PHARMACO-ECONOMIE QUEL CONCEPT? DANS QUEL ENVIRONNEMENT? AVEC QUELLE EVALUATION? POUR QUELLE DECISION? Pr J.P.DAURES 29/03/2011 Pr J.P.DAURES le 29/03/2011

Pharmaco - Economie Introduction La variable économique fait partie des variables qui permettent de faire un choix et/ou de prendre une décision. La pharmaco économie (c’est-à-dire plus focalisée sur le prix des médicaments ) est une « branche » de la médico économie. Il peut aussi y avoir des études économiques sur les dispositifs médicaux ainsi que sur les actions en santé publique (prévention primaire : vaccination, lutte contre le tabagisme, prévention secondaire, dépistage de masse,….education à la santé,…..) 2 2

Pharmaco - Economie Introduction Plus généralement, toute action en santé (et donc en soins) doit être évaluée de manière médico économique afin de faire le « meilleur choix » pour la société et pour le patient ou le citoyen. Le choix à faire est nécessaire car en France : Les soins et la santé ont des ressources qui sont prélevées sur une grande partie de la société au nom de la solidarité. Le budget consacré étant « borné », tout choix n’incluant pas le volet économique peut être injuste pour certains patients ou citoyens car on ne peut pas tout payer. 3 3

Pharmaco - Economie Introduction Finalement, l’analyse comparative médico économique (et donc pharmaco économique) est souhaitable voir indispensable car : C’est elle qui est éthique (contrairement à ce qui a souvent été dit ou écrit). Elle apporte un élément supplémentaire dans la décision. Elle rend le processus décisionnel plus transparent pour tous les acteurs du système (décideurs, laboratoires, médecins, politiques en charge de la politique de santé). Il est,de part la méthodologie utilisée ubiquitaire pour la pathologie prise en charge et les pays. (c’est ainsi pour cela qu’il est éthique car toutes actions dans le système de santé peut être comparées à une autre avec la même unité d’évaluation de l’efficacité/toxicité). 4 4

Problèmes posés par les études médico économiques. La mesure de l’efficacité d’une action médicale ou de santé publique. Les variables fondamentales qui mesurent l’efficacité sont : La quantité de vie La qualité de vie liée à la santé (mesurée avec des outils validés et incluant tous les effets secondaires de ces actions de fait puisqu’ils perturbent chez certains la qualité de vie). On peut en déduire une seule variable. « la quantité de vie ajustée sur la qualité de vie » (c’est un changement d’unité temporelle). Cette variable est ubiquitaire pour les pathologies et toutes les actions en santé publique.Elle ne répond pas à une question pourtant fondamentale qui est : « quel est le seuil minimal d’efficacité acceptable d’une action par rapport à une autre qui justifie que les médecins et un gouvernement s’intéressent à elle » 5 5

Problèmes posés par les études médico économiques. On a donc plusieurs concepts de l’efficacité : Efficacité expérimentale (essai,……) [efficacy] Efficacité pragmatique (post AMM) c’est-à-dire dans la vraie vie. [effectiveness] Efficience [efficiency] : coût/efficacité qui peut donc être : Un coût efficacité expérimental Un cout efficacité pragmatique Difficultés : quel opérateur utiliser dans la décision médico économique ? : quel seuil utiliser pour cet opérateur pour prendre une décision (par exemple d’autoriser ou non une mise sur le marché d’un médicament). 6 6

Problèmes posés par les études médico économiques. QUELLES DEMANDES? Les gouvernements pour enregistrer les produits notamment les médicaments ,concernant leur efficacité et les coûts afin de qualifier les remboursements par le système d’assurance national pour la santé. Les organisations qui managent les systèmes de soins afin de prendre des décisions sur les nouveaux produits. Les directeurs des hôpitaux et autres fournisseurs de soins afin de fournir la meilleure qualité des soins dans des budgets limités ou de réduire les coûts des stratégies de prise en charge. 7 7

Problèmes posés par les études médico économiques. QUELLES DEMANDES? Donc cette aide à la décision peut être fournie par les études médico économiques de type coût/efficacité marginal. Cette aide peut être « très fine » au sens où ce peut être un sous groupe particulier de patients pour lesquels la nouvelle thérapeutique est coût efficace et pas la « pathologie » entière. Ceci évite beaucoup de gaspillages. 8 8

Intérêt des études médico économiques. Exemple de la pharmaco économie (l’action à évaluer est celle d’un médicament ou d’une association de médicaments). Objectifs : (en sachant qu’en Europe, les gouvernements financent le système assurantiel de santé et le système de prise en charge des conséquences). 1. Bien définir la date de point du jugement médico économique : court terme , moyen terme sur la vie. L’horizon temporel est celui qui permet de mesurer l’efficacité globale et les couts globaux, c’est-à-dire le temps au bout duquel il n’y aura plus d’événement (positifs ou négatifs) qui différencie les deux thérapeutiques comparées. 9 9

Intérêt des études médico économiques. Exemple de la pharmaco économie (l’action à évaluer est celle d’un médicament ou d’une association de médicaments). 2. Avant la mise sur le marché, connaître le coût/efficacité marginal de l’utilisation d’un produit par rapport à l’utilisation d’un autre produit afin que la firme et les décideurs aient un indicateur médico économique de décision. 3. Après la mise sur le marché (post AMM ou Post Marketing) s’assurer que les bénéfices risques et les coûts sont, bien ceux estimés dans l’étude expérimentale de 2). 10 10

Evaluation Economique d’un processus de développement d’un Produit Phase III : essais randomisés (de type expérimental) Comparé : à un placebo ou un traitement en vigueur C’est la phase clef qui permet ou non la mise sur le marché du médicament. C’est sur elle que doit porter d’emblée l’analyse médico économique. La mesure de l’efficacité est essentielle et doit être clairement définie : Essai de différence Essai de supériorité Essai de non infériorité Essai d’équivalence. Après ces 3 types d’études il y a : A moyen terme: efficacité pragmatique ,les études post marketing ou post AMM (non randomisées, suivi de cohortes,….) 11 11

Méthodologie des Etudes Médico - Economique I. Type d’analyse : a). Etude de minimisation des coûts Ceci suppose que l’on ne compare que les coûts et donc que l’efficacité des deux prises en charge comparées sont les mêmes. Mais qu’est ce qu’une même efficacité ? Un résultat non significatif ? Une supériorité non prouvée Une non infériorité non prouvée Une équivalence acceptée ? 12 12

Méthodologie des Etudes Médico - Economique I. Type d’analyse : b). Etude coût efficacité : En général une innovation est plus couteuse et apporte un plus en terme d’efficacité Questions : Quelle efficacité? Quels coûts? Quels indicateurs de mesure du coût efficacité.? 13 13

Méthodologie des Etudes Médico - Economique I. Type d’analyse : Efficacité : la mesure ubiquitaire est la durée de vie pleine de vie Coûts(cf suite) Les indicateurs de mesure du coût efficacité. Soit le coût efficacité marginal qui est la différence des moyennes des coûts des deux traitements rapportée à la différence des moyennes des efficacités des deux traitements. Soit le bénéfice net incrémentiel qui est la différence de moyennes d’efficacité entre les deux bras multiplié par une constante moins la différence des moyennes des couts entre les deux bras (la constante représente la propension à payer). 14 14

Méthodologie des Etudes Médico - Economique I. Type d’analyse : En pratique, la situation la plus fréquente est : Une innovation coûte plus cher (c’est une évolution naturelle : exemple thérapeutiques ciblées). Une innovation apporte un plus en terme d’années de vie ajustée à la qualité de vie. Donc le coût efficacité marginal sera d’autant plus élevé que le surcoût moyen sera grand et que le sur gain moyen sera petit. Donc le processus de décision dans ce cas supposera qu’il y a une limite que les budgets des états ne peuvent plus franchir sinon soit le budget explose, soit la décision devient non équitable entre pathologie et donc non éthique. (ces seuils sont fixés par les économistes). NB : on dit qu’un programme est dominé quant il coute plus cher avec moins d’efficacité. 15 15

Méthodologie des Etudes Médico - Economique I . Type d’analyse : c). Coût bénéfice : Les coûts et les bénéfices sont tous mesurés monétairement ; le « meilleur » programme étant alors celui qui coûte le moins cher ou si les coûts dépensés sont inférieurs aux coûts gagnés……. Remarque : Dans les études coût efficacité, les dénominateurs qui ne mesurent pas le gain en quantité de vie ajustée sur la qualité de vie posent un problème majeur d’interprétation car la comparabilité à un seuil identique pour toutes les pathologies n’est plus faisable (exemple : coût par complication évitée, coût par vie sauvée,…) 16 16

Méthodologie des Etudes Médico - Economique I I. Type de coûts : Il y a 3 types de coûts : les coûts directs, les coûts indirects ou de productivité et les coûts intangibles. Les coûts directs sont tous ceux qui ont un lien direct avec la prise en charge ou la stratégie étudiée (ou les stratégies comparées). Médicaux : ceux des soins (hospitalisation ou consultations, médicaments, médecins, tests de diagnostic, prise en charge non médicale). Non médicaux : transport sur le lieu de la consultation ou de l’hospitalisation, coût de l’hébergement où le traitement est reçu, coût d’un logement spécial. Ces coûts sont souvent payés par le patient ou par des assurances supplémentaires. 17 17

Méthodologie des Etudes Médico - Economique I I. Type de coûts : Les coûts directs peuvent être : Variables s’ils sont fonction de l’activité Fixes s’ils sont indépendants de l’activité. Exemple : Un examen d’imagerie a des coûts variables liés au nombre d’examens et des coûts fixes liés à l’appareillage lui-même et à sa maintenance. Mais si l’activité augmente trop, les coûts fixes seront le mieux amortis jusqu’à la limite de la machine, sinon il faudra acheter une autre machine. Les coûts de productivité (ou indirects). C’est le coût qu’induit la maladie ou sa prise en charge en terme de perte de travail , ou de mort prématurée. On dit que ce sont des coûts d’opportunité car c’est une perte d’opportunité d’utiliser des ressources ou une vie d’une autre manière. 18 18

Méthodologie des Etudes Médico - Economique II. Type de coûts : Les coûts intangibles sont ceux dus : A la douleur A la souffrance À l’anxiété Ils sont difficiles à mesurer, il existe des méthodes de type propension à payer (WTP). III. Perspective de l’analyse C’est la troisieme dimension de l’étude de coûts. Les points de vue sont ceux De la société Du payeur (ou de l’assureur) Du patient Du fournisseur de soins (hôpital,……….) 19 19

Méthodologie des Etudes Médico - Economique III. Perspective de l’analyse Ces points de vue concernent les bénéfices et les risques et ils déterminent quels coûts et bénéfices doivent être inclus dans l’étude. Ces perspectives sont utiles pour chaque payeur et elles sont utiles pour comprendre les dimensions de la décision de chaque payeur. Par exemple, un nouveau traitement peut être « intéressant » pour le payeur, mais trop « couteux » pour le patient etc… Recommandations : avoir toujours au moins un perspective sociétale. Si une stratégie médicale n’est pas coût efficacité pour la société, elle n’est pas une bonne stratégie pour la société même si elle peut l’être d’un autre point de vue. 20 20

Quel protocole des études Médico Economiques I. Essais randomisés vs la vraie vie. L’effet randomisé est la référence en phase III pour montrer l’efficacité expérimentale d’un nouveau traitement mais : L’efficacité trouvée est différente de l’efficacité dans la vraie vie (souvent supérieure). Il n’y a souvent pas d’étude de coûts associés d’emblée, ce qui limite la qualité d’une étude secondaire de coûts. L’idéal serait de faire un essai randomisé dans la vraie vie. Ceci n’est actuellement pas réalisable (complexité, stratégies, respect des règles,…….). 21 21

Quel protocole des études Médico Economiques I. Essais randomisés vs la vraie vie. Donc, L’efficacité expérimentale est indispensable à la mise sur le marché d’un médicaments. Les études post AMM, donc sur un temps de suivi moyen d’une cohorte de patients traités devient indispensable aussi bien d’un point de vue de l’efficacité que des effets indésirables et que des coûts. 22 22

Quel protocole des études Médico Economiques A. Quelles différences entre essais randomisés et la vraie vie. 1. Le protocole peut permettre de détecter des cas précoces ; lesquels dans la vraie vie seront détectés plus tard et donc couteront plus chers. 2. Ces tests imposés dans le protocole peuvent détecter des effets adverses qui ne l’auraient pas été dans la vraie vie. Donc dans la vraie vie les coûts correspondants seront sous évalués. 3. Le protocole très rigoureux (inclusion et non inclusion) ne permettra pas d’observer des effets adverses qui se produisent dans la vraie vie. Ceci sous évalue les coûts de ces effets par rapport à la vraie vie. 4. dans un essai, tous les effets détectés seront traités en général selon les règles de l’art ; dans la vraie vie le médecin ne traite que ce qu’il juge cliniquement utile. Donc, il y a des surcoûts dans l’essai. 23 23

Quel protocole des études Médico Economiques A. Quelles différences entre essais randomisés et la vraie vie. 5. Le protocole d’un essai, surveillant de très près tous ces effets indésirable potentiels même s’il peuvent être très rares, les procédures de recherche de ces effets sont toutes réalisées ; ceci induit un surcoût par rapport à la vraie vie sauf quand dans la vraie vie il y a une sur prescription de ces examens. 6. L’essai peut apporter au patient des ressources supplémentaires qu’il n’aura pas dans la vraie vie. Donc, si ces ressources ne sont pas identiques entre les 2 bras d’un essai, cela induit un biais. 7. Les critères d’inclusion et de non inclusion dans un essai randomisé qui concernent les patients : préférence du patient, préférence du médecin, les structures (publique CHU, publique non CHU, privé,……) conduisent à une extension des résultats obtenus à une population limitée souvent beaucoup plus petite que la population cible concernée au départ. 24 24

Quel protocole des études Médico Economiques Il y a donc deux validités pour ces types d’études. Validité Interne : - Biais de sélection - Préférence des patients Validité Externe : - Non inclus (critères d’éligibilité) - Non participation (centre, praticien) - Non invité (préférence du médecin ville) - Non participation des patients. Les essais randomisés ont une bien meilleure validité interne. Pour estimer une efficacité et un coût efficacité dans la vraie vie, il faut maitriser la validité externe. « Quel échantillon dans un essai permettra d’obtenir le meilleur coût efficacité dans la population traitée avec le nouveau produit ». 25 25

Quel protocole des études Médico Economiques Donc, comment on passe le mieux : Du coût efficacité expérimental de l’essai randomisé AU Coût efficacité pragmatique c’est-à-dire dans la vraie vie. Solution proposée ? Dans l’essai randomisé, un bras avec les soins usuels et ceci sans suivre le protocole de l’essai, tout en recueillant les événements et les coûts. Ainsi on pourrait connaître ces événements et ces coûts dans la vraie vie. Utiliser les données des patients qui ne sont pas dans l’essai mais qui auraient les critères d’inclusion et de non inclusion dans l’essai. On estime ainsi les coûts et les effets dans la vraie vie. Soit de manière historique (avant, après) Soit de manière parallèle. 26 26

Quel protocole des études Médico Economiques Il y a deux problèmes principaux : L’existence d’un essai protocolisé peut changer les soins chez ceux qui ne sont pas dans l’essai. Les patients qui participent peuvent être d’un type particulier et notamment en meilleure santé que les autres. Le groupe historique (donc traité dans la vraie vie avant d’entrer dans l’essai) permettrait : De diminuer : - le biais de contamination - le biais de relecture. Mais pas de le supprimer. Mais le groupe étant sélectionné sur un mode rétrospectif, il y a le plus souvent un biais de sélection par rapport aux patients éligibles pour un essai randomisé. 27 27

Solution proposée Analyser la population actuelle concernée dans la vraie vie. Construire un essai randomisé dont les critères d’inclusion et de non inclusion et dont les sélections des centres participant et des patients conduisent à un échantillon « voisin » de celui qui serait représentatif de la population cible. Faire une étude médico économique dans les règles de l’art avec cet essai : les coûts sont recueillis en prospectif. Si les résultats de l’essai sont positifs, après mise sur le marché, suivre une cohorte de patients traités (post AMM) sur un temps moyen en recueillant toutes les informations permettant de savoir si les résultats mesurés et les coûts sont « voisins » de ceux du bras correspondant de l’essai. 28 28

Analyse Médico Economique Prospective ETAPES Types d’étude ; protocoles, sommaire, Hypothèses / objectifs, Définition des événements de décision (end-point) Covariables Pré spécification de la période temporelle d’intérêt, Puissance, calcul de la taille de l’échantillon, Méthodes statistiques ; Types d’analyses ; Tests d’hypothèses, Analyses intermédiaires, Tests multiples Analyse des sous groupes. Déclaration légales et administratives. 29 29

Analyse Médico Economique Eléments Importants I. La taille de l’échantillon. Elle peut être calculée avec une hypothèse médico économique de type ICER < R et DE > 0. Ceci, car la situation la plus « intéressante » en terme décisionnel est quand il y a une « efficacité » et le plus souvent un surcoût (innovation). MAIS Il faut que tous les décideurs soient d’accord sur le concept : R est décidé par le système économique mais est ce correct sociétalement et politiquement? DE a pour mesure universelle le QALY : quelle acceptabilité et surtout quelle confiance en l’outil quand il est mesuré de manière non « professionnelle ». 30 30

Analyse Médico Economique Eléments Importants I. La taille de l’échantillon. Pour les meilleures études, elles sont prospectives avec mesure des coûts de la qualité de vie (utilité attendue) et des variables médicales avec : Un calcul de NSN sur variable médicale Un calcul des coûts comme variable secondaire. Mais : Souvent il faut inclure moins de sujets avec une hypothèse médicale qu’avec une hypothèse médico économique. Ceci est peut être un « leurre » car l’hypothèse est souvent de différence et non de supériorité. 31 31

Analyse Médico Economique Eléments Importants I. La taille de l’échantillon. Il est très difficile quand on a une efficacité « clinique » de poursuivre l’étude pour montrer une efficacité médico économique (raison éthique !). La seule solution est alors un suivi de cohorte du groupe traité afin d’estimer un « cout » au long cours ou de manière plus complexe de réaliser des simulations sur arbres de décision. Le calcul de puissance se fait souvent à postériori (étude de futilité) suite à une absence de significativité. 32 32

Analyse Médico Economique Eléments Importants II. Le consentement et le recueil des données des coûts pertinents Un seul consentement global doit être demandé (médical+coûts) afin d’éviter un biais de sélection. Les données pertinentes et importantes sur les ressources couteuses et les coûts à recueillir doivent être justifiées par : Les analyses en phase II Les avis des professionnels Les bases de données rétrospectives déjà existantes. III. Conséquences des essais multicentriques Le résultat obtenu globalement en moyenne est il acceptable pour les centres? C’est une recherche d’interaction! 33 33

Analyse Médico Economique Eléments Importants IV. Les données économiques Leur importance dépend souvent de la perspective de l’analyse et de l’horizon temporel. En effet si une technologie diminue un temps de personnel, en terme médico économique pur,c’est un sous coût de personnel mais pour l’hôpital, sans réorganisation, c’est un même coût. V. Quelles variables cliniques pertinentes dans les études médico économiques Les variables de référence (ou finales) quantité de vie, quantite de vie ajustée sur la qualité de vie. Passer d’un temps fini à toute la vie par des arbres de décision(simulations necessaires) 34 34

Analyse Médico Economique Eléments Importants VI. Plan et méthodes d’analyse pour les coûts. Le plan d’analyse pour les coûts doit avoir la même précision que celui des variables médicales. L’analyse médicale et des coûts à l’aveugle des traitements est essentielle, d’autant plus que le modèle n’est pas forcement totalement défini au début de l’étude. Idealement,l’analyse doit etre unique(souvent:medicale puis economique) Methodes specifiques(censure,caractere informatif) 35 35

Analyse Médico Economique Eléments Importants VII. Les indices composites Ce sont les seuls qui réellement peuvent aider à la prise de décision. Ce sont : Le coût efficacité marginal ou incrémentiel Le bénéfice net incrémentiel 36 36

Analyse Médico Economique Eléments Importants VII. Les études de sensibilité Elles incluent différents concepts : La variable qui mesure l’effet est en général aléatoire La variable qui mesure le coût peut être analysée selon deux concepts : Soit elle est »déterministe » et le résultat sur les indicateurs composites devra tenir compte de la variation des coûts (ce n’est pas une variabilité) due aux coûts eux-mêmes et à leur taux d’actualisation. Soit elle est aleatoire.. 37 37

CONCLUSION Même si cela peut être politiquement incorrect l’introduction des coûts dans les processus de décision en santé sont incontournables. Si on veut : Informer correctement les décideurs. Informer correctement les patients et les citoyens Informer correctement les professionnels de santé. Assurer la transparence des décisions aussi bien pour la société, les malades, les professionnels de santé et les acteurs du monde économique (entreprise du médicament, de l’imagerie, structures de soins, de santé,…..) 38 38

CONCLUSION Médicalement c’est la décision médico économique qui est la plus éthique. Compte tenu de l’importance de ces décisions, ces études ne peuvent être réalisées que par des épidémiologistes, biostatisticiens et économistes de la santé qui sont au meilleur niveau des méthodes et techniques qui doivent être utilisées. Dans ces études, la partie liée au coût du médicament est essentielle car les innovations thérapeutiques auront un prix à l’unité de plus en plus élevé, associé souvent à un prix de prise en charge des complications de plus en plus élevé(mais avec un gain important en qualité de vie et/ou en durée de vie). 39 39

CONCLUSION Puisque la prise en charge des médicaments peut relever de systèmes assurantiels multiples avec des taux de remboursements différents, il est important dans les variable secondaires de les étudier séparément (le patient et le médecin sont aussi intéressés par ces informations). Les études médico économiques bien faites auront pour conséquences : D’aider à des choix médico économiques en santé sur des données réelles et bien identifiées, D’en finir avec des raisonnements irresponsables et faux du type « c’est plus cher » ! ! 40 40

CONCLUSION De contraindre : Le système à s’organiser pour optimiser les prises en charge et les coûts dans sa globalité de fonctionnement (donc des restructuration et réorganisation de services,…. avec fongibilité des enveloppes.) Les acteurs du système de santé (patients, citoyens, structures des soins…….) à considérer qu’on ne peut plus financer des procédures (au sens large) inutiles et ou pire dangereuses. Les médias à comprendre qu’on ne peut informer correctement dans ce domaine qu’avec l’ensemble d’une information validée en tenant compte de l’ensemble des bénéfices et des risques et des coûts pour la société. 41 41