Échographie des tendinopathies non rompues de la coiffe LIRPOS URAC30 Échographie des tendinopathies non rompues de la coiffe Dr H. Rkain Service de Rhumatologie (Pr Najia. Hajjaj-Hassouni, Hôpital El Ayachi, Rabat)

Tendons de la coiffe

Examen clinique de l’épaule Testing des tendons de la coiffe Palm-up test Test de Jobe LPB Supra-épineux Lift- of test Test de Patté Infra-épineux Sub-scapulaire Tendinopathie non rompue: le test reproduit la douleur Tendinopathie rompue: difficulté variable du test contre résistance

Examen clinique de l’épaule Manœuvres de conflit Neer Hawkins Yocum Main sur l’épaule controlatérale Surélever le bras contre résistance Coude à 90°, avant bras fléchi, mouvements de rotations Douleur provoquée Arc douloureux entre 60 et 120° 3 manœuvres réalisés par le médecin sur le patient

Aspect classique de tendinose

Signes échographiques de tendinite du supraépineux Épaississement diffus du tendon Epaississement focalisé du tendon Bursite sous deltoïdienne Perte de la structure fibrillaire du tendon Activité Doppler

Tendinopathie du supra-épineux Anomalie diffuse de la structure du tendon supra-épineux Perte de l’aspect fibrillaire du tendon

Tendinopathie du supra-épineux Anomalie focalisée de la structure du tendon supraépineux Perte de l’aspect fibrillaire des fibres superficiels

Quizz Quizz Épaisseur normale du tendon supra-épineux <5 mm

Echo vs IRM (gold standard) 164 patients avec tendinopathie du supra-épineux et 42 sujets sains avec IRM normale

Tendinopathie du supra-épineux Mesure de l’épaisseur maximale du tendon supra-épineux

Tendinopathie du supra-épineux ATS: abnormal tendon structure MSST: maximal supraspinutus thickness

Tendinopathie du supra-épineux ATS: abnormal tendon structure MSST: maximal supraspinutus thickness

Tendinopathie du supra-épineux ATS: abnormal tendon structure MSST: maximal supraspinutus thickness

Longue portion du biceps (LPB) Profondeur b<3mm: prédisposition à l’instabilité

Longue portion du biceps (LPB) Ostéophytose de la gouttière: prédisposition à la rupture

Tendinite LPB Subluxation médiale du tendon sur la petite tubérosité Fibrillation majeure Hypertrophie tendineuse: suggérée, non standardisée ni validée

Tendinite LPB La gouttière du biceps est en communication avec l'articulation de l'épaule (c'est un récessus). La présence de liquide en son sein traduit donc plus volontiers une souffrance articulaire qu'une souffrance propre du biceps. La présence d’une fine lame d’épanchement dans le recessus bicipital peut être physiologique.

Quizz La présence de doppler au niveau du biceps: Est toujours physiologique Est toujours pathologique Est toujours pathologique si Doppler grade ≥2 Aucune de ces réponses n’est juste

Sains (N=27 ) Pathologie du biceps (N=17)

Mécanisme? Branche latérale de l’artère circonflexe Quelques vaisseaux en médial Néo vascularisation en cours des pathologies du biceps et de la coiffe

Subscapulaire L’analyse du tendon sous-scapulaire est parfois difficile compte tenu de son caractère multi-fasciculé. L’hétérogénéïté spontanée pose parfois la question d'une tendinopathie

Tendinopathie L’évocation dans un compte-rendu d’une « tendinopathie » de la coiffe des rotateurs, même sans rupture, ne doit être faîte à la légère. Nécessité de pondération de la conclusion en évoquant un « aspect hypoéchogène du tendon dont la contribution aux symptômes est incertaine ».

Tendinopathie calcifiante La tendinopathie calcifiante résulte du dépôt intra-tendineux de cristaux d’hydroxyapatite

Tendinopathie calcifiante 80% 15% 5%

Maladie des dépôts de cristaux de phosphate de calcium basique (PCB) Classification de la Société Française d’Arthroscopie A Type A : calcification homogène à contours nets Type B : calcification homogène polylobée ou fragmentée à contours nets (les plus fréquentes)   Type C : calcification hétérogène sans contours nets (qui peut-être une évolution des Type D : enthésopathie calcifiante à l’insertion du tendon sur le trochiter, c’est-à-dire ossification du tendon à son point d’attache sur l’os. B C

Ce qui doit figurer dans un compte-rendu de tendinopathie calcifiante L’état du tendon Présence ou non d’une bursite sous-acromiale Description de la calcification - Taille, nombre - Calcification avec ou sans atténuation postérieure - Calcification avec cône d’ombre.

« Atténuation postérieure » (AP) Absorption des ultrasons par les tissus très denses, ce qui engendre une perte d’énergie des ultrasons se traduisant par une perte de signal en arrière des tissus en question.

« Atténuation postérieure » (AP) Absorption des ultrasons par les tissus très denses, ce qui engendre une perte d’énergie des ultrasons se traduisant par une perte de signal en arrière des tissus en question.

« Cône d’ombre postérieur » (COP) Observé après la traversée d’une structure anatomique d’impédance acoustique très différente par rapport aux tissus de voisinage.

Quels sont les signes qui pourraient rattacher les douleurs à la calcification? Douleur élective au passage de la sonde sur la calcification, s’atténuant lors du balayage des parties molles environnantes. Caractère tuméfiant de la calcification: convexité du versant bursal du tendon qui l’accueille. Accrochage dynamique entre le tendon et l’acromion lors des manoeuvres dynamiques de l’épaule,

Les calcifications sans atténuation postérieure sont plutôt molles. Celles avec un cône d’ombre sont plutôt dures. Celles avec atténuation postérieure de dureté intermédiaire. Ces constations peuvent être utiles au moment du choix thérapeutique.

Consistance Palpation à l’aiguille Indication thérapeutique Cône d’ombre postérieur Dure Pénétration impossible Onde de choc, arthroscopie Absence d’atténuation Intermédiaire Pénétration difficile Mesure densité par scanner Présence d’atténuation Molle Pénétration facile Ponction-lavage aspiration

Les résultats de cette étude démontrent la bonne valeur discriminante de la détermination qualitative de la consistance de la calcification de la palpation à l’aiguille.

Maladie des dépôts de cristaux de phosphate de calcium basique (PCB) Classification de la Société Française d’Arthroscopie A Type A : calcification homogène à contours nets Type B : calcification homogène polylobée ou fragmentée à contours nets (les plus fréquentes)   Type C : calcification hétérogène sans contours nets (qui peut-être une évolution des Type D : enthésopathie calcifiante à l’insertion du tendon sur le trochiter, c’est-à-dire ossification du tendon à son point d’attache sur l’os. B C

Classification échographique des calcifications de PCB Maladie des dépôts de cristaux de phosphate de calcium basique (PCB) Classification échographique des calcifications de PCB « Dure » : anneau hyperéchogène superficiel avec fort cône d'ombre postérieur (complètement atténuante) ; « Molle » : aspect hyperéchogène homogène sans cône d'ombre postérieur ; « Liquidienne » quand il existe un fin anneau hyperéchogène périphérique et un centre hypo ou anéchogène.

Classification échographique des calcifications de PCB « Dure » : anneau hyperéchogène superficiel avec fort cône d'ombre postérieur (complètement atténuante) ; A.Cotten, T.Pascart, B.Cortet .Affections microcristallines. Imagerie musculosquelettique - Pathologies générales, 2e édition 2013, Elsevier Masson SAS.

Classification échographique des calcifications de PCB « Molle » : aspect hyperéchogène homogène sans cône d'ombre postérieur ; A.Cotten, T.Pascart, B.Cortet .Affections microcristallines. Imagerie musculosquelettique - Pathologies générales, 2e édition 2013, Elsevier Masson SAS.

Classification échographique des calcifications de PCB « Liquidienne » quand il existe un fin anneau hyperéchogène périphérique et un centre hypo ou anéchogène. A.Cotten, T.Pascart, B.Cortet .Affections microcristallines. Imagerie musculosquelettique - Pathologies générales, 2e édition 2013, Elsevier Masson SAS.

Maladie des dépôts de cristaux de phosphate de calcium basique Calcification exclue dans la BSDA A.Cotten, T.Pascart, B.Cortet .Affections microcristallines. Imagerie musculosquelettique - Pathologies générales, 2e édition 2013, Elsevier Masson SAS.

Migration intra-osseuse de calcification

Calcinose pseudo-tumorale plus calcique et hyperéchogène Notez le niveau liquide-liquide (flèche).

Épaules symptomatiques n = 57 (%) Épaules asymptomatiques n = 24 (%) P Tendon Sus-épineux Sous-épineux Sous-scapulaire Taille transversale (cm) Taille longitudinale (cm) Morphologie Arciforme Fragmentée Nodulaire Doppler positif Épaississement BSAD Doppler positif ou épanchement BSAD 51 (2) 1 (89) 5 (9) 1,39 1,64 14 (24) 36 (63) 7 (13 21 (36) 17 (29) 31 (54 1 (4) 22 (92) 0,93 1,01 10 (42) 8 (33) 6 (25) NS 0,0015 0,0001 0,01 0,0002 0,002

Ponction lavage aspiration Seules les calcifications de type A ou de type B peuvent être traitées par ponction-lavage-aspiration sous contrôle échographique

Merci pour votre attention