Paccou Julien Service de Rhumatologie CHU Amiens Nord 174 - Corticoïdes Paccou Julien Service de Rhumatologie CHU Amiens Nord

Objectifs ECN Prescrire et surveiller un traitement par les AIS par voie générale et locale

Définitions 4 choses essentielles : Infections, Régime, Diffu K, Ostéoporose Propriétés : Anti-inflammatoires Immunosuppressives Anti-allergiques Effets gluco et minéralocorticoïde systémiques Métabolique : hyperglycémie, catabolisme protéines, rétention hydrosodé (oèdemes et HTA), hypoK, inhibition axe hypothalamo- hypophysaire

Indications affections inflammatoires affections dysimmunitaires Longue durée affections inflammatoires PR, connectivite, vascularite, entérocolopathies chr affections dysimmunitaires SEP, sarcoidose, AHAI, PTI, phemphigus, uvéite… ttt préventif rejet de greffe Courte durée ttt affection allergique aiguë urticaire, rhinite, laryngite, asthme allergie NCB…

Contre-indications Absolues : 2) Relatives : Aucune CI absolue si indication vitale ou corticothérapie brève Infections sévère, évolutives, non contrôlées Herpès ou zona cornéen 2) Relatives : Diabète mal équilibré HTA sévère non contrôlée ; rétention hydrosodée; IC sévère UGD évolutif (surtout si non traité) Hypokaliémie Infections évolutives (tuberculose, viroses, hépatites virales) Ostéoporose sévère ATCD psychotique, psychose évolutive grave Cirrhose éthylique avec ascite Psoriasis sévère Non CI pdt la grossesse

Effets secondaires surtout si ttt prolongés et > 10 mg/j d’équivalent prednisone Infectieux : réactivation d’une maladie ancienne (BK, ostéomyélite..) ; augmentation de la fréquence zona, herpès… Rétention hydrosodée : HTA, œdèmes, prise de poids, décompensation d’une insuffisance cardiaque Hypokaliémie Diabète cortico-induit (transitoire), aggravation ou révélation d’un diabète préexistant Dyslipidémie : hypercholestérolémie et hyperTG, diminution HDL athérome accéléré Ostéoporose cortisonique (perte osseuse surtout dans les 6 premiers mois), Ostéonécroses cortisoniques Soudure prématurée des cartilages de conjugaison -> retard staturo-pondéral chez enfant. Amyotrophie Retard à la cicatrisation, notamment d’ulcère gastroduodénal (mais n’induit pas d’ulcères) Lymphopénie, hyperleucocytose à PN Dyspepsie Allergie possible au Corticostéroide ou à l’excipient

Effets secondaires Rebond ou Corticodépendance possibles Insuffisance surrénale aiguë à l’arrêt du traitement, ISL ensuite Syndrome de CUSHING  Peau : hypercatabolisme protidique : atrophie, fragilité cutanée ; vergetures ; ecchymoses, purpura de Bateman… action immunosuppressive/antiinfl. : retard à la cicatrisation hyperandrogénisme : acné, hirsutisme Cerveau : insomnie, agitation, décompensation psychiatrique Œil : glaucome (aigu ou chronique), cataracte sous capsulaire postérieure, bilatérale Muscles : myopathie cortisonique : proximale, amyotrophiante, indolore ; ruptures tendineuses. CPK normales. « Digestif » : Catabolisme lipidique : obésité facio-tronculaire, buffalo- neck;prise de poids modérée (type androïde) ; peut décompenser une sigmoïdite diverticulaire

Effet secondaire Prévention Rétention hydrosodée Oedèmes, HTA, prise de poids, hypoK Régime sans sel, ↓ sucres rapides Ostéo-musculaire Ostéoporose, ostéomalacie, RC ONA, amyotrophie Prévention perte osseuse: Biphosphonates + Ca + vit D Sensi à infection Bact :BK, staph; Mucotique Virale : herpes, zona,rugéole Parasitaire : anguillulose Antillais : traitement préventive systématique de l’anguillulose : Mintézole ® Athéromateuse HTA, poids, diabète, athérosclérose Arrêt de tabac, Ttt HTA, diabète… Sd cushinoïde iatro Surpoids, surcharge des graisses facio-tronculaire Cutané Atrophie cutané, vergetures, mauvaise cicatrisation, ecchymoses faciales, acné, érythrose, hypertrichose, infect° Digestive UGD, diverticulose sigmoïdien, pancréatite dyspeptique Ophtalmo Cataracte, glaucome à angle ouverte Sevrage Sd sevrage : asthènie, dependance psychique, insuffisance surrenalien, rebond

Interaction médicamenteuse ↑ gastrotoxicité : AINS, aspirine ↑ hypoK : diurétiques, laxatifs ↓ biodisponibilité corticoides : inducteurs Enzymatiques ↓ absorption : topiques gastro-intestinaux

Mise en route du traitement Bilan préthérapeutique : Glycémie, Urée/Créat, bilan lipidique, ECG, calcémie, NFS, VS, BU, EPS (si séjour) Traitement de toute infection en cours (tuberculose : si atcd : IdR et Rx thorax ; si atcd BK mal traité, ttt complet, mais aug doses corticoïdes car rifampicine) CI vaccins vivants si prednisone > 0,5 mg/kg/j Prescrire plutôt le matin (respect du cycle nycthéméral) ; activité physique régulière Régime hyposodé (3 de NaCl par jour, si > 20 mg/j) ; hyperprotidique, pauvre en graisses animales Régime pauvre en sucres à index glycémique élevé. Diffu K Ca2+ + Vit D (1g + 800 UI) +/- Bisphosphonates  Eradication de l’anguillulose par ivermectine une prise per os [Stromectol] : si pays tropical IPP si atcd ulcère gastro-duodénal Education du patient : ne pas arrêter brutalement, l’informer des effets secondaires

Surveillance en cas de corticothérapie prolongée Clinique : 1/ mois au début Poids, taille PA Recherche de tout foyer infectieux État psychique État cutané État musculaire Observance ; efficacité sur la maladie 2) Paraclinique : Glycémie à jeûn BS (hypokaliémie) , calcémie, uricémie /2 mois NFS/Pl : hyperPNN par démargination, thrombocytose, lymphopénie/ 1 mois Bilan lipidique /3 mois ECG ECBU Ostéodensitométrie en début de ttt, puis tous les 18 à 24 mois Rx de thorax et IdR si atcd de tuberculose, etc. ; cs ophtalmo tous les ans

Arrêt d’une corticothérapie prolongée Risques : ISA et effet rebond ou sevrage Décroissance toujours très progressive, jusqu’à atteindre 5 mg/j d’équivalent prednisone A ce point, on peut arrêter les corticoïdes de synthèse et prévenir le syndrome de sevrage : Test au [Synacthène]  si normal (Cortisolémie à 8h) diminuer de 1 mg tous les 15j jusqu’à l’arrêt + Ordonnance Hydrocortisone si stress, inf, chir : 60 mg/j voire plus, pendant 5 jours  si anormal : Hydrocortisone 20 mg matin, 10mg midi, à l’arrêt du cortancyl, pdt 1 à 3 mois environ (si besoin refaire test synacthène ensuite) + Ordonnance : Hydrocortisone si stress, inf, chir : 60 mg/j voire plus, pendant 5 jours

tt IV « bolus » (méthylprednisone) solumedrol® Indications : SEP, GN, connectivite, vascularite maligne, PR maligne CI  trb rythme, hypoK+ bilan préth = PA, ECG, glc-créat-iono, Ca+, NFS VS solumédrol® 500-1000mg en 2h ds 250ml sérum phy

Locale  infiltration Siège : Prévention de risques : CI : Intra-articulaire : rhumatismes articulaires Périarticulaire : affection abarticulaire (bursite, tendinite) Épidurale, intradurale  radiculalgie Canalaire : sd canalaire Prévention de risques : Infectieux : asepsie Tendineux: rupture Cutané : atrophie, dépigmentation, Articulaire : accès microcristallin CI : Troubles hémostase, prothèse dans <3 mois, ATCD arthrite septique, HTA, diabète déséquilibrés Pas de diagnostic précis