LA COLOSCOPIE La clé pour la détection des polypes et la prévention du CCR Patients à risque Surveillance postpolypectomie Docteur Philippe DERREVEAUX

Stratégie de dépistage Groupes à risques 2004 Niveau de risque individus Stratégie de dépistage Risque moyen Population générale âge >50 ans pas d atcd personnels pas d atcd familiaux pas de MICI Test de sélection FIT Risque élevé facteurs familiaux mici coloscopie Risque très élevé (5 à 10%) Syndromes héréditaires HNPCC PAF Peutz jeughers.. Enquête génétique ChromoColoscopie Chirurgie prophylactique

Stratégie de dépistage Groupes à risques 2015 Niveau de risque individus Stratégie de dépistage Risque moyen Population générale age >50 ans pas d’atcd personnels pas d’atcd familiaux pas de MICI Test de sélection FIT Coloscopie ? Risque élevé (5 à 15 %) Groupe hétérogène facteurs familiaux comorbidités facteurs environnementaux mici coloscopie Risque très élevé (5 à 10%) Syndromes héréditaires HNPCC PAF Peutz jeughers.. Enquête génétique Coloscopie Chirurgie prophylactique

Facteurs de risque familiaux 2004 ANAES POPULATION Début de surveillance Atcd familial de CCR Un cas au 1er degré avant 60 ans Plusieurs cas au 1er degré quel que soit l âge A partir de 45 ans ou 5 ans avant l’âge du diagnostic du cas index Atcd familial d adénome colique au 1er degré avant 60 ans A partir de 45 ans ou 5 ans avant l’âge du diagnostic du cas index

Recommandations has/ inca 2013 POPULATION Début de surveillance Atcd familial de CCR Un cas au 1er degré Avant 65 ans Plusieurs cas au 1er degré quel que soit l âge A partir de 45 ans ou 5 ans avant l’âge du diagnostic du cas index Atcd familial d’adénome colique > 10 mm avant 65 ans A partir de 45 ans ou 5 ans avant l’âge du diagnostic du cas index

Impact du degré dans les facteurs familiaux RR de cancer colorectal

Le risque familial varie avec l’âge du cas index Taylor gastroenterology 2010 JPHOD 2015 Facteur familial RR Un ATCD CCR 1er degré < 45 ANS 3,87 (2,4 6,22) Un ATCD CCR 1er degré 45 59 ans 2,25 ( 1,85 2,72) Un ATCD CCR 1er degré > 60 ans 1,82 ( 1,47 2,25 ) Taylor et al gastroenterology 2010 138 877 85 Baglietto et a j clin emidemiol 2006 59 114 124

ATCD FAMILIAUX d’adénomes même NON avancés TUOHY cancer 2014 FACTEUR FAMILIAL RR 1 er degré Adénome non avancé 1,35 (1,25 1,46 ) 1er degré adénome avancé 1,68 ( 1,29 2,18) 2 é degré adénome 1,15 (1,07 1,23) 1 ou 2è degré < 60 ans adénome 1,41 ( 1,27 1,56) 1 ou 2è degré > 60 ans adénome 1,23 ( 1,07 1,42) Tuhoy cancer 2014 120 35 42

Facteurs familiaux en 2015 Il existe un sur-risque de CCR clairement documenté et significatif chez les patients aux atcd familiaux de CCR et/ou adénomes Ce surrisque ne se limite pas aux atcd de 1er degré ni aux cas index avant 60 ans Ce sur-risque est très voisin pour les ATCD de CCR unique au 1er degré ou multiples aux autres degrés Ce sur risque est très voisin pour les atcd de CCR et d adénomes avancés au premier degré ce sur-risque est élevé de l ordre de 1,5 pour les atcd d adénomes( non avancés) au premier degré

Facteurs environnementaux Facteur de risque Meta analyse significative/totale Risque relatif Obésité et CCR 8/10 1,2 à 1,9 Obésité et adénome 4/4 1,2 à 1,5 Diabète et CCR 7/8 1,3 à 1,5 Traitement du diabète et CCR 5/6 0,97 à 0,8 Traitement du diabète et PA 1/1 0,63 (metformine) Obésité et diabète risque de ccr et d adénome x 1,3 à 1,9 Traitement antidiabétique oral risque de ccr x 0,7 à 0,9

Facteurs environnementaux Facteur de risque Métaanalyse significative/totale Risque relatif Tabagisme 4/4 1,3 à 1,6 H Pylori et CCR 3/3 1,4 à 1,5 Hpylori et PA 1/1 1,6 Traitement et CCR 10/10 Statine 0,9 Oestroprogestatif 0,9 Aspirine 0,75 Bisphosphonates 0,7 Tabagisme et portage d hélicobacter pylori RR de ccr x 1,3 à 1,6

Facteurs nutritionnels Facteur de risque Nombre de métaanalyse Métaanalyses significatives Métaanalyses non significatives Diététique et cancer ` 35 Produits laitiers 0,8 Café 0,8 Fibres crucifères 0,8 Fruits et légumes 0,9 Viande rouge 1,2 Calcium 0,9 Poisson 0,9 Alcool 1,3 à 1,5 Pour magnésium,café,thé,omega 3,soja,folates,Vit B6,méthionine,betacarotène,antioxydant,persil,ail Diététique et PA 6 Sélénium 0,7 Céréales de blé 0,9 Pour magnésium,viandes blanches ou volailles,folates,et beta carotène Alcool et viande rouge RR de CCR X 1,2 à 1,5 Laitages légumes calcium poissons RR de CCR x 0,8 à 0,9

Appréciation du risque individuel Nécessité d’un score idéal validé sur des études de cohortes Population générale sans atcd familial de cancer colorectal Facteurs environnementaux Risque de NA accessible au traitement endoscopique 8 scores,3 scores polonais,chinois,hong kong 1 Score polonais retenu

Notion de score individuel - score de kaminski Age 40 49 50 54 55 59 60 66 Score 0 1 2 3 Histoire familiale de CCR Aucune 1er degré > 60 ans 1er degré < 60 ans deux au 1er degré Sexe femme homme Tabagisme aucun <10 p 10 19 p > 20 p BMI <25 25 29 > 30

RISQUE D ‘AA ET CCR SCORE 0 1,32 % SCORE 1 4,21% SCORE 2 4,57% SCORE 3 6,14 % SCORE 4 7,54% SCORE 5 11,27% SCORE -6 13,66% SCORE >7 19%

SCORE DE KAMINSKI

Coloscopie de prévention et de dépistage de première intention peut être proposée aux individus > 50 ans sans atcd personnel ni mici en cas de facteurs environnementaux et score de risque élévé Score De kaminski >5

Proposition de la sfed 2015 COLOSCOPIE à 50 ans EN Cas de CCR unique ou multiple au premier degré CCR multiple au deuxième et troisième degré Atcd familial au premier degré d’Adénome avancé ou non quel que soit l’âge de survenue du CCR ou PA Ou 5 ans avant l’âge du cas index si avant 55 ans

Coloscopie Le risque de cancer colorectal diminue de 70 % LA COLOSCOPIE AVEC OU SANS POLYPECTOMIE OUTIL PERFORMANT Le risque de cancer colorectal diminue de 70 % 10 ans après coloscopie La prévention cancers du colon droit modeste (or 0,58 (0,42- 0,80) Par rapport au colon gauche 0,16 (0,12- 0,20) Une COLOSCOPIE DE PREVENTION peut être réalisée à titre individuel chez un sujet > 50 ans à risque moyen de CCR ,après information sur ses avantages et inconvénients et avec son consentement éclairé

Surveillance après polypectomie HAS Elaborées sur la base des recommandations(uk 2010) (us 2012) (EU 2012) Facteurs techniques : - Qualité de la préparation, caractère complet de l’examen - Éxérèse monobloc, résection complète, ablation de la totalité des lésions Facteurs liés au patient : - Atcd fam de ccr/polypes - âge comorbidités Facteurs liés au(x) polype(s)

Facteurs techniques Si non à un de ces critères : nouvel examen rapproché Qualité de la préparation Score de boston Caractère complet de l’examen Visualisation de l’orifice appendiculaire Résection complète de la ou les lésions Éxérèse de toutes les lésions Éxérèse monobloc

Facteurs liés au patient Atcd familiaux de ccr /polypes adénomateux Pas de recommandation pour raccourcir les délais Arrêt/poursuite surveillance fonction des comorbidités: souhait motivation du patient - Après 80 ans contrôle sera ou non indiqué en prenant en compte l’espérance de vie estimée du patient (au moins 5 ans) et les risques spécifiques de réaliser une coloscopie à un âge avancé Survenue dans l’intervalle entre 2 coloscopies - Nouveaux symptômes digestifs - D’un test hémoccult positif - À discuter au cas par cas fonction de l’ancienneté et de la qualité de la coloscopie index

Facteurs liés au(x) polype(s) PA PF - Polypes à bas risque PBR < 3 polypes ET < 10 mm ET dysplasie de bas grade adénome pas de dysplasie pour festonné - Polypes à haut risque PHR > 3 > 10 mm dysplasie haut grade adénome dysplasie festonné

CAS PARTICULIER DES PH - Les PH < 10 mm du RS rectosigmoide ne sont pas un facteur de risque de survenue de CCR - Les PH >10 mm ou en amont du RS doivent faire l’objet d une concertation avec l anapath pour le diagnostic diffférentiel avec les PF

Polype hyperplasique - PH > 10 mm - PF < 10 mm et sans dysplasie - PBR Colo à 5 ans - PF > 10 mm Ou - Avec dysplasie - PHR Colo à 3 ans

Le polype festonné 30% CCR PHyperplasiques 75 % des PF Prédominent colon g et rectum lésions sessiles rosées Adénomes festonnés traditionnels AFT 5% des PF Lésions pédiculées du colon g Adénomes:/polypes sessiles festonnés Colon droit >10 mm lésion plane Dysplasique Cancer d intervalle

Polype festonné

Adénomes villeux Critères RR ajusté de récidive Composante villeuse < 1,5 Taille > 10 mm 1,7 à 2,9 Nombre > 3 2,1 à 3,9 Localisation proximale >1,5 Taille et nombre 1,42 et 1,98

Conclusions après une polypectomie colique Insistent sur la qualité technique du geste Identifient deux groupes de risque (haut et bas) Surveillance des polypes à haut risque 3 ans Bien connaître les polypes festonnés Non prise en compte des atcd familiaux de CCR comme facteur modulant la surveillance On ne prend plus en compte la composante villeuse