Introduction aux thérapies cognitives et comportementales

La thérapie comportementale C’est une application de la psychologie scientifique à la psychothérapie. Les symptômes sont considérés comme des habitudes acquises par des mécanismes de conditionnement Elle à pour but de faciliter des réponses d’habituation qui déconditionnent le sujet de ses habitudes

La thérapie cognitive C’est un traitement qui utilise comme matériel de travail, les cognitions.Dans ce contexte, on entend par cognition une production verbale ou imagée produite au cours d’un trouble émotionnel. L’objectif de la thérapie est d’obtenir une modification des troubles par l’action exercée sur les cognitions. Il s’agit par conséquent d’un nouvel apprentissage de la réponse cognitive du sujet aux événements.

Caractéristiques des TCC Centrées sur le comportement Centrées sur « ici et maintenant » Thérapies hypothétiques Validation des techniques Évaluation Contrat thérapeutique Patient actif Développement de modèles

Techniques comportementales Techniques d’exposition: elles ont pour objectif l’extinction des réponses émotionnelles et des comportements d’évitement par habituation. Désensibilisation systématique: le patient se visualise dans des scènes dont l’anxiété va croissant, puis s’expose en réalité à ces mêmes situations. Implosion ou flooding:exposition en imagination à la situation la plus anxiogène sans relaxation

Techniques d’exposition Exposition graduée in vivo: le patient affronte par étapes successives les situations anxiogènes sans être relaxé. Exposition in vivo: le patient affronte la situation anxiogène maximale sans être relaxé. Durée de la séance: de 45 minutes à 2 heures. Arrêt: diminution de 50% ou extinction de l’anxiété. Modeling de participation: le thérapeute précède et accompagne le patient en situation. Il lui sert de modèle.

La thérapie rationnelle émotive L’hypothèse théorique postule que les affects sont intimement liés aux cognitions. Ellis propose de traiter les distorsions cognitives selon un système comportant 4 étapes: Les activités ou les situations déclenchantes sont isolées Ensuite sont déterminés les systèmes de croyances irrationnels Ces systèmes constituent les réponses internes aux événements et donnent lieu à des pensées, des sentiments et des comportements inadaptés Le thérapeute aide le patient à corriger son système de croyances irrationnel.

Les dix principales croyances selon Albert Ellis Je dois être aimé et approuvé par tout le monde Je dois avoir du talent et réussir dans quelque chose d’important La vie est une catastrophe si les choses ne vont pas comme je veux Ceux qui me font du mal sont mauvais et doivent être blâmés Si quelque chose est menaçant j’en suis préoccupé et bouleversé Je dois trouver des solution pour rendre la vie meilleur Les problèmes émotionnels viennent de pressions extérieures et j’ai peu de possibilité de contrôler mes sentiments Il est plus facile d’éviter d’affronter les difficultés de l’existence que d’essayer de travailler sur la maîtrise de soi Mon passé gouverne mes sentiments et mon comportement actuel Je devrais atteindre le bonheur sans m’engager personnellement

La thérapie cognitive de Beck Étude de la dépression: selon Beck la dépression dépend d’un mode de pensée dominé par des règles inflexibles acquises tôt dans l’enfance, qui si elles persistent à l’âge adulte, prédisposent au trouble. L’origine présumée de la dépression est un schéma psychologique qui oriente le traitement de l’information et qui serait stocké en mémoire à long terme. Le schéma se constitue à partir d’informations recueillies au cours des expériences passées. Il fonctionnerait de manière automatique. Lorsqu’il est activé par des événements de vie négatifs, le schéma conduit à des distorsions cognitives de l’information que reçoit le sujet.

Au cours du traitement de l’information, 3 types de structures interviennent: Les schémas Les processus Les cognitions

Caractéristiques des cognitions Spécifiques Précises De formulation courte, phrases de style télégraphique Elles ne sont pas l’aboutissement d’une réflexion, d’un raisonnement à propos d’un événement ou d’un sujet Ce ne sont pas des pensées enchaînées logiquement. Elles sont brusques, autonomes Plausibles, raisonnables Leur validité est acceptée sans confrontation avec la réalité Les thèmes sont dominés par l’autocritique Répétitives et souvent douloureuses Leur contenu est idiosyncrasique ( lié intimement au problèmes du sujet)

Les processus cognitifs Ce sont des erreurs de raisonnement qui interviennent dans l’interprétation des données provenant du monde extérieur et des perceptions internes Beck propose une typologie des erreurs de raisonnement rencontrées dans les troubles psychiques -La surgénéralisation -L’abstraction sélective qui est l’extraction d’un détail négatif d’une situation, puis son utilisation hors des son contexte initial - L’inférence arbitraire qui représente l’erreur logique la plus fréquente. Elle consiste à tirer des conclusions sans preuves -La personnalisation qui est l’attribution à soi-même de la responsabilité d’événements néfastes - La maximalisation et la minimisation qui consiste à attribuer une plus grande valeur aux échecs et aux événements négatifs et à dévaloriser les réussites et les situations heureuses

Selon Beck ces altérations des processus cognitifs sont communes à toute la psychopathologie. Ce qui distinguerait chaque classe nosologique serait plutôt les altérations quantitatives que qualitatives L’identification de ces erreurs logiques est un moment important de la thérapie. Leur repérage va permettre au patient de modifier ses interprétations spontanées de la situation

Les schémas cognitifs Les schémas cognitifs sont des structures cognitives stables, élaborées à partir des expériences passées de l’individu et stockés dans la mémoire inconsciente et souvent longtemps inactivés. Ils se présentent sous la forme d’impératifs moraux ou d’injonctions absolues (je dois…, il faut…) et ont trait souvent à : - l’amour « je ne peux pas être pleinement heureux si je ne suis pas aimé de tous » - la performance « je dois réussir parfaitement tout ce que j’entreprend » - l’autonomie « je dois pouvoir me débrouiller seul, demander de l’aide est un signe de faiblesse » - l’approbation « je ne dois jamais contrarier les autres sous peine de perdre leur affection » - la vigilance « je dois être attentif à tout ce qui peut se passer autour de moi, l’imprévu peut toujours surgir »

Le niveau du schéma dépressogène Le schéma serait une structure cognitive idiosyncrasique (c’est-à-dire lié intimement aux problèmes du sujet) qui, inactivé durant la plus grande partie de la vie, serait réactivé par certains événements. Une fois le schéma activé, il modifie la perception de la réalité. Ces schémas seraient des composants stables, construits à partir d’expériences de la petite enfance. Il prennent généralement la forme d’impératifs moraux ou d’injonctions absolues. Le but de la thérapie est d’identifier, puis de critiquer ou d’accommoder ces schémas qui constitueraient par leur rigidité une vulnérabilité dépressogène.

Exemple d’activation d’un schéma dépressogène Schéma: si je ne suis pas important aux yeux de tout le monde, ça ne vaut pas la peine de vivre… d’où; les autres doivent s’occuper de moi, s’inquiéter à mon sujet et m’être fidèle Événement: mon ami ne me téléphone pas comme prévu Cognitions: il ne m’aime plus, personne ne m’estime Conséquences (émotionnelles et comportementales) accroissement de l’humeur dépressive et nouvelles pensées négatives

Les procédures thérapeutiques L’objectif de la thérapie cognitive est d’obtenir une amélioration des troubles par l’action exercée sur les cognitions. Les procédures thérapeutiques visent: -L’identification -L’évaluation -L’argumentation des cognitions et des émotions perçues dans les situations quotidiennes. Attitude du thérapeute Collaboration thérapeutique: problème cible, évaluation des cognitions, tâches inter-séances Feed-back

Les techniques de restructuration cognitive Explication de la démarche thérapeutique au patient ( vers une autonomisation) Observation des cognitions (apprentissage sur 2 ou 3 séances) par l’interrogation, par la représentation d’une scène chargée d’émotions, par le jeu de rôle Auto enregistrement des pensées dysfonctionnelles par écrit entre chaque séance (3 colonnes) Mise en évidence du biais cognitif Réponses alternatives Évaluation du niveau de croyance Le but est de montrer au patient comment la démarche cognitive permet de modifier le niveau de croyance associé à une cognition négative

Domaines d’application des TCC Phobies simples Phobies sociales TOC Attaques de panique/anxiété généralisée Dépression Troubles de la personnalité Troubles des conduites alimentaires Troubles sexuels Troubles psychotiques Approches spécifiques Enfants Autisme Personnes âgées Thérapies de groupe (affirmation de soi, gestion du stress) Médecine comportementale (douleur, troubles cardio-vasculaires…)

Troisième vague des TCC Se préoccupent d’avantage des relations entre cognitions et émotions Thérapie d’acceptation et d’engagement(ACT) Thérapie de la pleine conscience Thérapie comportementale dialectique Thérapie intégrative de couples

Thérapie d’acceptation et d’engagement Elle repose sur une théorie du langage (théorie des cadres relationnels) L’objectif est d’apprendre à repérer les évitements subtils liés au langage et de développer l’acceptation de toutes les expériences émotionnelles Le schéma thérapeutique est basé sur la méditation sur l’instant présent,la défusion qui consiste à développer l’appréhension des pensées comme des événements psychiques,sans obligatoirement considérer leur contenu comme le reflet fiable du réel.

Les leviers thérapeutiques L’objectif principal est d’augmenter la flexibilité psychologique du sujet. Pour cela on dispose de six stratégies. L’acceptation des événements psychologiques désagréables et des sensations douloureuses impossibles à faire disparaître, plutôt que la lutte permanente. Le développement de la reconnaissance de soi comme contexte d’apparition de ses pensées et de ses sensations, au lieu de penser en être l’auteur. La défusion qui consiste à développer l’appréhension des pensées comme des événements psychiques, sans obligatoirement considérer leur contenu comme le reflet fiable de la réalité

Le contact avec l’instant présent qui permet de limiter les ruminations à propos du passé ou du future, de restreindre le filtrage du réel par le langage. L’action partie intégrante de la thérapie, que les patients ont souvent abandonné au profit de tentatives de contrôle de leurs symptômes, conduisant à une restriction de leur répertoire comportemental. Le choix des valeurs qui comptent pour chaque patient, et qui constituent le moteur des actions.

La pleine conscience ou mindfulness État de conscience volontaire Centré sur l’instant présent Et sur l’expérience qui se déploie moment après moment Basé sur l’observation et l’acceptation qui se passe en soi Jon kabat-zinn, 2003

L’attitude de la pleine conscience Être présent à l’expérience du moment que nous vivons Sans filtre (accepter ce qui vient) Sans jugement Sans attente

Fonctions de la méditation de pleine conscience Proposer un état de conscience opposé au « pilotage automatique »et à la mise en route des séquences cognitives et émotionnelles habituellement liées au trouble Entraîner à l’utilisation d’un espace tampon entre stimuli et réactions intimes. D’où l’effet antirumination Développer une conscience positive

Utilisation en psychothérapie Programmes MBSR (mindfulness based stress reduction) de kabat-zinn -douleurs chroniques -troubles anxieux et liés au stress Programmes MBCT (mindfulness based cognitive thérapy) de Zindel Segal -prévention des rechutes dépressives -régulation émotionnelle dans les troubles anxieux

Problème des récurrences dépressives Fréquence d’une vulnérabilité cognitive et émotionnelle chez les patients ayant présenté plusieurs épisodes dépressifs Toute forme d’humeur triste tend à réactiver les schémas dépressogènes Moins fréquent après thérapie cognitive qu’après chimiothérapie Rôle favorable de prise de distance envers ses processus de pensée (métacognition: observer plutôt que participer) Mais difficulté pour automatiser le processus de recul envers ses cognitions chez beaucoup de patients

Apprentissage de la méditation de type « mindfilness » La maîtrise de la pleine conscience passe par un apprentissage (entraînement de l’esprit ) Nécessité d’exercices de méditation réguliers Actes quotidiens en pleine conscience Et peu à peu mise en place d’un nouveau rapport au monde: vie en pleine conscience Objectif: passer de l’outil de régulation de l’humeur à l’attitude de vie

Bénéfices de la méditation de type mindfuness Capacité accrue de recul émotionnel et cognitif lors d’événements de vie adverses (effet anti-rumination) Probable accroissement de l’impact des états émotionnels positifs Développement des capacités d’acceptation (de ses émotions, de soi, des autres)