Pharmacodépendance

Dépendance à l’héroïne, au tabac et à l’alcool : prise en charge thérapeutique 1. Généralités Dépendance à de nombreux produits :  cannabis  opiacées  cocaïne  LSD (diéthylamide de l’acide lysergique)  Alcaloïdes hallucinogènes (mescaline, psilocybes)  Amphétamines et dérivés  Solvants volatils (trichloréthylène)  alcool  nicotine  médicaments : benzodiazépines

Dépendance à l’héroïne, au tabac et à l’alcool : prise en charge thérapeutique Obtention : Héroïne  diacétylmorphine obtenue par acétylation de chlorhydrate de morphine  Injection iv ou inhalation (voie orale  1er passage hépatique)  Liposoluble  franchit la BHE plus rapidement que la morphine  Désacétylée  monoacétylmorphine  morphine  Action agoniste sur 3 récepteurs différents

Dépendance à l’héroïne, au tabac et à l’alcool : prise en charge thérapeutique 2.1. Récepteurs Action agoniste sur 3 récepteurs différents :  récepteurs µ  récepteurs   récepteurs  Ligands endogènes : endorphines, enképhalines, dynorphines

Dépendance à l’héroïne, au tabac et à l’alcool : prise en charge thérapeutique 2.1. Récepteurs  récepteurs µ  analgésie centrale et médullaire  dépression respiratoire  myosis cholinergique  bradycardie  euphorie  récepteurs   analgésie centrale et médullaire  dépression CML digestives  constipation  excitation  récepteurs   analgésie centrale et médullaire  myosis  sédation

Dépendance à l’héroïne, au tabac et à l’alcool : prise en charge thérapeutique 2.2. Effets  Voisins ceux morphine avec  en durée et intensité :  action psychotrope puissante : flash - sensation de plaisir intense - bien être euphorique avec effet sédatif - sensation de flottement - retour progressif au réel (descente)  action  lors administrations répétées  anxiété, agressivité si manque  dépendance physique et psychique

Dépendance à l’héroïne, au tabac et à l’alcool : prise en charge thérapeutique 2.2. Effets  action analgésique centrale et spinale  effet dépresseur respiratoire  libération histamine  bronchospasme  hypotension et dépression myocardique  inhibition péristaltisme intestinal  constipation  myosis  hypothermie  perturbation endocrinienne (cycles menstruels)  nausées, vomissements, vertiges

Dépendance à l’héroïne, au tabac et à l’alcool : prise en charge thérapeutique 2.3. Surdosage  Dose concentrée héroïne pure  Association avec autres dépresseurs du SNC  troubles de la conscience  dépression respiratoire  tachycardie  myosis  puis hypothermie, bradycardie, OAP, défaillance cardiaque  Antagoniste de la morphine

Dépendance à l’héroïne, au tabac et à l’alcool : prise en charge thérapeutique 2.4. Complications  Anorexie avec dénutrition et amaigrissement  altération état général  sensibilité aux infections  Pathologie bucco-dentaire  déchaussement des dents  douleurs dentaires (mais action antalgique héroïne)  Pathologies cutanées consécutives aux injections  abcès  thrombose veineuse superficielle  Pathologie pulmonaire car fragilisation muqueuse bronchique si inhalation  Infections virales (partage seringues)

Dépendance à l’héroïne, au tabac et à l’alcool : prise en charge thérapeutique  Syndrome de sevrage 6h après dernière prise  Dure rarement plus de 4 – 5 jours  Rarement fatal (sujet en mauvaise condition) Début  anxiété, désir obsédant de la drogue à 6-8h  irritabilité, hypersudation, larmoiements, bâillements à 12h  mydriase, anorexie, syndrome pseudo-grippal, malaise général à 24h  insomnie, nausées, vomissements, diarrhées, douleurs abdominales, polypnée, HTA, tachycardie

Dépendance à l’héroïne, au tabac et à l’alcool : prise en charge thérapeutique  Prise en charge du syndrome de manque :  Prescription symptomatique :  analgésique périphérique  antispasmodique  antiémétique  sédatif léger  antidiarrhéique  Prescription spécifique  agoniste récepteurs Norad présynaptiques  produits de substitution

Dépendance à l’héroïne, au tabac et à l’alcool : prise en charge thérapeutique enképhalines, héroïnes :  libération Norad  nombre et sensibilité récepteurs arrêt héroïne : libération Norad  car moins enképhalines agoniste récepteurs Norad présynaptiques :  libération Norad  reprise sécrétion enképhalines

Dépendance à l’héroïne, au tabac et à l’alcool : prise en charge thérapeutique 2.6. Produits de substitution  Traitement d’un sujet dépendant par une molécule :  qui possède une activité pharmacologique proche de la drogue  dans le cadre d’une prise en charge globale du sujet dépendant  permettant une stabilisation de la neurotransmission des opiacés endogènes  permettant une stabilisation de la transmission noradrénergique et dopaminergique en  phénomène désensibilisation et hypersensibilité

Dépendance à l’héroïne, au tabac et à l’alcool : prise en charge thérapeutique 2.6. Produits de substitution Toxicomanie Substitution opiacé  opiacé illicite (drogue)  licite (médicament) produit acheté  produit prescrit produit action courte  produit action longue produit euphorisant  produit peu euphorisant produit par voie iv  produit par voie orale incompatible vie sociale  compatible vie sociale

Dépendance à l’héroïne, au tabac et à l’alcool : prise en charge thérapeutique 2.6. Produits de substitution 2.6.1. Méthadone  Agoniste pur morphinique qui agit principalement sur les récepteurs µ :  analgésie, euphorie, myosis, dépression respiratoire et constipation  Longue durée action : ½ vie : 36 à 48h  1 prise quotidienne  Bonne résorption digestive, effet de premier passage hépatique  Métabolisation hépatique, élimination urinaire et fécale  Sirop en récipient unidose (5, 10, 20, 40 et 60 mg/15ml)  1ère prescription par médecins exerçant en centre spécialisé de soins aux toxicomanes, médecins hospitaliers

Dépendance à l’héroïne, au tabac et à l’alcool : prise en charge thérapeutique 2.6. Produits de substitution 2.6.1. Méthadone  Contrôle :  Analyse urine avant mise en place du traitement  Analyse urine 1 à 2 fois par semaine pendant 3 mois  Analyse urine 2 fois par mois  Recherche méthadone, opiacés, alcool, amphétamines, cocaïne, cannabis, LSD  Règle des 14 jours, délivrance fractionnée pour 7 jours de traitement  possibilité dispensation quotidienne

Dépendance à l’héroïne, au tabac et à l’alcool : prise en charge thérapeutique 2.6. Produits de substitution 2.6.1. Méthadone  Mise en place du traitement :  Au moins 10h après dernière prise d’opiacés  1ère dose : 20 à 30 mg/j   par paliers (10 mg/semaine)  60 à 100 mg/jour  Effets secondaires :  Début de traitement : euphorie, vertige, somnolence, constipation, …  Phase d’entretien : troubles du sommeil, fatigue, douleurs, état anxio-dépressif, nausées, constipation, hypersudation, bradycardie  Sujets non dépendants : sédation, nausées, vomissements, spasmes voies biliaires, dépression respiratoire, …

Dépendance à l’héroïne, au tabac et à l’alcool : prise en charge thérapeutique 2.6. Produits de substitution 2.6.1. Méthadone  Surdosage :  Sujet peu imprégné aux opiacés  Reprise du traitement à fortes doses  Association avec dépresseur SNC  myosis  bradypnée, dépression respiratoire, œdème pulmonaire  hypotension, bradycardie  rhabdomyolyse  apnée, coma

Dépendance à l’héroïne, au tabac et à l’alcool : prise en charge thérapeutique 2.6. Produits de substitution 2.6.1. Méthadone  Précautions d’emploi :  Conducteurs et utilisateurs de machines  Insuffisances rénale, respiratoire ou hépatique  Asthme, Diabète  Arrêt progressif  Grossesse

Dépendance à l’héroïne, au tabac et à l’alcool : prise en charge thérapeutique 2.6. Produits de substitution 2.6.1. Méthadone  Interactions médicamenteuses :  inducteurs (antiépileptique, rifampicine, ..) et inhibiteurs (cimétidine, IRS) enzymatiques  Agonistes/antagonistes morphiniques (nalbuphine, pentazocine)  Dépresseurs du SNC (alcool, anxiolytiques, …)  Naltrexone  Acidifiants et alcalinisants urinaires

Dépendance à l’héroïne, au tabac et à l’alcool : prise en charge thérapeutique 2.6. Produits de substitution 2.6.1. Méthadone  Forme gélule :  Boîte de 7 gélules dosées à 1, 5, 10, 20 ou 40 mg  Pas destinée à la mise en route d’un traitement par méthadone  Prescrite d’emblée à la posologie d’entretien atteinte avec la forme sirop  Première prise de gélule lendemain de la dernière prise de sirop  Décroissance posologique progressive avec intervalle d’au moins une semaine entre chaque diminution (de 1 à 5 mg)

Dépendance à l’héroïne, au tabac et à l’alcool : prise en charge thérapeutique 2.6. Produits de substitution 2.6.2. Buprénorphine : subutex  Dérivé de la morphine, agoniste partiel (récepteurs µ) et antagoniste (récepteurs ) :  possibilité syndrome de sevrage si prise morphine ou héroïne  effet plafond en  posologie  propriété agoniste partiel  marge de sécurité (effets dépresseurs cardio-respiratoires)  antagoniste   sensation de bien être sans effets euphorisants ni flash  supprime syndrome de manque et désir drogue

Dépendance à l’héroïne, au tabac et à l’alcool : prise en charge thérapeutique 2.6. Produits de substitution 2.6.2. Buprénorphine : subutex  Longue durée d’action  Voie sublinguale (effet de premier passage hépatique)  Cycle entérohépatique  Elimination surtout bilio-fécale  prescription par tout médecin (ordonnance sécurisée) limitée à 28 jours

Dépendance à l’héroïne, au tabac et à l’alcool : prise en charge thérapeutique 2.6. Produits de substitution 2.6.2. Buprénorphine : subutex  Mise en place du traitement :  Au moins 4h après dernière prise d’opiacés  1ère dose : 0,8 à 2 mg/j   progressivement  8 mg/jour (16 mg/jour au maximum)  Effets secondaires :  Début de traitement surtout  Constipation, céphalées, nausées, vertiges, troubles du sommeil, hypoT orthostatique, dépression respiratoire  Cytolyse hépatique

Dépendance à l’héroïne, au tabac et à l’alcool : prise en charge thérapeutique 2.6. Produits de substitution 2.6.2. Buprénorphine : subutex  Précautions d’emploi :  Conducteurs et utilisateurs de machines  Insuffisances rénale, respiratoire ou hépatique  Asthme  Arrêt progressif  Grossesse, allaitement

Dépendance à l’héroïne, au tabac et à l’alcool : prise en charge thérapeutique 2.6. Produits de substitution 2.6.2. Buprénorphine : subutex  Interactions médicamenteuses :  Alcool, benzodiazépine  Méthadone, naltrexone  Dépresseurs du SNC  IMAO

Dépendance à l’héroïne, au tabac et à l’alcool : prise en charge thérapeutique 2.7. Antagonistes morphiniques 2.7.1. Naloxone  Narcan, générique  traitement des dépressions respiratoires dues aux opiacés  traitement des intoxications aiguës aux opiacés  diagnostic différentiel, vérification non dépendance  Nausées, vomissements, tachycardie, HTA, œdème pulmonaire, syndrome de sevrage  Action rapide (30 sec à 3 min) et courte (1 à 3h)

Dépendance à l’héroïne, au tabac et à l’alcool : prise en charge thérapeutique 2.7. Antagonistes morphiniques 2.7.2. Naltrexone  Nalorex, Révia, générique  traitement de soutien pour éviter les rechutes  Sevrage préalable 5 à 7 j (héroïne), 10 j (méthadone)  Dosage urinaire  Hépatotoxicité, nausées, céphalées, arthralgies, myalgies, anxiété, insomnie  Pas avec morphiniques et opiacés  attention anesthésie générale  longue durée action  possibilité administration trihebdomadaire

Dépendance à l’héroïne, au tabac et à l’alcool : prise en charge thérapeutique 2.7. Antagonistes morphiniques 2.7.2. Buprénorphine/naloxone : suboxone  Comprimés sublinguaux  2 mg buprénorphine, 0,5 mg naloxone  8 mg buprénorphine, 2 mg naloxone  But : réduction des injections de subutex

Dépendance à l’héroïne, au tabac et à l’alcool : prise en charge thérapeutique 2.8. Conclusion  Suivi régulier des patients  Adapter la posologie, la durée de prescription et la délivrance  Travail en réseau  Soutien psychologique  Attention associations médicamenteuses, alcool, benzodiazépine  Meilleurs résultats : substitution + psychothérapie + travail insertion

Dépendance à l’héroïne, au tabac et à l’alcool : prise en charge thérapeutique  Dangerosité du tabac pas dans la nicotine  4000 composés chimiques présents dans la fumée  Nicotine  dépendance  Nicotine  traitement efficace  Symptômes de manque : irritabilité, nervosité, agressivité, …

Dépendance à l’héroïne, au tabac et à l’alcool : prise en charge thérapeutique 3.2. Evaluation de la dépendance  Test de Fagerström

Dépendance à l’héroïne, au tabac et à l’alcool : prise en charge thérapeutique 3.2. Evaluation de la dépendance  Test de Fagerström

Dépendance à l’héroïne, au tabac et à l’alcool : prise en charge thérapeutique

Dépendance à l’héroïne, au tabac et à l’alcool : prise en charge thérapeutique 3.4. Les aides au sevrage tabagique 3.4.1. Les substituts nicotiniques  Dans toutes les stratégies d’aide à l’arrêt du tabac  Aucune contre-indication  Différentes formes avec efficacité identique : - patch transdermique - gomme à mâcher - comprimés - inhalateur

Dépendance à l’héroïne, au tabac et à l’alcool : prise en charge thérapeutique 3.4. Les aides au sevrage tabagique 3.4.1. Les substituts nicotiniques  Patch transdermique Nicopatch® 7, 14, 21 mg/24h (10, 20, 30 cm²) 21 ou 14 mg selon dépendance Nicotinell® 7, 14, 21 mg/24h (10, 20, 30 cm²) 21 ou 14 mg selon dépendance Niquitin® 7, 14, 21 mg/24h (7, 15, 22 cm²) 21 ou 14 mg selon dépendance Nicorette® 5, 10, 15 mg/16h (10, 20, 30 cm²) 15 mg  Diminution progressive par paliers  Effets indésirables : sous-dosages, surdosages, allergies.

Dépendance à l’héroïne, au tabac et à l’alcool : prise en charge thérapeutique 3.4. Les aides au sevrage tabagique 3.4.1. Les substituts nicotiniques  Formes orales : gommes Nicogum® 2 mg 8 à 12 gommes par jour > 15 ans Nicorette® 2 mg, 4 mg 8 à 12 gommes par jour > 15 ans Nicotinell® 2 mg, 4 mg 8 à 12 gommes par jour > 18 ans Niquitin® 2 mg, 4 mg 8 à 12 gommes par jour > 15 ans  Fumeurs moyennement ou faiblement dépendants : 2 mg  Fumeurs fortement ou très fortement dépendants : 4 mg  Attention : pas un chewing-gum

Dépendance à l’héroïne, au tabac et à l’alcool : prise en charge thérapeutique 3.4. Les aides au sevrage tabagique 3.4.1. Les substituts nicotiniques  Formes orales : comprimé sublingual Nicorette® microtab 2 mg (4 mg) 8 à 12 cp par jour > 18 ans  Fumeurs moyennement dépendants : 1 cp/prise, 1 prise toutes les 1 à 2h  Fumeurs fortement dépendants : 2 cps/prise, 1 prise toutes les 1 à 2h

Dépendance à l’héroïne, au tabac et à l’alcool : prise en charge thérapeutique 3.4. Les aides au sevrage tabagique 3.4.1. Les substituts nicotiniques  Formes orales : comprimé ou pastille à sucer Niquitin® 2 mg, 4 mg au moins 9 cp par jour > 18 ans Nicotinell® 1 mg, 2 mg 8 à 12 cp par jour > 18 ans Nicopass® 1,5 mg 8 à 12 cp par jour > 15 ans  Fumeurs moyennement ou faiblement dépendants : 1,5 ou 2 mg  Fumeurs fortement ou très fortement dépendants : 4 mg

Dépendance à l’héroïne, au tabac et à l’alcool : prise en charge thérapeutique 3.4. Les aides au sevrage tabagique 3.4.1. Les substituts nicotiniques  Inhaleur Nicorette® inhaleur 10 mg 6 à 12 cartouches/j > 15 ans moyenne 4/j

Dépendance à l’héroïne, au tabac et à l’alcool : prise en charge thérapeutique 3.4. Les aides au sevrage tabagique 3.4.2. Bupropion : zyban®   taux endogènes de dopamine et de noradrénaline  CI strictes : hypersensibilité, troubles convulsifs, tumeurs SNC, troubles bipolaires, sevrage alcoolique, sevrage en benzodiazépines, IMAO, anorexie, boulimie, IH sévère, femme enceinte ou allaitante  Mise en place du traitement :  1 cp par jour pendant les 6 premiers jours  Puis 2 cp par jour  Arrêt tabac au cours 2ème semaine  Durée du traitement : 7 à 9 semaines

Dépendance à l’héroïne, au tabac et à l’alcool : prise en charge thérapeutique 3.4. Les aides au sevrage tabagique 3.4.2. Bupropion : zyban®  Effets secondaires :  Hyperactivité du système sympathique  Risque de convulsion  Insomnie

Dépendance à l’héroïne, au tabac et à l’alcool : prise en charge thérapeutique 3.4. Les aides au sevrage tabagique 3.4.3. Varénicline : champix®  Agoniste partiel des récepteurs nicotiniques  Action agoniste en absence de nicotine  Action antagoniste en présence de nicotine  Mise en place du traitement :  Jours 1 à 3 : 0,5 mg, 1 fois/j  Jours 4 à 7 : 0,5 mg, 2 fois/j  Jour 8 à arrêt du traitement : 1 mg, 2 fois/j  Durée du traitement : 3 mois

Dépendance à l’héroïne, au tabac et à l’alcool : prise en charge thérapeutique 3.4. Les aides au sevrage tabagique 3.4.3. Varénicline : champix®  Effets secondaires :  Nausées  Insomnie  Rêves inhabituels  Céphalées  Précautions d’emploi :  CI si hypersensibilité, femme enceinte ou allaitante  Réduction posologie lors IR

Dépendance à l’héroïne, au tabac et à l’alcool : prise en charge thérapeutique 3.4. Les aides au sevrage tabagique 3.4.4. Conclusion  Thérapies cognitives et comportementales sont des techniques validées  Désensibilisation, mésothérapie, acupuncture, auriculothérapie et laser n’ont pas fait la preuve de leur efficacité  Forfait de 50 euros  Tabac inducteur enzymatique

Dépendance à l’héroïne, au tabac et à l’alcool : prise en charge thérapeutique 4.1. Alcoolodépendance  maladie chronique  maladie complexe : perte maîtrise consommation alcool  2 types de dépendance  pharmacologique ou physique  psychologique  Signes cliniques  tremblement, conjonctive rouge, visage empourpré, couperosé, sueurs, …  HTA, tachycardies, asthénie, oesophagite, pancréatite, crampes, …

Dépendance à l’héroïne, au tabac et à l’alcool : prise en charge thérapeutique 4.1. Alcoolodépendance  Signes de manque  troubles psychiques : anxiété, agitation, irritabilité, troubles du sommeil  neurovégétatifs : sueurs, tremblements, crampes, HTA, tachycardies  digestifs : nausées, vomissements  delirium tremens  délire alcoolique subaigu  épilepsie de sevrage

Dépendance à l’héroïne, au tabac et à l’alcool : prise en charge thérapeutique 4.1. Alcoolodépendance  Diagnostic  entretien  échelles (Alcohol Use Disorders Identification Test)  situation d’urgence (troubles du comportement, accidents, …)  marqueurs biologiques : gammaGT, VGM, …

Dépendance à l’héroïne, au tabac et à l’alcool : prise en charge thérapeutique 4.1. Alcoolodépendance  Complications  digestive : cirrhose, hépatite, pancréatite, …  cardiovasculaire : HTA, AVC, …  neurologiques : encéphalopathie alcoolique, neuropathies périphériques, délires  troubles métaboliques : acidose lactique, hypoglycémies, …  cancers : aérodigestifs supérieurs, hépatiques, colorectaux, seins  troubles psychiques et psychiatriques : troubles du caractère, anxieux, humeur  grossesse

Dépendance à l’héroïne, au tabac et à l’alcool : prise en charge thérapeutique  Importance de l’accompagnement psychologique et social du patient  Médicaments d’aide au sevrage  benzodiazépines -  syndrome de sevrage, incidence crises convulsives, délirium tremens, anxiété - traitement bref (8 à 10 jours) - sensations ébrieuses, somnolence, prurit, insuffisance respiratoire, amnésie antérograde, dépendance, tolérance - avec ½ vie longue : diazépam (Valium®) : 40 mg par jour avec diminution progressive des doses pendant 10 jours

Dépendance à l’héroïne, au tabac et à l’alcool : prise en charge thérapeutique  Médicaments d’aide au sevrage  carbamates : méprobamate (Equanil®)  antipsychotique : tiapride (Tiapridal®)  carbamazépine (Tégrétol®), valproate de sodium (Dépakine®), vigabatrine (Sabril®), topiramate (Epitomax®), gabapentine (Neurontin®), clonidine (Catapressan®)  b-bloquants non cardiosélectifs : aténolol (Ténormine®), propranolol (Avlocardyl®)  sulfate de magnésium (Spasmag®)

Dépendance à l’héroïne, au tabac et à l’alcool : prise en charge thérapeutique  Médicaments d’aide au sevrage  vitamine B1 ou thiamine (Bénerva®)  alginate et bicarbonate de sodium (Gaviscon®)

Dépendance à l’héroïne, au tabac et à l’alcool : prise en charge thérapeutique  Médicaments du maintien de l’abstinence  acamprosate (Aotal®) - limite les effets du manque et facilite le maintien de l’abstinence - avec un accompagnement psychologique et social - diarrhée transitoire, prurit, érythème maculopapuleux  naltrexone (Revia®)  disulfirame (Espéral®) - inhibe l’acétaldéhyde-déshydrogénase  rougeur faciales, céphalées, sueurs, nausées, tachycardie, hypoT - somnolence, dysgueusie, mauvaise haleine, hépatites, confusion

Dépendance à l’héroïne, au tabac et à l’alcool : prise en charge thérapeutique 4.3. Conseils  Repérer les consommations à risque  Encourager le dialogue  Conseils pendant la phase de sevrage  Maintien de l’abstinence  Moyens médicamenteux  Associations - www.alcooliques-anonymes.fr - www.automesure.com