Sémiologie Généralités

Relation médecin / malade Eléments capitaux de la relation médecin / malade Savoir communiquer avec le patient Etablir une relation empathique Personnalisation de la prise en charge thérapeutique Obligation d’information compréhensible et complète du patient sur son état de santé

Relation médecin / malade Rappel historique Médecine traditionnelle d’Hippocrate et Platon: relation de confiance entre médecin et malade. Médecine du Talmud: 1ère mention du consentement du malade (maintient le malade en position d’obéissance vis-à-vis du médecin) XVIIIème XIXème siècle: les philosophes ouvrent la voie de l’autonomie du patient, les médecins renforcent le pouvoir médical et son monopole d’exercice XXème siècle: chartes médicales, codes de déontologie, développement du modèle autonomiste

Relation médecin / malade Modèle paternaliste Relation semblable à celle qui s’établit de parents à enfants. Le principe de bienfaisance légitime une protection du patient, affaibli par la maladie et l’ignorance. Modèle autonomiste Morale déontologique au nom de laquelle la liberté et le droit à l’autodétermination du patient doivent être respectés

Relation médecin / malade Le consentement « Le consentement de la personne examinée ou soignée doit être recherché dans tous les cas. Lorsque le malade, en état d’exprimer sa volonté, refuse les investigations ou le traitement proposés, le médecin doit respecter ce refus après avoir informé le malade de ses conséquences. Si le malade est hors d’état d’exprimer sa volonté, le médecin ne peut intervenir sans que ses proches aient été prévenus et informés, sauf urgence ou impossibilité »

Relation médecin / malade Le refus de soin Le médecin se doit de respecter le refus du patient, après l’avoir informé des risques encourus. Le refus de consentement devra être consigné en présence du malade. Les relations conflictuelles Limitations possibles par la transparence des actes et des décisions, libre accès au dossier médical

Relation médecin / malade Le secret médical Obligation de discrétion et de respect de la personne. Sa violation se caractérise par la révélation d’une information à caractère secret par une personne qui en est dépositaire. Les personnes tenues au secret médical: Toutes les professions qui contribuent aux soins (et donc pharmacien et préparateurs en pharmacie) Etudiants de ces professions

Principes: Non opposable au patient mais seulement à des tiers Intangible, le patient ne peut délier le médecin de son secret, il demeure entier après sa mort. Appliqué par toutes les personnes participants aux soins. Partagé entre 2 ou plusieurs médecins dans l’intérêt du malade pour assurer la continuité des soins. Opposé au médecin salarié d’une compagnie d’assurances, au médecin du travail, au médecin conseil d’une caisse d’assurance maladie

Le domaine du secret médical: L’ensemble des informations concernant le malade Le diagnostic, les déclarations du malade, les confidences des familles même entendues de façon fortuite. La violation du secret médical: Sanctions pénales (jusqu’à 1 an d’emprisonnement), civiles et professionnelles Les dérogations au secret médical: Déclaration des maladies professionnelles, des accidents du travail, des maladies contagieuses, établissements de certificats médicaux (hospitalisation en psychiatrie)

Sémiologie Etude des symptômes et des signes de la maladie Symptômes = plaintes exprimées par le patient, subjectifs (essoufflement) ou objectifs (fièvre) Syndrome Ensemble de signes associés de façon habituelle, orientant vers une ou plusieurs maladies: Douleur de l’hypochondre droit + frisson + fièvre + ictère = syndrome cholédocien avec obstacle sur la voie biliaire principale Dyspnée + râles crépitants pulmonaires = insuffisance cardiaque

interrogatoire + examen clinique Sémiologie Recueil, tri des signes et symptômes Regroupement de ces symptômes en éventuel syndrome Evocation d’hypothèses diagnostiques Test de ces hypothèses par de nouvelles questions (recherche d’autres signes, examens complémentaires) Apprentissage au raisonnement clinique: interrogatoire + examen clinique

L’interrogatoire (1) 1er étape indispensable de la relation médecin / malade Devrait représenter 2/3 du temps de l’examen Permet d’aiguiller l’examen physique puis les examens complémentaires Mal conduit, il peut entrainer des erreurs de stratégie puis de diagnostic

L’interrogatoire (2) Le vocabulaire Adapté à la situation et au malade Eviter toute familiarité Les questions sont posées en termes « courants » Les réponses sont retranscrites en termes médicaux

L’interrogatoire (3) Traduction des termes « Mal à la tête » = céphalée « Mal dans la poitrine » = douleur thoracique « Mal à l’estomac » = épigastralgie « Mal aux reins » = lombalgies « Mal au ventre » = douleurs abdominales « Grosse fatigue » = asthénie « Crachat » = expectoration

L’interrogatoire (4) La 1ère question doit être ouverte « Pourquoi venez-vous? » « Quel est votre problème? » Les questions suivantes doivent le plus souvent être fermées Q:« Avez-vous mal à la tête? » R: « Oui ou non »

L’interrogatoire (5) Les étapes Motif de consultation Histoire de la maladie Antécédents médicaux et chirurgicaux Les allergies médicamenteuses ou autres Les traitements en cours, chronique Le mode de vie, les facteurs de risques Signes généraux Appareil par appareil

L’interrogatoire (6) Chaque étape de l’interrogatoire est à adapter au malade Différence entre un enfant de 10 ans venant pour une entorse de cheville que pour une femme de 85 ans en insuffisance cardiaque

L’interrogatoire (7) Le motif principal de consultation « Que puis je faire pour vous? » L’histoire de la maladie Depuis quand les signes sont-ils présents? Est-ce le 1er épisode? Quels sont les facteurs déclenchants? Elément qui va « déclencher » le processus pathogène. Ex: écart de régime désodé et décompensation cardiaque 

= Facteurs déclenchants la crise L’interrogatoire (8) Bien différencier facteurs déclenchants des facteurs de risques: ATCD familiaux d’allergies, ATCD personnels d’asthme, tabagisme passif = FDR de crise d’asthme Arrivée d’un chat dans la maison = Facteurs déclenchants la crise

L’interrogatoire (9) Les antécédents Personnels médicaux et chirurgicaux +/- gynéco-obstétricaux Cardio, allergiques, métaboliques… Ils doivent être classés Ex: les Facteurs de risques cardiovasculaires (HTA, cholestérol, surpoids, sédentarité, tabagisme) Leur pertinence varie selon le contexte ATCD de chirurgie abdominale Dans un contexte d’angine = peu pertinent Dans une constipation = très pertinent

L’interrogatoire (10) Les traitements Liste des traitements Ponctuels, au long cours Posologie Depuis quand? Auto-médication Penser à la contraception (pilule n’est pas un médicament pour les patientes) Qui gère la prise des médicaments? Observance

L’interrogatoire (10) Mode de vie Seul ou en couple Maison de plein pied ou à étage Appartement avec ou sans ascenseur Avec ou sans aide à domicile Travail: exposition professionnelle?, impact social de la maladie? Voyage à l’étranger, notion de contage Activité physique régulière Tabac et alcool

L’interrogatoire (11) Les signes généraux: A A A Asthénie « Etes vous plus fatigué que d’habitude? » Anorexie « Avez-vous perdu l’appétit? Amaigrissement « Avez-vous perdu du poids? » Asthénie et anorexie = signes subjectifs Amaigrissement = signe objectif à quantifier (nombre de kgs perdus en unité de temps)

L’interrogatoire (12) Appareil par appareil On commence par l’organe en rapport avec le motif de consultation Puis Cardiovasculaire Respiratoire Digestif Neurologique Uro-gynécologique ORL et ophtalmologique Locomoteur Cutané

Cardio-vasculaire Rechercher une dyspnée, une douleur thoracique, une claudication intermittente des membres inférieurs Etes vous essouflé? Si oui, pour quel type d’effort (NYHA) Avez-vous mal à la poitrine? Avez-vous une crampe aux mollets quand vous marchez?

Les stades NYHA (New York Heart Association) I: gêne respiratoire pour un exercice intense II: gêne respiratoire pour un exercice habituel III: gêne respiratoire pour un effort minime IV: gêne respiratoire au repos Appareil respiratoire: Dyspnée Toux Expectoration Hémoptysies

Rectorragie, Méléna, Hématémèse Appareil urologique Appareil digestif: Dysphagie Epigastralgie Troubles du transit Rectorragie, Méléna, Hématémèse Appareil urologique Brûlures mictionnelles Dysurie, pollakiurie Hématurie Douleurs lombaires

Déficit moteur ou sensitif Appareil neurologique Céphalées Déficit moteur ou sensitif Perte de connaissance Appareil ORL et ophtalmologique Hypoacousie Acouphènes Vertige Déficit visuel

Appareil locomoteur Douleur articulaire Douleur tendineuse Appareil cutané Eruption Prurit

L’inspection (1) A plusieurs niveaux « Ce qui saute aux yeux »: conjonctive et peau Globale: le malade dans son ensemble maigreur, cachexie Sélective: appareil par appareil Ex: Mesure de la fréquence respiratoire Dans de bonnes conditions (malade déshabillé, allongé, avec un éclairage suffisant)

L’inspection (2) Inspection de la peau, des conjonctives et des phanères Coloration anormale, éruption cutanée Cicatrices (ATCD chirurgicaux, traumatismes) Inspection du thorax Déformation, tirage intercostal, asymétrie de l’ampliation thoracique, fréquence respiratoire

L’inspection (3) Inspection de l’abdomen Hernie Circulation veineuse collatérale Angiomes stellaires Inspection des segments articulaires et des membres Rougeur, augmentation de volume, déformation Varices, signes d’insuffisance veineuse

L’inspection (4) Inspection de la face et des yeux Asymétrie (paralysie faciale) Ptosis Coloration conjonctivale Hémorragie sous conjonctivale Ecoulement

La palpation (1) La palpation abdominale Main réchauffée, à plat Malade allongé, sur le dos, bras le long du corps, jambes demi-fléchies En débutant à distance de la zone douloureuse Quadrant par quadrant… Recherche contracture, défense, splénomégalie, hépatomégalie, hernie

La palpation (2) La palpation des aires ganglionnaires A la recherche d’une adénopathie Cervicale, Sous et sus claviculaire, Axillaire Inguinale

La percussion (1) Organe « creux » Matité: présence de liquide entre la paroi et l’organe Tympanisme: normal Organe « plein » Matité: normal Tympanisme: présence d’air entre la paroi et l’organe

L’auscultation (1) Dernier temps de l’examen Au stéthoscope Plusieurs sites Cœur (arythmie, souffle…) Poumon (foyer infectieux, pneumothorax….) Axes artériels (souffle, ischémie aigue…) Abdomen (borborygmes, silence sépulcral)

L’auscultation (2) Auscultation cardiaque

L’auscultation (3) 2ème espace intercostal gauche: foyer pulmonaire 2ème espace intercostal droit: foyer aortique 5ème espace intercostal gauche sur la ligne médioclaviculaire: foyer mitral 4ème espace intercostal gauche (xyphoïde): foyer tricuspide Bruit B1 (systole) et B2 (diastole)

L’auscultation (3) Auscultation pulmonaire Malade assis Bilatérale et comparative A gauche; lobe supérieur et inférieur A droite; lobe supérieur, moyen et inférieur Le lobe moyen s’ausculte sur la partie antérieure du thorax

L’auscultation (4) Les trajets artériels

Les examens complémentaires Aide au mieux à déterminer la probabilité d’une maladie Prescrit en fonction de leur degré de pertinence selon la situation clinique spécifique Biologie, histologie, radiologie, test fonctionnel clinique Test diagnostique évalué selon sa sensibilité, spécificité

Stratégie d’utilisation des principaux examens radiologiques Exemple des pathologies de l’encéphale Syndrome confusionnel: TDM Céphalée brutale: TDM (hémorragie méningée, masse intracranienne) Traumatisme crânien asymptomatique: pas de TDM Traumatisme crânien symptomatique: TDM