VIH, infections et résistance DUMESNIL Clément service de Pneumologie/maladie infectieuse au Centre hospitalier de Beauvais

Plan I°) Présentation du patient II°) Raisons de l’hospitalisation III°) Suivi de l’infection au VIH IV°) Réaction au Bactrim V°) Renutrition VI°) Thrombophlébite septique à Candida albicans au niveau jugulaire VII°) Traitement du thrombus VIII°) Conclusion

I°) Présentation du patient M.D 54 ans Hospitalisé fin 2006 pour une tuberculose Réalisation alors des sérologies VIH, VHB et VHC  HIV +

Catégorisation du VIH en fonction des infections/maladies opportunistes Catégorie A : infection à VIH asymptomatique, lymphadénopathie persistante généralisée, primo- infection symptomatique (rhume, syndrome grippal). Catégorie B : candidose oropharyngée/valvulovaginale persistante, syndrome confusionnel (fiévre>38,5°C + diarrhées), listériose, zona > 1 dermatome … Catégorie C : candidose trachéale/bronchique/pulmonaire, cryptoccocose extrapulmonaire, encéphalopathie à VIH, sarcome, lymphome, infection à Mycobacterium tuberculosis…

Caractéristiques du patient Origine africaine Non observant Même en hôpital Pas de famille proche Enfants non à proximité Cachectique à l’entrée : 45kg pour 1m70 : 15,4 d’IMC Patient autonome Candidose cutanée du pied au mollet droit

II°) Raisons de l’hospitalisation Admis aux urgences du CHB le 17/12/2013 pour diarrhées glairo-sanglantes avec douleurs épigastriques et à l’hypocondre droit. Réalisation d’une radio pulmonaire : image évoquant une pneumopathie droite. Confirmation par un scanner abdomino- pelvien : pneumopathie du lobe inférieur gauche avec surinfection du lobe supérieur droit.

Bilan à l’admission Lymphocytes : 0,29 G/mm3 Plaquettes : 74 G/mm3 INR : 1,10 Créatinine : 107 µmol Protides totaux : 85 g/L CRP : 242 mg/L

Arrivée dans le service Instauration d’un traitement par Claforan (Céfotaxime : Céphalosporine de 3ème génération) de façon probabiliste à la posologie de 3g/jour en IV. Améliorations clinique et biologique en quelques jours. Pas de germes retrouvés sur les prélèvements (hémocultures et crachats).

III°) Suivi de l’infection au VIH Patient qui n’avait pas vu d’infectiologue depuis le début de l’année 2013. Refus de la prise du traitement s’ils ne sont pas pris en présence du personnel infirmier (cachés dans le lit, recrachés dans les water…) Réalisation d’une charge virale

Résultats biologiques Réalisation d’une charge virale : 4,5 log (~32 000 ARN viral/mm3) Réalisation d’un dosage de CD4 : 1 CD4/mm3 CD4/mm3 A B C Catégorie 1 500 1 2 3 Catégorie 2 200 à 499 Catégorie 3 < 200

Ancien traitement du VIH Ziagen 300mg : abacavir : inhibiteur nucléosidique de la transcriptase inverse des VIH 1 et 2. Retrovir 100mg : zidovudine : analogue nucléosidique, inhibe la transcriptase inverse du VIH 1. Intelence 100mg : étravirine : inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse.

John Libbey eurotext, Virologie John Libbey eurotext, Virologie. Volume 12, Numéro 3, 201-13, Mai-Juin 2008, revue

Suite à l’échappement de suivi du patient il a été réalisé un génotypage du VIH. Résistance au FTC : Emtriva = emtricitabine : inhibiteur nucléosidique de la transcriptase inverse. Composant fréquent des associations. Nécessite de réévaluer le traitement anti rétroviral

Nouveau traitement Ziagen 300mg : abacavir : inhibiteur nucléosidique de la transcriptase inverse des VIH 1 et 2. Viread 245mg : ténafovir disoproxil : inhibiteur nucléosidique et nucléotidique de la transcriptase inverse. Isentress 400 mg : raltégravir : inhibiteur de transfert de brin médié par l’intégrase. Bactrim : sulfaméthoxazole + triméthoprime (sulfamides) : traitement prophylactique de la toxoplasmose et de la pneumocystose.

Amélioration biologique

IV°) Réaction au Bactrim En quelques jours, le patient majore son asthénie Réalisation d’un suivi par NFS Apparition d’une pancytopénie aigue

Remplacement du Bactrim Remplacement du Bactrim par Wellvone 750mg/5ml Wellvone : atovaquone : inhibiteur spécifique de la chaine de transport des électrons des mitochondries de certains parasites protozoaires et chez le champignon Pneumocystis jiroveci. Prophylaxie de la toxoplasmose et de la pneumocystose.

V°) Renutrition Patient cachectique Nécessité d’une perfusion en continu. Capital veineux faible. Pose d’un cathéter d’accès central sur l’artère jugulaire.

Après une semaine le point d’entrée du cathéter central est le lieu d’une inflammation. Réalisation d’un écho-doppler de l’artère jugulaire. Confirmation de la présence d’un thrombus au point d’entrée. Réalisation d’hémocultures qui reviennent positives à Candida albicans.

VI°) Thrombophlébite septique à Candida albicans au niveau jugulaire Attente de l’antifongigramme Mise en place d’un traitement par Mycamine 100mg/J IV : micafungine : inhibiteur non compétitif de la synthèse de la paroi fongique. Échinocandine, recommandations nationales pour les candidémies chez les patients sidéens.

Retour de l’antifongigramme : Candida albicans fluconazole sensible. Remplacement du Mycamine par Fluconazole IV jusqu’à la lyse du thrombus puis relais per os du fluconazole jusqu’à négativation des hémocultures.

VII°) Traitement du thrombus Thrombus récent : traitement thrombolytique au minimum 1 mois. Problème associé : traitement de la candidose obligatoirement par voie IV alors que le capital veineux du patient est nul et que la pose de cathéter central est désormais contre indiquée chez ce patient.

Pose d’un Picc-line Traitement curatif du thrombus par héparine avec relais par AVK. Doppler toutes les 2 semaines pour évaluer le thrombus Fin janvier 2014 reperméabilisation de la jugulaire au doppler autorisant l’arrêt de l’AVK.

VIII°) Conclusion Patient VIH positif immunodéficient Réduction du risque infectieux : Bonne observance Maintien d’un taux de CD4 > 500 Charge virale indétectable (<50 copies d’ARNm viral/mm3)