallucinations Confusion Absence Toujours mais à degrés moindre Tension 17/10 =>revoir le traitement demain si inchangé le lendemain Natrémie 145 mmol/L. Arrêt de la perfusion SC, mais surveillance à l’hydratation : patiente oubliant de boire. Le 7 novembre Etat général Anxiété (à degrès moindre) et humeur triste. Modifications du traitement Augmentation du Seresta à 2/j Hallucinations Confusion Une fois dans la nuit Moins confuse Tension 15/8, on garde Amlor 5 1/j Résultats d’examens MMSE à 5/30, Démence évoluée (21/30 en 2009) Du 8 au 15 novembre Etat général Patiente calme, souriante, tendance à déambuler. Hallucinations Confusion Absence Un peu confuse, communique plus Résultats d’examens Scan cérébral : Démence mixte, dont séquelles ischémiques(présence de corps de Levy possible mais non confirmée) Modification du traitement Introduction du Kardégic 75 à 1/j et Miansérine 5 à 1/j (prise en charge de la dépression) Tension 144/86 traitement équilibré Ne pas oublier de traiter la dépression qui est souvent à l’origine du mal-être de la patiente

Traitement de sortie Médicaments Justification du traitement Exelon Traitement Alzheimer Amlor 5 Inhibiteur calcique Dafalgan 500 1-1-1 Traitement de la douleur (rhumatismes dans ce cas) Duotrav 1-0-0 Traitement de la cataracte bilatérale Azopt 1-0-1 Alfagan Uvedose 1/15j Complément en vitamine D Seresta 10 2/j Anxiolitique Miansérine 1/j Antidépresseur Kardegic 75 Anti-agrégeant plaquettaire

On observe une disparition complète des hallucination, avec une forte amélioration de l’état général. Ce qui confirme la iatrogénie => mais impossible d’identifier si causée par un médicament ou plusieurs. On envisage un placement de Mme G

Devenir de la patiente Au vue d’une maladie d’Alzheimer évoluée, le praticien préconise un placement en maison de retraite (EHPAD) spécialisée. Patiente amenée à Saint-Quentin Appel à la maison de retraite 15 jours plus tard : patiente calme et absence d’hallucinations depuis. Mais difficulté à communiquer : pensée incohérente, difficulté à comprendre et répondre à une conversation.

Conclusion Les personnes âgées ont besoin d’une prise en charge particulière. Entre autre, un bilan gérontologique régulier qui est recommandé dès 75 ans, pour prévenir les dépendances et l’apparition de pathologies neurologiques. De plus, l’adaptation du traitement est plus difficile : patient plus fragile, insuffisance rénale, poly médicamentation… Ici Madame G multiplie ces facteurs. On ajoutera que sa démence mixte rend sensible la prise en charge médicamenteuse et l’identification exacte de la iatrogénie responsable de ces symptômes. Son état exige une surveillance de tout les jours.

Merci de votre attention!