LES ANEMIES HEMOLYTIQUES CORPUSCULAIRES ou INTRINSEQUES Par anomalies de l’hémoglobine Par anomalies des enzymes érythrocytaires Par anomalies de la membrane du GR EXTRACORPUSCULAIRES ou EXTRINSEQUES Par auto-Anticorps Maladie hémolytique du nouveau-né

Explorations de l’hémolyse Tests d’orientation Hémogramme Diminution Hb Augmentation réticulocytes (régénération) Morphologie des GR Schyzocytes, poïkylocytose…. Catabolisme de l’Hb Augmentation de la bilirubine libre et totale Augmentation du fer sérique (hémolyse importante) Diminution de l’haptoglobine (hémolyse importante) Hémoglobinurie, hémosidérinurie, hémoglobinémie plasmatique (peu utilisés)

Tests à visée étiologique Test de coombs direct Positif dans les anémies hémolytiques auto-immunes Explorations de la membrane érythrocytaire La résistance globulaire Résistance des GR à des solutions de pression osmotique décroissante Fragilité osmotique est augmentée dans la sphérocytose héréditaire L’auto-hémolyse % d’hémolyse après incubation 48H à 37°C avec ou sans addition de glucose Augmentée sans glucose et corrigée avec glucose dans la sphérocytose héréditaire Explorations des enzymes érythrocytaires Dosage de la G6-PD, Pyruvate Kinase Augmentée et non corrigée par le glucose dans le déficit en pyruvate kinase

Direct Coombs’ Test Patient’s RBCs 37OC Antihuman globulin Antibody Complement

Exploration de l’Hb L’électrophorèse de l’Hb avec détermination de la proportion des différentes formes de l’Hb. A réaliser en l’absence de carence martiale Thalassémie hétérozygote (polyglobulie microcytaire hypochrome sans carence martiale) → HbA2 > 5% Drépanocytose Mise en évidence d’une HbS + HbF Test de stabilité de l’Hb Hb 2H à 50°C → si précipité, présence d’une Hb instable Test de Kleihauer Hémolyse des GR ne contenant pas d’HbF après alcalinisation Indications: Prélèvement de sang foetal (sang fœtale ou sang de la mère?) Prévention de la « maladie Rhésus »

HEMOGLOBINOPATHIES - THALASSEMIE DREPANOCYTOSE

THALASSEMIE Affections héréditaires, congénitales liées à un défaut de synthèse de l'une des chaînes de la globine Ethnie particulière : Bassin méditerranéen, Moyen Orient, Extrême-Orient, Afrique Pathogénie : défaut de synthèse total ou partiel d'une des chaînes de la globine alpha ou beta

THALASSEMIE 2 types selon le type de chaîne de globine atteinte: -thalassémies : suppression complète ou diminution de synthèse des chaînes  -thalassémies : suppression complète ou diminution de synthèse des chaînes  2 formes de déficit : patients homozygotes : atteinte des 2 gènes forme majeure patients hétérozygotes: 1 seul gène défaillant forme mineure

- THALASSEMIE Un gène délété : Pas de symptomatologie clinique Deux gène délétés : Diminution de l’HbA2 (les chaines alpha s ’associent préférentiellement aux chaines β Trois gènes délétés : Anémie hémolytique, HbH sur l’électrophorèse de l’Hb (tétramérisation des chaines β Quatre gènes délétés : Incompatible avec la vie (hydrops fetalis, anasarque foetoplacentaire)

-thalassémie

Diagnostic des - thalassémies Clinique des formes graves Anémie importante dès les 1ers mois de la vie, trouble de la croissance staturopondérale, déformations osseuses, hépatosplénomégalie Enquête familiale (ethnie) Bilan biologique Hémogramme : NFS + réticulocytes Bilan ferrique : fer, CTF, CS, ferritine Bilan d’hémolyse : bilirubine (totale et libre), haptoglobine, LDH + diagnostic différentiel des autres anémies hémolytiques (coombs, résistance globulaire) Electrophorèse de l'hémoglobine

Intérêt du dépistage (conseils génétiques) Formes cliniques Thalassémie mineure (bêta thalassémie hétérozygote) L'hémoglobine est soit normale, soit modérément abaissée. - Parfois Discrète Anémie microcytaire, hypochrome, +/- régénérative - Dosage du fer normal voire élevé - GR souvent élevés (5,5 à 5,7 106/mm3): pseudo-polyglobulie microcytaire - Stigmates d’hémolyse - Electrophorèse de l’hémoglobine HbA1 diminuée HbA2 > 3.5% Elévation modérée de l’HbF Intérêt du dépistage (conseils génétiques) Danger: descendance de 2 hétérozygotes

Thalassémie majeure (homozygote) maladie de Cooley Symptomatologie biologique beaucoup plus importante - Anémie hémolytique régénérative - Electrophorèse de l’hémoglobine HbA1 diminuée ou absente, HbA2 normale, HbF majoritaire (50-98%) Entraîne une anémie majeure avec nécessité de transfusions répétées, d'où risque de contamination virale, d'hémochromatose et d'intolérance transfusionnelle.

TRAITEMENT (forme majeure) Transfusions (Hb < 10 g/dl) vaccination hépatite B Desféral I.V. (chélateur fer) Allogreffe CSH Thérapie génique (expérience chez animal efficace) PREVENTION Maladie devenue rare grâce à la prévention des naissances à risques : Diagnostic anténatal quand les 2 parents sont hétérozygotes (biopsie de trophoblastes, ponction de sang fœtal)

DREPANOCYTOSE Anémie qualitative de la chaîne beta de globine : HbS = 2A 2S mutation au niveau du 6ème codon: remplacement de l’acide glutamique par une valine Drépanocytose = Hémoglobinose S Polymérisation HbS en conditions d'hypoxie: Falciformation des GR. · Terrain : sujets de race noire. · Transmission autosomale récessive

DREPANOCYTOSE Forme homozygote : Crises drépanocytaires douloureuses (accidents vaso-occlusifs) : douleurs abdo, ostéoarticulaires, thoraciques (syndrome thoracique aigüe), déclenchées par infection, froid… Infections chez les malades aspléniques Episodes de déglobulisation aigüe

Hémogramme : Anémie hémolytique régénérative + drépanocytes Electrophorèse Hb : HbA absente, HbA2 normale HbF élevée (jusqu’à 20%) HbS majoritaire Biologie moléculaire : PCR avec utilisation d’oligonucléotides spécifiques de la région mutée.

TRAITEMENT Eviter facteur déclenchant (froid, infection…) vaccination pneumocoque, Haemophilus, méningocoque (prévention risque de l’asplénisme fonctionnel) vaccination hépatite B (prévention risque transfusion) Pénicillinothérapie prophylactique quotidienne chez l’enfant (pneumocoque) Transfusion Echange transfusionnel HYDREA Conseil génétique

Forme hétérozygote : Absence de symptomatologie clinique Electrophorèse Hb : HbA reste majoritaire HbA2 et HbF normale HbS (30 à 45%) Intérêt du dépistage des patients hétérozygotes pour le conseil génétique

déficits enzymatiques Déficits en G6PD, Pyruvate Kinase Anémies hémolytiques par déficits enzymatiques Déficits en G6PD, Pyruvate Kinase

Enzymes érythrocytaires : rôle clé dans le métabolisme des hématies Leur absence : Hémolyse pathologique Glucose-6-phosphate déshydrogénase (G6PD) rôle clé dans le shunt des pentoses-phosphates avec production du NADPH permettant élimination des peroxydes : Protection contre l’oxydation. Pyruvate kinase (PK) enzyme de la glycolyse permettant la production d’ATP : Fonctionnement de la pompe à sodium

Déficits en G6PD Cause la plus fréquente des anémies hémolytiques par enzymopathie Transmission récessive liée au sexe : maladie frappe les garçons + quelques cas de filles homozygotes Terrain : pourtour méditerranéen, Afrique Noire, Asie Forme grave : Activité enzymatique < 10% de la normale. Hémolyse chronique avec splénomégalie dès l’enfance Forme atténuée : Activité enzymatique > 10% de la normale. Crise d’hémolyse après la prise d’oxydants (peu ou pas d’hémolyse chronique)

Diagnostic Facteur déclenchant : Médicaments oxydants (antipaludéens, sulfamide..), fèves Déroulement de la crise : Hémolyse 48 heures après facteurs déclenchants puis résistance de 1 à 2 mois (réticulocytes riches en G6PD). Clinique : Syndrome anémique et syndrome hémolytique Biologie : Hémogramme + réticulocytes (anémie normochrome, normo ou discrètement macrocytaire, régénérative) Corps de Heinz sur le frottis Bilan d’hémolyse (bilirubine, haptoglobine, LDH, schizocytes, Coombs, Electrophorèse de l’Hb, résistance globulaire, Dosage de l’enzyme (fait le diagnostic) à distance de l’épisode aigu, quand la réticulocytose a diminué

Traitement Crise aigüe Transfusion de culots globulaires, bonne diurèse Prévention Education du patient, Eviction des facteurs déclenchants (donner la liste des médicaments dangereux), Prévention des infections Dépistage familial Dosage G6PD avant introduction de médicaments à risque chez population à risque

Déficit en pyruvate kinase Beaucoup plus rare que déficit en G6PD Transmission autosomique récessive avec hémolyse seulement chez les homozygotes Dosage de l’enzyme Traitement symptomatique par transfusions. Dépistage familial.

anomalies de la membrane La microsphérocytose héréditaire Anémie hémolytique par anomalies de la membrane La microsphérocytose héréditaire

La membrane du globule rouge Bicouche phospholipidique avec enchassement de protéines Du côté externe = motifs antigéniques du globule rouge Du côté interne = cytosquelette (rigidité, déformabilité)

Anémie hémolytique de mécanisme corpusculaire Liée à des anomalies du cytosquelette de la membrane du globule rouge Augmentation de la perméabilité membranaire avec flux accru de sodium et d’eau dans l’hématie. Acquisition d’une forme sphérique Destruction dans la rate Transmission autosomique à pénétrance variable

Diagnostic Découverte néonatale à l’occasion d’un ictère précoce Découverte dans l’enfance devant la triade : Anémie hémolytique + ictère + splénomégalie. Découverte plus tardive dans les formes frustes. Clinique : Syndrome anémique Syndrome hémolytique (ictère, splénomégalie)

Diagnostic Biologique Hémogramme : Anémie normochrome, normocytaire, régénérative + sphérocytes sur le frottis Bilan d’hémolyse : Bilirubine, haptoglobine, LDH, Coombs, Electrophorèse de l’hémoglobine, dosages G6PD et PK, schizocytes. Résistance globulaire (fait le diagnostic) Diminution de la RG à l’hémolyse en présence d’une solution salée isotonique Autohémolyse spontanée à 37°C corrigée par apport de glucose

Traitement Transfusion de culots globulaires si déglobulisation aiguë Splénectomie après l’âge de 5 ans : fait disparaître l’hémolyse mais pas la sphérocytose Traitement adjacent à la splénectomie (perte d’un organe de défense) Oracilline au long cours (prévention infection) Vaccination anti-pneumocoque et anti-méningocoque Surveillance du taux de plaquettes dans les 1ers mois (thrombocytose secondaire) Prévention : conseils génétiques

mécanisme immunologique Anémie Hémolytique par mécanisme immunologique

Anémie hémolytique due à la présence d’anticorps à la surface de l’hématie : AH auto-immune (AHAI) par acquisition d’auto-anticorps AH immuno-allergiques liées à une prise médicamenteuse AH par allo-immunisation observées dans transfusion incompatible et maladie hémolytique du nouveau-né.

AHAI Etiologies : Hémopathies maligne : LLC, LNH, Waldenström Pathologies auto-immunes : Lupus.. Cirrhose hépatique Kyste ovarien, cancer Médicaments : Aldomet, L-Dopa Infection virale Pas d’étiologie retrouvée : idiopathique

AHAI Diagnostic : Hémogramme + réticulocytes (anémie normochrome normo ou discrètement macrocytaire régénérative) Bilan hémolytique (bilirubine, haptoglobine, LDH,…) Test de Coombs direct (fait le diagnostic) + épreuve d’élution (recherche de la spécificité de l’Ac mis en contact avec GR de phénotype connu) Test de Coombs indirect (recherche d’Ac dans le sérum) Ac chauds (réactivité maximale à 37°C) et Ac froids (réactivité maximale à + 4°C)

AHAI Sous-types : de type IgG ou IgG + complément (corticothérapie efficace) de type complément (corticothérapie inefficace) de type agglutinines froides (IgM) (corticothérapie inefficace) secondaire à médicament (IgG) (arrêt du médicament)

AHAI Traitement : Transfusion inefficace (sauf si risque vital) Etiologique (hémopathies lymphoïdes, arrêt d’un médicament, cancer) Corticothérapie (1-1.5 mg/kg pendant 4 semaines puis décroissance progressive) Splénectomie (résistance à 6 mois de corticothérapie) AHAI et LLC : essais du rituximab (anti-CD20 et alemtuzumab (anti-CD52)

Maladie hémolytique du nouveau-né Destruction in utero, des hématies d’un fœtus, par des Ac immuns maternels. Ces Ac sont le plus souvent anti-D (anti-Rhesus). Passage d’hématies fœtales lors de l’accouchement (ou avortement) dans la circulation maternelle. Si maman Rh- et enfant Rh+, il y a formation d’Ac maternels anti-D. Le 1er enfant est indemne mais problèmes pour grossesse ultérieures. Ac maternels de type IgG passent la barrière placentaire au cours de la 2ème grossesse Si fœtus Rh+, il y a hémolyse in utero par fixation de l’anti-D sur GR foetaux

Maladie hémolytique du nouveau-né Atteinte clinique de l’enfant est variable : Ictère bénin avec anémie Ictère sévère évoluant vers le décès ou des séquelles neurologiques graves (atteinte des noyaux gris centraux par la bilirubine libre) Mort in utero

Maladie hémolytique du nouveau-né Diagnostic biologique à la naissance : Bilan hémolyse Groupes sanguins du couple mère / enfant Coombs direct et élution Ac pour identification (Anti-D) Diagnostic prénatal : Etude des anticorps maternels : Recherche d’Aggutinines Irrégulières (RAI) (Ac anti-érythrocytaires) Etude de l’atteinte du fœtus : (échographie, rythme cardiaque fœtal, bilirubine amniotique, prélèvement de sang fœtal avec Hb et groupe sanguin)

Maladie hémolytique du nouveau-né Prévention : 72h après accouchement (ou avortement), injection d’Ig anti-D chez les mamans Rh- Cette Ig détruira GR fœtaux Rh+ circulants chez la maman et l’empêchera de former des Ac anti-D Traitement du nouveau-né symptomatique : Exsanguino-transfusion (en fonction du taux de bilirubine) avec du sang Rh- Autres Ag responsables (Ag Kell, Kidd, Duffy) : Cf cours groupes sanguins