Cas clinique 5e Année Etude d’une endocardite mitrale NAPIERALA Adeline 9 / 04 / 2013

Plan I. Définition d’une endocardite II. Présentation de la patiente III. Transfert / Evolution de la maladie IV. Suivi de la patiente / Sortie V. Conclusion

I. Définition d’une endocardite Endocarde = membrane recouvrant cavités et valves cardiaques. Endocardite = inflammation de l’endocarde. Deux conditions au développement d’une endocardite : Une lésion valvulaire ou une malformation congénitale cardiaque. Bactériémie transitoire suite à une lésion tissulaire ou muqueuse colonisée par des bactéries. Endocardite = provient souvent d’une infection bactérienne Lésion valvulaire = turbulence dans le flux sanguin conduisant à une lésion endothéliale menant à la formation d’un thrombus éventuel. Bactériémie = bactéries dans la circulation systémique adhèrent à l’endocarde =>dvlpmt d’une végétation => agrégation de plaquettes, fibrine, leucocytes et bactéries qui sont protégées des défenses immunitaires

Physiopathologie 4 mécanismes : Destruction des tissus valvulaires entraine une insuffisance ou perforation, un abcès… embolisation conduit à des lésions cutanées, infarctus… formation de depots de complexes immuns conduit à une cascade inflammatoire => complications du type vascularite, splénomégalie… bactériémie persistante à cause de la végétation expliquant des symptômes non spécifiques tels que la fièvre,perte de poids, fatigue, anémie…

Micro-organismes les plus souvent rencontrés Bactéries généralement responsables : Staphylocoques (aureus et epidermidis) Streptocoques (famille viridans +++) Entérocoques

II. Présentation de la patiente Mme P., 65 ans. Tabagisme sevré depuis plusieurs années. Hospitalisée au CHC suite à une dyspnée fébrile et de douleurs abdominales. Asthénie évoluant depuis quelques semaines.

Antécédents Médicaux AVC sylvien droit en 2006 avec hémiparésie gauche séquellaire, invalidité permanente. Syndrome anxio-dépressif. Pas d’allergie connue.

Antécédents Chirurgicaux Ligature des trompes. FA paroxystique puis permanente avec implantation d’un pacemaker en 2004. Remplacement valvulaire mitral par une valve mécanique St Jude en Avril 2009

Traitement à l’entrée Aldactone 25mg (Spironolactone), 1 le matin. Previscan (Fluindione), ½ comprimé. Digoxine, 1 le matin. Lasilix (Furosémide) 40 mg, 1 le matin. Lexomil (Bromazépam), 1 le soir. Deroxat (Paroxétine) 1mg, 1 le matin. Inexium (Esoméprazole) 40 mg, 1 le soir. Seresta (Oxazépam) 50 mg, 1 par jour. Movicol si besoin.

Examen biologique Glycémie : 3,84 g/l, N = 0,7-1g/l Hémoglobine glyquée à 14 %, N < 8% GB : 8,5.G/l N = 4 -10.G/l PN: 7,75.G/l, N = 2 - 7,5.G/l Hémoglobine 14,4 g/dl, N = 12 - 16 g/dl Plaquettes 224.G/l, N = 200 - 400 g/dl INR 1,66, N = 3 – 4 pH =7,49 , N = 7,35 – 7,45

Examen biologique Sodium 135 mmol/l, N = 135 à 145 Potassium 3,5 mmol/l, N = 3,5 à 4,5 Urée 4,19 mmol/l, N = 2,5 à 7,5 Créatinine 84 umol/l, N = 45 à 105 CRP 24,2 mg/l, N < 5 Troponine 19 ng/l, N < 0,35 Myoglobine 103 ng/ml, N < 80 Creatinine kinase 80 ui/l, N = 30 à 200

Examen biologique Bilirubine totale 17,5 umol/l, N <17 ASAT à 52 u/l, N < 40 ALAT 36 u/l, N < 40 Gaz du sang : PC02 = 29,1 mm Hg, N = 35 - 45 P02 = 70,6 mm Hg, N = 80 - 100

Examens Cardio-Pulmonaire et Pulmonaire Examen cardio-pulmonaire : bruits du cœur réguliers, présence d'un souffle systolique au foyer mitrale d'intensité de 6, mollets souples, pas d'œdème des MI, pas de signe de TVP, pas de signe de reflux hépato-jugulaire, pas de douleur thoracique. Examen pulmonaire : MV bilatéral et symétrique avec râles crépitants perçus à droite.

Examen Abdominal Abdomen souple, sensible dans l'ensemble, pas de défense, pas de masse palpable, pas d'hépato- splénomégalie. Scanner abdominal et angioscanner thoracique : pas d'embolie pulmonaire. Radio de thorax : pas de foyer infectieux, pas de signe de surcharge cardiomégalie. Fréquence cardiaque à 114/minute.

Evolution dans le service Mise sous insuline devant découverte fortuite du diabète CRP à 88 le 15/11/2012 CRP à 172 le 16/11/2012 Selles liquides Mise sous AUGMENTIN en IV de manière empirique.

Le 16/11/2012, Sepsis sévère avec hypoxie à 83 %, Tachycarde à 102 battements/mn, Polypnée, Marbrures et cyanose, Tension à 130/80 mm Hg, Température à 38,9°C, pH à 7,36. Pas de syndrome méningé, pas de signe de localisation cutanée, Toujours douleurs abdominales diffuses, selles liquides. Examen cardio-pulmonaire identique à l’entrée.

En conclusion : Choc septique et suspicion d’endocardite sur prothèse valvulaire. 3 hémocultures ont été faite dans le frisson. Germe impliqué : Streptococcus oralis

Traitement Vancomycine Clamoxyl Gentamycine Transfert à l’hôpital de La Pitié Salpêtrière à Paris

III. Transfert / Evolution de la maladie Endocardite mitrale à streptocoque oralis sur prothèse mitrale mécanique. Dysfonction sténosante de la prothèse. Végétation sur sonde de pacemaker.

Intervention le 20/11/2012 Remplacement valvulaire mitral biologique Périmount n° 29. Anneau tricuspide n° 33. Ablation des sondes de pacemaker Pose de sondes de PM épicardique sans boîtier. (A noter valve St Jude mitrale thrombosée et présence de végétations sur le sondes de pacemaker).

Suites opératoires Sur le plan infectieux : poursuite du Clamoxyl. Cultures per opératoires négatives. Patiente apyrétique Cicatrice sternale correcte. Bruits de valve corrects. Murmure vésiculaire bilatéral.

Echocardiographie transthoracique 10/12/2012 VG non dilaté, non hypertrophié de fonction systolique semblant conservée. Aorte initiale non dilatée. Valve aortique non sténosante. Pas de végétation visible sur la valve aortique. Bioprothèse mitrale de bon fonctionnement, non fuyante, ne sténosante. Bioprothèse tricuspide : non sténosante. Veine cave inférieure modérément dilatée mais compilante. Péricarde sec.

Examen biologique 19/12/2012 Hb = 9.4 Globules blancs = 11 980 Plaquettes = 565 000 Potassium =4.1 Sodium = 135 Créatinine sanguine = 88 INR = 1.53

IV. Suivi de la patiente / Sortie TRAITEMENT DE SORTIE : ASPEGIC 100 : 1 sachet le matin INEXIUM 40 : 1 cp le soir AMOXICILLINE : 2 g x 4 par jour (à poursuivre jusqu'au 30.12.2012) PAROXETINE 20 : 1 cp le soir ACTRAPID aux repas PREVISCAN : ¾ de cp le soir (augmenté le 17.12.2012) objectif INR entre 2 et 3 TARDYFERON B9 : 1 cp x 2 par jour CALCIPARINE : 0.3 ml x 3 par jour (6h, 14h, 22h) jusqu'à INR supérieur à 2 puis arrêt

V. Conclusion Initialement hospitalisée pour une dyspnée et une altération de l’état général, notre patiente a développé une endocardite bactérienne à Streptocoque oralis Evolution de l’infection a conduit au remplacement de sa valve mitrale, de sa valve tricuspide ainsi que de son pacemaker.

Merci de votre attention!