Urticaire Latin urtica = ortie Difficile car : formes cliniques multiples Aiguë, chronique ou récidivantes Étiologies multiples pouvant êtres intriquées

Urticaire physiopathologie Oedeme Par vasodilatation et augmentation de la perméabilité capillaire Derme : urticaire superficielle Dermo-hypodermique : urticaire profonde Conséquence de l’activation mastocytaire Crédit photo : wikipedia commons

Mécanismes d’activation mastocytaire spécifiques et non spécifiques D’après Boulinguez et Berard, Ann Dermatol Venereol, 2009 Activation non spécifique Activation spécifique IgE IgG4 Infections C5a Fc R TLR Neuropeptides (stress, effort) CD88 Mastocyte Morphine, codéine Toute activation du système du complément au cours de n’importe quelle réaction inflammatoire est capable d’activer les mastocytes Prostaglandines Leucotriènes Histamine Cytokines Phase immédiate Oedeme - érythème Phase retardée Infiltration (retardée)

Urticaire physiopathologie à retenir Toutes les urticaires ne relevent pas d’un mécanisme allergique, ni même immunologique La plupart des urticaires chroniques relèvent d’un mécanisme non allergique L’origine allergique d’une urticaire aiguë est à suspecter si les lésions surviennent dans les minutes (max 2h) après l’ingestion ou la prise d’un aliment ou d’un médicament. Passé ce délai, l’origine allergique est peu probable

Urticaire superficielle Eruption Lésion élémentaire : papule rouge-rose Monomorphe Confluente Parfois annulaire, circinées, figurée … Fugace : disparaissent en qq minutes Migratrice < 24h Prurigineuse Diagnostic clinique et interrogatoire, jamais de biopsie

Circinée Par guérison centrale

Urticaire profonde Syn. : Angio-oedeme, oedeme de Quincke Peau et/ou muqueuses Tuméfaction ferme, mal limitée, ni erythémateuse, ni prurigineuse, qui provoque une sensation de tension douloureuse Isolé ou associée à urticaire superficielle

Oedeme de Quincke Visage, touche paupières et lèvres préférentiellement Signes d’alarme : hypersialorrhée par dysphagie Dysphonie

Oedeme de quincke - photos Crédit photographique : Ann Dermatol Venereol, 2005

Signes associés U. superficielle et profonde Fièvre modérée Douleurs abdominales arthralgies

Formes évolutives Aiguë Chronique > 6 semaines

Urticaire aiguë Le plus souvent unique et rapidement résolutif Aucun examen complémentaire

Urticaire chronique Evolue depuis plus de 6 semaines Chronique : poussées quotidiennes Recidivante : poussées entrecoupées de rémissions Pas d’examen complémentaire en 1ère intention anti H1 (2ème génération) jusqu’à 4 fois la dose max en changer si inefficace au bout de 2 semaines inefficace et absence d’orientation: bilan complémentaire (cf) CAT :

Urticaire chronique physiopathologie Mécanisme non allergique le plus souvent Atopie terrain atopique 30 – 40 % Taux d’IgE élevé, présence à la surface des mastocytes avec spécificités différentes Mastocytes plus prompts à dégranuler pour autre stimulation Notion de « fragilité mastocytaire » chez l’atopique qui va déclencher une poussée d’urticaire pour un stimulus qui ne suffirait pas à la déclencher chez un non atopique Ac anti-mastocytes (anti Ige ou anti R-IgE) 40% des patients avec urticaire chronique Dépisatge par test au serum autologue Fréquence des auto Ac anti-thyroïdiens plus élevés

Urticaire chronique bilans complémentaires Minimum : NFS, VS, EPP et Ac anti thyroperoxydase (TPO) Uniquement selon point d’appel : Tests allergologiques selon arguments cutanés : urticaire de contact Pricks tests, Ige spécifiques, réintroduction orale : allergie alimentaire Pricks tests, IDR : toxidermie Suspicion d’urticaire physique : tests physiques : le plus fréquent Recherche foyer infectieux dentaire Recherche parasitose T4, TSH Lésions fixes (>24h), non prurigineuses et purpuriques : biopsies HES et IF : vascularite urticarienne Angio-oedemes faciaux récidivants, ATCD familiaux : Dosage du complément et de l’inhibiteur de la C1q esterase Suspicion hépatite : BH et sérologies Le plus souvent : tout est négatif : urticaire chronique idiopathique

Démarche diagnostique 3 questions : Depuis combien de temps avez-vous de l’urticaire ? A quoi ressemble votre urticaire ? (faire un dessin) Combien de temps dure une plaque au même endroit ? 3 conditions pour évoquer urticaire allergique IgE médiée La patient doit déjà avoir été en contact avec l’allergène suspecté Délai entre contact avec l’allergène et le début des symptômes < 1 h Résolution spontanée Aliments et venins d’hyménoptères < 6 h Médicaments < 24h

Etiologies Urticaires communes Urticaires de contact Alimentaires Medicamenteuses Infectieuses Par piqure d’insecte Au cours de la grossesse Urticaires de contact Urticaires physiques Mecaniques : dermographisme retardee a la pression vibratoire Thermiques : au froid a la chaleur cholinergique Aquagenique Solaire Etiologies Urticaires systémiques Neoplasies Vasculite urticarienne Lupus erythemateux systemique Maladie de Still Syndrome de Schnitzler Syndrome de Gleich Urticaires génétiques Syndrome de Muckle-Wells, urticaire familiale au froid, CINCA syndrome Syndrome hyper-IgD OEdeme angioneurotique hereditaire Urticaires auto-immunes Urticaires idiopathiques

Urticaire aiguë IEC : sur le visage, mécanisme … et les infections virales sont les principales étiologies. Ann Dermatol Venereol, 2008

Urticaire aiguë 2 questions : - Mécanisme ? - molécule ou affection pour laquelle la molécule a été donnée ? Mécanisme allergologique : Délai qq minutes, risque vital Mécanisme non allergologique : Accumulation métabolite pro-inflammatoire - AINS :  COX et  leucotriènes - IEC et ARA2 :  bradykinines - IEC : 1-5% Quincke, 50% réaction croisée avec ARA2 Histaminolibération non spécifique : codéine et morphine Délai : qq heures à 10 jours IEC : sur le visage, mécanisme Ann Dermatol Venereol, 2008

Urticaire aiguë Mécanisme allergologique : Délai qq minutes (<3h), risque vital Autres manifestations associées Atopiques surtout Urticaire précédée du Sd oral : - prurit/brûlures buccales - oedeme de lèvres et muqueuse buccale Bilan allergo + éviction Mécanisme non allergologique : Aliments histamino libérateurs - poissons, crustacés - charcuterie - fromages fermentés - boissons alcoolisées - chocolat - fraise, bananes, fruits à coques IEC : sur le visage, mécanisme Ann Dermatol Venereol, 2008

Urticaires physiques 1ère étiologie retrouvée des urticaires chroniques Confirmée par tests réalisés 4 jours au moins après l’arrêt des anti-histaminiques

dermographisme

Urticaires physiques Urticaire retardée à la pression Oedeme douloureux 3 – 12h après forte pression : Plantes : longue marche Paume : port d’un sac Fesses : station asssise prolongée Test : poids > 6 kg pendant 20 mn, lecture tardive Urticaire aquagénique Test : compresse humide à 37°C pendant 30 mn

Urticaires physiques Urticaire au froid Sortir de la douche p.ex. Rechercher cryoglobuline, agglutinine froide Test du glaçon ou immersion bras eau froide (hospitalier !!!) Mesure associées d’éviction : choc anaphylactique +++++ Adrenaline Jamais d’antiH1 pour permettre le bain en eau froide car masque les signes de choc sans l’empêcher Test du glaçon : Risque anaphylaxie surtout si positif < 3mn

Urticaire solaire Qq minutes après le début de l’exposition Disparaît 1h après sejour à l’ombre

Urticaire cholinergique Tronc surtout Halo de vasoconstriction 1 – 5 mm Chaleur, emotion, sudation et effort Résolution en 30 mn Crédit photo : wikipedia commons

Urticaire de contact Allergologique Non allergologique Latex surtout Personnels de santé Atopiques Malades multi opérés Non allergologique Orties Chenilles urticantes

Urticaire et grossesse Eruption polymorphe de la grossesse (PUPPP) Absence de retentissement materno-foetal

Urticaire vibratoire et au chaud Rare Urticaire psychogène Urticaire idiopathique 50 - 80 % des urticaires chroniques

Oedeme angioneurotique Déficit quantitatif ou qualitatif en C1q esterase Héréditaire : autosomique dominant Rarement acquis : infections, cancers Oedemes profonds récidivants sans urticaire superficielle, évocateur si : respecte les paupière atteinte OGE et mains Atteinte digestif trompeuse +++ : Sd pseudo occlusif Traitement : Fond : danatrol ou acide tranexamique Crise : acide tranexamique ou perfusion C1inhibiteur

Traitement, prise en charge Eviction du produit responsable Anti H1 1ère génération : polaramine, atarax, primalan Anticholinergique : adénome de prostate et glaucome Sédatifs 2ème génération : aerius, xyzall, telfast … Femme enceinte : T1-2 : polaramine T2-3 : cetirizine (Zyrtec et Virlix) Enfant : < 2 ans : mequitazide PRIMALAN et oxatomide Tinset

Traitement, prise en charge Urticaire aiguë antiH1 2ème génération Pas de corticoïde sauf si oedeme de quincke : risque de rebond Urticaire chronique (cf)

Oedeme de Quincke (0) Corticothérapie IVL Anti H1 Celestene 1-2 ampoules 4mg/ml Solumedrol 20-40 mg Anti H1 Polaramine 1 ampoule 5 mg IV Si dyspnée (oedeme de la glotte) Adrénaline 0.25 – 0.5 mg répété /15mn O2 / Hospitalisation / Réa

Choc anaphylactique (0) Allonger le patient Pose VVP et remplissage vasculaire +++ Adrénaline 0.25 – 0.5 mg répété /15mn Corticothérapie IVL Celestene 1-2 ampoules 4mg/ml Solumedrol 20-40 mg Anti H1 Polaramine 1 ampoule 5 mg IV SAMU / O2 / Hospitalisation / Réa

Adrénaline Dispositif auto injectables Anapen 0.3 / 0.15 Adulte 0.3 mg Enfant (< 6 ans : 0.01 mg/kg) Enfant > 15 kg : 0.15 mg Face antérieure de la cuisse