Vertiges et troubles de l’équilibre EXPLORATIONS FONCTIONNELLES Dr Catherine Kolski ORL

EQUILIBRE assuré par : capteurs périphériques centres d ’intégration effecteurs musculaires

EQUILIBRE 1) Capteurs : transmettent les informations sur toutes les modifications de position liées au sujet ou à son environnement 3 capteurs : vestibulaires : accélération linéaire et angulaire céphalique visuels : glissement de l ’image proprioceptifs : informations cinétiques et pressionnelles (muscles nuque, tronc, membres inférieurs, plantes des pieds)

EQUILIBRE 2) Centres intégrateurs (noyaux vestibulaires) - intégration des informations périphériques - hiérarchisation en fonction de l ’importance - élaboration des stratégies correctrices (génétique ou apprentissage) réponses réflexes corporelle et oculaire visant à maintenir stable le regard et le corps par rapport à son centre de gravité.

EQUILIBRE 3)Effecteurs musculaires : réalisation des stratégies correctrices 2 réflexes * Réflexe Vestibulo Oculaire (ROV) : stabilise la vision

EQUILIBRE * Rélexe Vestibulo Spinal (RVS) stabilise le corps maintient la position de la tête en rectitude maintient le centre de gravité à l ’intérieur du polygone de sustentation selon 3 types de stratégie(cheville,hanche,pas en avant)

PATHOLOGIE DE L ’EQUILIBRE Causes : 1) Atteinte sensorielle : vestibule, vision, proprioception 2) Conflit sensoriel (cinétose) 3) Trouble d ’intégration centrale (trouble de la vigilance, médication) 4) Perturbation de l ’effecteur moteur (traumatisme)

ROLE DU SYSTEME VESTIBULAIRE PARTICIPER A L’EQUILIBRE EN STABILISANT Le REGARD pendant les mouvements de la tête (R.V.O.) Le CORPS pendant la marche, posture (R.V.S.) LESION VESTIBULAIRE VERTIGE DESTABILSATION du regard Nystagmus (s. statique) Gain du R.O.V. (s. dynamique) DESTABILISATION du corps Trouble de la posture Trouble de la marche (Déficit du R.V.S.)

MOYENS INSTRUMENTAUX AVEC ENREGISTREMENT

MOYENS INSTRUMENTAUX AVEC ENREGISTREMENT VIDEONYSTAGMOGRAPHIQUE Permet de détecter les nystagmus Analyser et mesurer les mouvements oculaires en 3D Réalisée dans l’obscurité à l’aide d’un masque doté d’une caméra et d’un éclairage infrarouge

MOYENS INSTRUMENTAUX AVEC ENREGISTREMENT VIDEONYSTAGMOGRAPHIQUE L’image est numérisée, le logiciel reconnaît la pupille,en calcule le centre et en temps réel ou différé mesure la vitesse des nystagmus, leur fréquence.. Enregistrement monoculaire ou binoculaire

TESTS appréciant un dysfonctionnement vestibulaire A/EXAMEN CLINIQUE: Recherche d’un nystagmus : sans fixation dans le regard direct : recherche d’un nystagmus spontané. avec fixation : le sujet fixe un spot central puis décalé de 15 ou 30 degrés.

TESTS appréciant un dysfonctionnement vestibulaire LESION VESTIBULAIRE Tout dysfonctionnement unilatéral du récepteur nystagmus oculaire spontané caractéristique: à ressort Horizontal-rotatoire Battant du coté sain Inhibé ou par la fixation

le nystagmus de prise de position (VPBP) TESTS appréciant un dysfonctionnement des canaux semi-circulaires horizontaux On analyse: le nystagmus de prise de position (VPBP)

TESTS appréciant un dysfonctionnement des canaux semi-circulaires horizontaux Le head shaking test : recherche de nystagmus révélé. Nystagmus induit par un stimulus vibratoire:100hz

Du gain du reflexe vestibulo-oculaire saccade de refixation TESTS appréciant un dysfonctionnement des canaux semi-circulaires horizontaux Le test de Halmagyi Du gain du reflexe vestibulo-oculaire saccade de refixation

B/ EPREUVES INSTRUMENTALES 1/L’examen calorique calibré: INDISPENSABLE TESTS appréciant un dysfonctionnement des canaux semi-circulaires horizontaux B/ EPREUVES INSTRUMENTALES 1/L’examen calorique calibré: INDISPENSABLE Analyse le fonctionnement du réflexe vestibulo-oculaire horizontal stimulation thermique du vestibule: eau froide, puis eau chaude dans le conduit auditif externe.

Epreuve calorique

TESTS appréciant un dysfonctionnement des récepteurs otolithiques 2/La mesure de la verticale subjective. La déviation de la perception de la VS est corrélée au degré de cyclotorsion oculaire induite par la désafférentation aigue du système otolithique

TESTS appréciant un dysfonctionnement des récepteurs otolithiques 3/Les potentiels évoqués otolithiques myogènes. Stimulation du saccule avec des sons de 100 dB et recueille des potentiels évoqués dans les muscles sterno-cléido-mastoïdiens homolaréral. reflète le fonctionnement des récepteurs sacculaires, des voies sacculo-spinales.

Potentiels évoqués otolithiques myogènes.

TESTS D’EXPLORATION CENTRALE Etude de l’oculomotricité 3/Etude des mouvements de poursuite oculaire lente et des mouvements saccadiques Exploration des voies oculogyres et donc les voies vestibulaires centrales

TESTS D’EXPLORATION CENTRALE Etude de l’oculomotricité La poursuite: Technique :déplacement d’une cible sur 20° d’amplitude et à une vitesse de 0.4 Hz. Résultats : Normalement l’œil effectue un mouvement de poursuite sinusoïdale identique à celui du stimulus.

TESTS D’EXPLORATION CENTRALE Etude de l’oculomotricité Les saccades. Les mouvements saccadiques sont des mouvements volontaires. Technique : la cible suivie par l’œil effectue des déplacements brusques, aléatoires en fréquence ou en amplitude.

TESTS D’EXPLORATION CENTRALE Etude de l’oculomotricité Les paramètres mesurés : La vitesse de la saccade La précision La latence

Exploration des troubles de l’équilibre EXAMENS VESTIBULAIRES CLINIQUES ET INTRUMENTAUX explorent le fonctionnement vestibulaire (récepteurs et voies) mais les troubles de l’équilibre peuvent être dus à une mauvaise utilisation des informations POSTUROGRAPHIE DYNAMIQUE explore l ’utilisation de l ’information

Exploration des troubles de l’équilibre 3 afférences participent à l’équilibre: vestibulaires visuelles proprioceptives

POSTUROGRAPHIE DYNAMIQUE 1) Principes : tester l ’équilibre dans des conditions données afférence par afférence - patient débout sur la plate-forme - testé dans 6 conditions différentes durant 20 sec.

POSTUROGRAPHIE DYNAMIQUE Évaluation de chacun des composants du système de l’équilibre dans six conditions différentes. Panorama Panorama asservi* Yeux fermés Panorama fixe Plate-forme fixe Vue, vestibule Proprioception C1 Vestibule Proprioception C2 C3 Vue Vestibule C4 C5 C6 Plate-forme asservie * Plateforme

POSTUROGRAPHIE DYNAMIQUE teste chacune des afférences teste la stratégie adoptée en cas de déficit de l ’une des trois afférences Les scores sensoriels (SOM, VIS, VEST) correspondent aux capacités du patient à utiliser ses informations proprioceptives, visuelles, vestibulaires.

POSTUROGRAPHIE DYNAMIQUE La combinaison des mouvements de la plate-forme et de l ’environnement visuel permet : connaître la stratégie d ’équilibration du patient (quelles afférences utilise-t ’il pour se tenir en équilibre) d ’objectiver un conflit sensoriel (mauvaise utilisation des informations par le patient bien que celles ci testées isolément soient normales) montrer l ’absence d ’utilisation d ’une information

POSTUROGRAPHIE DYNAMIQUE Indication Trouble de l ’équilibre et vertige mais la posturographie n ’est pas un outil performant pour le diagnostic topographique

POSTUROGRAPHIE DYNAMIQUE Intérêts connaître la stratégie d ’équilibration du patient détecter des déficits sensoriels et les conflits suivre la compensation d ’une lésion vestibulaire guider la rééducation des troubles de l ’équilibre quantifier les effets thérapeutiques (rééducation, médicaments)

Exploration de la fonction auditive Toujours explorée conjointement à la fonction vestibulaire Rechercher une atteinte auditive concomittente Diagnostic de localisation Diagnostic étiologique

Exploration de la fonction auditive Audiométrie : tonale,vocale Oto-émissions acoustiques P.E.A

Vertiges et troubles de l’équilibre diagnostic étiologique : Interrogatoire Examen clinique+++ Bilan audiométrique et vestibulaire calorique +++ Autres examens demandés en fonction de l’orientation Indications thérapeutiques: Médicales,chirurgicales,rééducation

IV – ETIOLOGIES ON DISTINGUE 4 GRANDS TROUBLES DE L’EQUILIBRE Le grand vertige isolé qui diminuent au fil des jours Les grandes crises vertigineuses durant quelques moments récidivantes, isolées Les vertiges brefs déclenchés par les changements de position Les instabilités isolées

1. GRAND VERTIGE ISOLE DURABLE QUI DIMINUE AU FIL DES JOURS * NEVRITE VESTIBULAIRE : pas de syndrome cochléaire : aréflexie vestibulaire : P.E.A. et E.N.G éliminent un neurinome ou une atteinte centrale : souvent virale : traitement = corticothérapie Rééducation vestibulaire précoce * F. DU ROCHER : Traumatisme : Grand vertige rotatoire avec P.F., otorragie : Souvent atteinte auditive (cophose) : Ex. Calorique aréflexie vestibulaire

1. GRAND VERTIGE ISOLE DURABLE QUI DIMINUE AU FIL DES JOURS * ACCIDENT VASCULAIRE DU T.C. OU DU CERVELET - signes neurologiques peuvent être discrets - l’ex. calorique :PAS de DEFICIT de la fonction vestibulaire -anomalies poursuite,saccades Diagnostic examen neurologique + I.R.M.

a) Avec signes auditifs Cs O.R.L. * Maladie de MENIERE 2. LES GRANDES CRISES VERTIGINEUSES RECIDIVANTES a) Avec signes auditifs Cs O.R.L. * Maladie de MENIERE - Acouphènes unilatéraux - Gd vertige durant plusieurs heures - Une hypoacousie de P (transitoire au début) * Otospongiose - Hypoacousie mixte - Diagnostic = impédance métrie

2. LES GRANDES CRISES VERTIGINEUSES RECIDIVANTES a) Avec signes auditifs Cs O.R.L. * Otite chronique : vertige = signe de gravité - Labyrinthisation - Fistule (choléstéatome) * Maladie auto-immune : P.A.N., Syndrome de Cogan, Syphilis… surdité endocochléaire b) Sans symptôme auditif : vestibulopathie récurrente

* V.P.B.P. Ex clinique normal Audiogramme Nle Ex Vestibulaire Nle 3. VERTIGES DECLENCHES uniquement PAR LES CHANGEMENTS DE POSITION * V.P.B.P. Ex clinique normal Audiogramme Nle Ex Vestibulaire Nle Diagnostic = Manœuvres * I.V.B. Possible mais plus rare * HypoTA

4. LES INSTABILITES a) Le neurinome de l’acoustique - S. unilatérale de perception - Aréflexie vestibulaire - P.E.A. : lésion rétro cochléaire - Diagnostic : I.R.M. b) Atteinte vestibulaire toxique : AMINOSIDES +++ - instabilité peut apparaître au décours du traitement - déficit vestibulaire bilatéral +/- atteinte auditive bilatérale - compréhension centrale difficile et lente +++

LES MOYENS THERAPEUTIQUES I) LES DROGUES : II) LABYRINTHECTOMIE CHIMIQUE III) TRAITEMENT CHIRURGICAL chirurgie fonctionnelle s’adresse uniquement aux vertiges périphériques et invalidants