ENQUETES EPIDEMIOLOGIQUES Pr O. Ganry

Introduction, définition

EPIDEMIOLOGIE maladie causes Définition OMS : Etude de la distribution des maladies dans la population humaine, et des facteurs qui déterminent cette distribution Fréquence maladie causes Répartition

Quelle épidémiologie, dans quel but ? Descriptive pour mesurer les problèmes de santé Il y a plus de …chez les … Evaluative pour mesurer l’impact des interventions Analytique pour identifier les causes Les gens exposés à …sont plus atteints par…que les gens non exposés Quand je fais….il y à moins de …

Quelle épidémiologie, dans quel but ? Restitution des problèmes de santé Epidémiologie Actions sanitaires Décideurs

L’enquête = outil de travail de l’épidémiologiste Enquête épidémiologique : Opération de recherche et de recueil d’information sur un phénomène de santé dans une population Objectif : répondre à une question prédéterminée

L’enquête = outil de travail de l’épidémiologiste Enquête épidémiologique permet selon le type d’enquête d’estimer les indicateurs: - De santé : prévalence, incidence, mortalité = épidémiologie descriptive - De risque : Risque relatif, Odd Ratio… = épidémiologie analytique

Les études descriptives

EPIDEMIOLOGIE DESCRIPTIVE Objectifs : étude de la fréquence et de la répartition des problèmes de santé établir des taux ou des pourcentages de personnes présentant un état donné dans une population définie

EPIDEMIOLOGIE DESCRIPTIVE

EPIDEMIOLOGIE DESCRIPTIVE Objectifs : étudier les variations de fréquence selon : * les caractéristiques des personnes ( âge, sexe, profession) * la répartition géographique * élaborer des hypothèses étiologiques Méthodes : enquêtes transversales ou enquêtes de prévalence enquêtes longitudinales ou enquêtes d’incidence

EPIDEMIOLOGIE DESCRIPTIVE Intérêt pour la Santé Publique ? 1- Détermination des besoins : - ex mortalité périnatale en France en 1971

EPIDEMIOLOGIE DESCRIPTIVE Comment reconnaître ce que l’on ne connaît pas ? Maladies émergentes ( grippe H1N1) Cas du SIDA Notion de veille sanitaire +++

2: surveillance des actions de santé publique : rougeole

3: de la surveillance à la formulation d’hypothèses

Enquêtes transversales = enquêtes de prévalence vise à estimer la prévalence d’une maladie dans une population à un moment donné : * Investigations de courte durée : image à un moment donné d’une situation sanitaire * Possibilité de répétition dans le temps : vision dynamique et évolutive Ex : étude de la prévalence des IN, étude de prévalence des patients alcooliques ...

Enquêtes transversales = enquêtes de prévalence Enquête transversale : * à un moment donné ( période brève) * pas de suivi de patients sur un échantillon représentatif d’une population définie ++++ recueil d’information dans cet échantillon de la présence ou non de la maladie étudiée

Enquêtes transversales = enquêtes de prévalence ne permet pas de connaitre l’incidence de la maladie = on ne mesure que les cas prévalents ne permet pas d’observer les aspects dynamiques des phénomènes observés : chronologie entre exposition et apparition de la maladie pas adaptée à l’études des facteurs de risque

Enquêtes transversales = enquêtes de prévalence Difficulté majeure : obtenir un échantillon représentatif * tirage au sort de cet échantillon * quelle base de sondage ? * problème de non répondeurs ( sujets qui ne veulent pas participer à l’enquête)

Enquêtes transversales = enquêtes de prévalence Exemple 1 : enquête de prévalence des IN dans un hôpital * population dénombrable : dénominateur * enquête exhaustive ( patients, services…) ou non ( ex réa, gériatrie..) * recensement des tous les cas d’IN * enquête dite un jour donné ( ou une semaine donnée) * constitution: par méthode de sondage

Plan de sondage: - échantillonnage simple ou élémentaire : échantillon tiré au sort dans la base de sondage qui comprend l’ensemble des individus - sondage stratifié: la population de base est divisée en sous groupes et l’échantillonnage est effectué au sein de ces sous groupes ( âge, sexe) COURS N°4

Sondage à un ou plusieurs degrés : - population de grande taille +++ - sondage à 2 ou n degrés ex: enquête sur consommation de drogues chez adolescents - 1er degré : ville - 2ème degré : lycée - 3ème degré : classe - 4ème degré : élève COURS N°4

a– sondage à deux degrés : COURS N°4

b– sondage à plusieurs degrés : COURS N°4

c– sondage en grappe : - variante d’un sondage à n degrés - on prend tous les individus du dernier degré - plus facile à réaliser ++ COURS N°4

Enquêtes transversales = enquêtes de prévalence Risque majeur : biais de sélection +++ l’échantillon est différent par certaines caractéristiques de la population générale * la prévalence calculée sur échantillon n’est pas une bonne estimation de celle de la population * on ne peut extrapoler les résultats à la population générale

2 - Enquêtes longitudinales = enquêtes permanentes enquêtes d’incidence : recueil permanent des données - enregistrement des statistiques de mortalité - enregistrement de différentes pathologies par des registres de morbidité ( cancer, HIV…) - population exhaustive +++ - intérêt : étude en population générale (#études hospitalières)

Les études étiologiques

But : déterminer s’il existe un lien entre exposition à un facteur et survenue d ’une maladie le quantifier par un indice de risque de survenue de la maladie chez les personnes exposées au facteur par rapport à celles non exposées se base sur le résultat d’enquêtes : 1. Transversales 2. Exposé-non exposé 3. Cas- témoin notion de risque +++

Le risque (1) tout individu est exposé à des risques l ’épidémiologie a pour but d’évaluer les conséquences de la présence ou de l’absence d ’un facteur de risque

Le risque (2) facteurs intrinsèques : endogènes - âge, sexe - génétique (ex k sein : BRCA1) facteurs extrinsèques : exogènes - Comportements individuels ( alimentation, tabac..) - Environnement ( professionnel++, pollution…)

Le risque (3) déterminants : - Effet positif ( vaccination, activité physique…) - Effet négatif un même facteur peut avoir un effet positif sur certaines maladies et négatif sur d’autres ex: THS ménopause : ostéoporose et K sein

facteur de risque (4) FACTEUR DE RISQUE EVENEMENT Tabac K Poumon HTA Définition : est facteur de risque, tout facteur auquel est lié l’apparition de l’événement étudié : FACTEUR DE RISQUE EVENEMENT Tabac K Poumon HTA IDM Amiante Mésothéliome

But des enquêtes épidémiologiques étiologiques: analyser la relation entre facteur et maladie mesurer l’association entre facteur et maladie : - existe-elle? - Quantifier

3. Transversales( peu utilisées) Enquêtes d ’observation +++ II. EPIDEMIOLOGIE ANALYTIQUE (ETIOLOGIQUE) Se base sur le résultat d’enquêtes : 1. Exposé-non exposé 2. Cas- témoin 3. Transversales( peu utilisées) Enquêtes d ’observation +++ trois façons différentes de répondre au problème posé le choix du type d ’enquête dépend contraintes, objectifs, ressources et temps disponible...

( ex: essai thérapeutique, essai de prévention) Etudes expérimentales Seules capables de démontrer une relation de cause à effet ce sont les essais - contrôlés - randomisés ( ex: essai thérapeutique, essai de prévention) sinon, seulement mise en évidence d’une relation, d’une association

Etudes épidémiologiques : niveaux de preuve

Dans le cadre de l ’épidémiologie analytique Enquêtes transversales

Les enquêtes transversales Caractéristiques : bâties comme pour les enquêtes descriptives dans laquelle les données sur les éventuels facteurs de risque sont recueillis en même temps que l’information sur le statut vis-à-vis de la maladie On mesure la différence de prévalence entre exposés et non exposés : rapport de prévalence image ponctuelle

Les enquêtes transversales Exemple : mesure de l ’audition chez les appelés du contingent étude de la fonction auditive réalisée chez jeunes de 18- 24 ans en dans centres de sélection audiogramme questionnaire : otites à répétition, exposition au bruit, niveau de sonorité des appareils type baladeur…

conséquence ou cause de l ’exposition ? Les enquêtes transversales Interprétation: on ne peut savoir si la maladie est apparue avant ou après exposition+++ conséquence ou cause de l ’exposition ? arguments pour bâtir enquêtes cas-témoin ou exposé-non exposé ++

Dans le cadre de l ’épidémiologie analytique Enquêtes de cohorte ou Exposé - non exposé

Définition : consistent à comparer la mesure d’un problème de santé dans une population initialement indemne de ce problème, selon qu’elle ait été ou non exposée au facteur terme cohorte : groupe de personnes suivies au cours du temps

1- quelle type de cohorte? Cohorte prospective +++ Cohorte rétrospective

A - Cohorte prospective la plus classique cohorte FRAMINGHAM (1948 – 1990) Cohorte PAQUID

Exemple 1 : Enquête de Framingham Framingham : USA = 60 000 habitants but : déterminer les facteurs de risque des pathologies cardiaques début en 1948, durée suivi prévu 20 ans cohorte : 6000 personnes prévues, de 30 à 59 ans sondage de départ : 12% refus cohorte finale : 5200 personnes suivi : examens et questionnaires tous les 2 ans 10 éme examen : 14% perdus de vue, 660 décédés étude prolongée 20 ans de plus plus de 1000 articles publiés tabac, HTA, diabète, cholestérol …

Exemple 2 : Enquête PAQUID Etude de cohorte débuté en 1988 but : déterminer les facteurs de risque du vieillissement cérébral et de la perte d’autonomie du sujet âgé cohorte : 5000 personnes plus de 65 ans, habitant Gironde et Dordogne suivi : examens et questionnaires à 1an, 3 ans, 5 ans, 8 ans et 10 ans Facteurs de risque étudiés : eau boisson, consommation de vin, niveau d’étude, statut marital…

B - Cohorte rétrospective possible si on dispose de l’histoire épidémiologique d’une population particulière : nombre de personnes exposées, exposition à certains facteurs, survenue de pathologies exposition professionnelle+++

Cohorte rétrospective : exemple usine nucléaire Sellafield en Angleterre étude faite en 1995 cohorte de 14 000 employés en activité entre 1947 et 1976 ( fermeture usine) définition de 2 groupes : exposés aux sources ionisantes ( dosimètre) non exposés (autres)

Les enquêtes exposés / non exposés prospective +++ définir deux groupes : 1. exposés au facteur de risque étudié 2. non exposés au facteur de risque étudié

Les enquêtes exposés / non exposés l’investigateur n’a aucun rôle dans l’attribution des facteurs étudiés : choix personnel des individus : étude d’observation = pas de randomisation l’incidence des pathologies est comparée dans les deux groupes

temps exposés Non exposés Les enquêtes exposés / non exposés temps Malades exposés COHORTE Non exposés Malades Collecte des données

constitution de la cohorte: 1 - Cohorte issue de la population générale : Zone géographiquement définie : ex ville (Framingham) Études de nombreuses expositions courantes et d’un grand nombre de maladies potentielles Résultats obtenus : applicables à toute population

constitution de la cohorte: 2 -Cohorte caractérisée par la présence d’une exposition fréquente ou intense : cohorte ciblée groupes de sujets fortement exposés milieu du travail+++ Ce type d’étude ne peut être menée en population générale car l’exposition y est rare ex : lien entre amiante et cancer, ou exposition à produit chimique …

constitution de la cohorte : 3 -Cohorte de volontaires : exemples médecins Britanniques (40 000) infirmières Américaines (WHI:120 000) Population particulière : représentativité?

Erreur commises lors de la constitution des cohortes Biais de sélection : constitution des cohortes 1- population générale : représentativité de la population 2- volontariat = caractéristiques particulières : niveau socio-économique élevé, meilleur état de santé donc moindre survenue de problèmes de santé

3 - milieu professionnel : -exclusion des travailleurs temporaires les plus exposés -healthy workers effect

Mesure de l’exposition: quelle méthode de mesure ? définie avec précision: nature précise, même méthode de mesure pour tout le monde, niveau d’exposition, ancienneté d’exposition.. méthodes de mesure : questionnaire, mesures biologiques ( sang, urines..), physiques ( radio, tensiomètre..)

Difficulté de mesure des expositions selon le type d’étude: Dans les enquêtes prospectives : possibilité de suivre les éventuelles modifications de l’exposition Dans les enquêtes rétrospectives : liées aux possibilités d’accès aux données recueillies et à la qualité de ces données (archives d ’entreprise, dossiers médicaux.. Souvent peu adaptés pour ce type d’étude…)

Suivi de la cohorte: recueillir : les problèmes de santé survenus pendant le suivi (pathologies, décès..) date de survenue de ces problèmes mesurer régulièrement l’exposition et les changements éventuels définir précisément la population suivie et la durée du suivi Risque majeur : perdus de vue+++

Erreurs commises dans la mesure de l’exposition ou dans le suivi de la cohorte : Biais de mesure

Analyse des résultats: Quel groupe référence? 1- Référence interne : répartir les personnes de la cohorte en fonction du niveau d’exposition le ou les groupes exposés sont toujours définis par rapport à un groupe référence : patients non exposés ou faiblement exposés 2 ou plusieurs groupes

Quel groupe référence? ex: Nurses Health study : 5 groupes en fonction de la consommation de matières grasses : le groupe référence est celui où la consommation de matières grasses est la plus faible ex: cohortes professionnelles : groupe référence : employés travaillant au sein de la même entreprise mais non exposés (secrétaires)

Quel groupe référence? 2- Référence externe : comparaison à des données d’incidence ou de mortalité observés dans l’ensemble de la cohorte à des taux de référence connus ( ex données issues des registres de morbidité dans une autre région = référence externe ) ex : taux de cancers observés dans la cohorte par rapport au nombre attendu, en référence aux statistiques de la zone prise en comparaison

Mesure de l ’effet d’un facteur de risque 1 - Cohorte prospective : comparer l ’incidence de la pathologie entre le groupe exposé et le groupe non exposé calcul du RR et son intervalle de confiance

Comment mesure t’on le risque ? Enquête exposés-non exposés Malades Non malades TOTAL Exposés a b N 1 Non exposés c d M Calcul direct du taux d ’incidence : exposés : R1 = a / N1 non exposés : R0 = c / N0 = risque de base

Comment mesure t’on le risque ? Enquête exposés-non exposés Risque relatif = RR Rapport de l ’incidence de la maladie chez les exposés sur l ’incidence chez les non exposés RR = R1 / R0 = (a / N1) / (c / N0)

Comment mesure t’on le risque ? Enquête exposés-non exposés Interprétation du risque relatif: Les exposés ont « RR » fois plus de risque que les non exposés de développer la maladie étudiée Si RR = 1 : pas association, risque identique exposés/non exposés Si RR <1 facteur protecteur ? ( ex activité physique et IDM) Si RR >1 facteur délétère Ex RR = 1,5 50% de risque

Comment mesure t’on le risque ? Enquête exposés-non exposés Significativité du risque relatif : Estimation du RR est attachée à un intervalle de confiance : Ex RR = 1,5 ( 0,7- 1,9) Valeur 1 est comprise ou non dans l’IC +++ ( correspond à p<0.05) Ex : étude activité physique quotidienne et risque maladie thrombotique RR = 0,4 (0,18 – 0,91)

Comment mesure t’on le risque ? Enquête exposés-non exposés Exemple : Cirrhose Non malades Consommateurs alcool 35 24 965 25 000 Non consommateurs alcool 1 14 999 15 000 36 39 964 40 000

Comment mesure t’on le risque ? Enquête exposés-non exposés Exemple de Risques Relatifs : Facteur de risque pathologie RR THS K sein 1,5 Amiante K poumon 5 Tabac 10 Chlorure de vinyl Angiosarcome du foie 100

Comment mesure t’on le risque ? Enquête exposés-non exposés

Mesure de l ’effet d ’un facteur de risque Cohorte rétrospective : Méthode : comparer le nombre de malades observés dans la cohorte O à celui qui est attendu: E. E correspond au nombre de cas observés dans la population de référence

Mesure de l ’effet d ’un facteur de risque Cohorte rétrospective : calcul du ratio O/E : SMR : ratio de mortalité standardisé SIR : ratio d’incidence standardisé

Mesure de l ’effet d ’un facteur de risque

Limites des études de cohorte: inclusion d ’un nombre important de personnes durée longue : réponse à la question après nombreuses années ( cohorte rétrospective +++) risque de perdus de vue : biais de mesure pas étude possible des maladies rares

Limites des études de cohorte: populations spécifiques, non représentatives de la population générale : difficulté de la généralisation des résultats observés +++ Possibilité des enquêtes exposées-non exposées si durée d’observation courte et maladie fréquente : réa, obstétrique, pédiatrie..

Les enquêtes exposés/non exposés : avantages et inconvénients - synthèse avantages : 1. bonne connaissance et contrôle des expositions 2. biais moins nombreux 3. Informations de bonne qualité inconvénients : 1. durée longue (plusieurs années) 2. organisation lourde 3. coût élevé 4. risque de perdus de vue important 5. peu performante pour maladies rares

Enquêtes cas - témoins

Exemple : cancer de l’estomac et alimentation Etude cas – témoins ( de type multicentrique) en Italie but : déterminer le rôle éventuel de facteurs alimentaires cas : 1129 patients atteints de k estomac, recrutés dans hôpitaux publics et privés entre 1992 et 1994 ; 83% des cas (refus, décédés..) ont participé à l’étude témoins : 1423 témoins tirés au sort sur listes électorales, appariés sur âge et sexe ; 83% des témoins (refus, déménagement..) ont participé à l’étude Facteurs de risque étudiés par questionnaire alimentaire

Les enquêtes cas-témoins Deux groupes définis : un groupe de malades (cas) un groupe de sujets non malades (témoins) elles débutent et se déroulent après l ’apparition de la maladie étudiée. rechercher si l ’exposition antérieure au FR est plus fréquente chez les cas que chez les témoins étude rétrospective +++ pas de mesure de l’incidence de la maladie+++

Echantillon de témoins Les enquêtes cas – témoins temps % exposés Échantillon de cas population % exposés Echantillon de témoins Collecte des données

Les enquêtes cas-témoins Définition des cas : définition claire et identique pour tous les cas ex: histologie identique des cancers

cas incidents ou prévalents ? : > biais de survie sélective Les enquêtes cas-témoins Recrutement des cas : cas incidents ou prévalents ? : > biais de survie sélective Tous les cas ont-ils été inclus dans l ’étude?: > Quid des patients décédés ? > refus de participer ou pas en état de participer Est-il nécessaire d ’inclure tous les cas? > non, mais s ’assurer que les cas inclus sont représentatifs de la population-source des cas

cas issus de la population générale ? Les enquêtes cas-témoins Recrutement des cas : cas issus de la population générale ? > registre, centre de soins, dépistage... cas issus d ’une structure de soins? > hôpital > biais de sélection des formes les plus graves ++

Calcul du nombre de cas nécessaires : critère important de la qualité de l ’étude +++ dépend de 4 facteurs: > fréquence approximative de l ’exposition au facteur étudié dans la population des témoins > la force de l ’association entre ce facteur et la pathologie (niveau de l’OR) > le risque œ et la puissance ß attention souvent les études cas témoins reposent sur un recrutement de cas liés au recrutement hospitalier des auteurs et non sur un calcul approprié Risque : puissance insuffisante +++

Les enquêtes cas-témoins Mode de recrutement des témoins: > point le plus délicat +++ > même population que les cas > Le plus ressemblant possible des cas

Les enquêtes cas-témoins Témoins recrutés parmi les patients hospitalisés pour une autre maladie : Avantage : recrutement plus facile, caractéristiques comparables (zone géographique et profil socio-économique proche) Inconvénient : non représentatif de la population saine, risque de facteur de risque communs ( ex tabac )

Les enquêtes cas-témoins Témoins recrutés parmi la population d’où proviennent les cas: liste électorale, abonnés téléphone Avantage : comparabilité Inconvénient : difficulté de contacter et convaincre les témoins ainsi tirés au sort

Témoins recrutés parmi la famille, amis, voisins Les enquêtes cas-témoins Témoins recrutés parmi la famille, amis, voisins Avantage : comparabilité, faisabilité Inconvénient : même facteur de risque

Les enquêtes cas-témoins > le nombre de témoins par cas ? Entre 1 et 3 appariement des témoins : éviter les biais de sélection toujours sur âge et sexe parfois un ou deux autres facteurs ( origine ethnique) sur facteurs de confusion ( si connus) But : contrôle éventuel des facteurs de confusion, Sinon en tenir compte lors analyse données : analyse statistique particulière

Les enquêtes cas-témoins définir l’exposition et son mode de mesure +++ interrogatoire ou questionnaire postal (rare : dossiers cliniques) risques : > biais de mémorisation +++ > biais de prévarication (alcool, MST…) > biais lié aux enquêteurs examens biologiques, prélèvements …

Calcul du risque dans les enquêtes cas-témoins Malades non malades Exposés a b N 1 Non exposés c d M Ici par définition, pas de calcul de l ’incidence possible puisque l’incidence est fixée (nombre de cas)! PAS DE CALCUL D ’UN RISQUE RELATIF +++

Les enquêtes rétrospectives (cas-témoins) Taux d ’exposition : - cas : (a / M1) / (c/ M1) = a / c - témoins : (b / M0 / (d / M0) = b / d Odd-ratio ou OR :

Les enquêtes rétrospectives (cas-témoins) avantages : 1. durée courte 2. effectifs peu importants 3. organisation aisée 4. peu coûteuses 5. Maladies rares, affections avec longue durée d ’induction (ex: cancer) inconvénients : 1. difficulté du choix des témoins 2. exposition avant maladie? 3. qualité aléatoire du recueil des informations 4. biais plus nombreux

Biais dans les études cas – témoins : Biais de sélection : choix des cas et des témoins Biais de mesure : biais de mémorisation +++ Biais de confusion

Synthèse ECN et LCA des études cas – témoins Points méthodologiques majeurs : Choix des cas et des témoins Calcul du nombre de cas Appariement des témoins Prise en compte des facteurs de confusion Mode de mesure de l’exposition Analyse statistique : OR et IC à 95% Discussion des biais éventuels

Risque attribuable dans le groupe exposé : Lorsque la causalité de la relation entre une exposition et une conséquence est bien établie, la différence de risques est appelée risque attribuable. C'est le risque attribuable à l'exposition dans le groupe exposé.                                                                                                                                                                                                         Interprétation : Si le risque attribuable est supérieur à zéro, c'est une estimation du nombre de cas qui pourraient être évités si l'exposition était supprimée dans le groupe exposé. Si le risque attribuable est inférieur à zéro, il représente le nombre de cas qui ont été évités par l'exposition (effet protecteur) dans le groupe exposé.

Fraction attribuable dans le groupe exposé : C'est la proportion du risque dans le groupe exposé qui est imputable à l'exposition.                                                                                                                                                                                                                                         on peut aussi la calculer à partir d'un risque relatif                                                                               

Conclusion : 1- enquêtes épidémiologiques analytiques : 3 façons différentes de regarder la même chose 2- RR= risque individuel : ex. ceux qui fument ont 10 fois plus de chance de développer un cancer du poumon 3- en Santé publique : la proportion de cas attribuables dans la population est tout aussi important : RA

Les Biais

Définition : erreur commise dans la sélection des sujets ou le recueil des informations remettre en cause les résultats d ’une étude : sous estimation ou sur estimation de la force d’une association limiter lors élaboration de l ’étude: non corrigibles à posteriori à distinguer des erreurs dues au hasard ++ même les études très bien faites ont toujours des biais

Dans le choix des personnes au début de l’étude BIAIS DE SELECTION BIAIS BIAIS DE MESURE Dans la mesure des données recueillies BIAIS DE CONFUSION

Biais de sélection :. - Sujets observés dans l ’étude ne sont pas Biais de sélection : - Sujets observés dans l ’étude ne sont pas représentatifs de la population étudiée +++ - groupes comparés non comparables - conséquences : pas inférence possible +++

Biais de sélection : lors constitution de l ’échantillon = échantillon choisi dans une enquête transversale sélection des cas et des témoins étude de cohorte : volontaires….

Biais de mesure interviennent lors du recueil des données sur ou sous estimer la force de l ’association facteur-maladie ++ 1 - Biais de mémorisation +++ études cas-témoins oubli (données anciennes, personnes âgées) 2 – Biais de prévarication minimisation d ’une exposition (MST, drogues, alcool) degré d’implication (plus fort chez cas)

3 – biais de comportement: études avec un suivi prolongé (cohortes, exposés-non exposés) modification du comportement du groupe observé (ex: arrêt de fumer) 4 - Biais liés aux enquêteurs : poser les questions de la même façon ne pas être orienté par la connaissance du statut cas/témoins : double aveugle conditions de recueil des données identiques ne pas informer les enquêteurs et les enquêtés du but de l’étude instruments de mesure standardisés méthodes de mesure standardisées (tensiomètre, biologie…)

Biais de mesure lors du suivi : Biais de perdus de vue refus ou incapacité de répondre (déménagement ou décès) comment éviter lors mise en place de l’étude ? choix des sujets, rigueur du suivi, effectifs suffisants caractéristiques des non répondants / répondants (si peu différents : biais peu probable) surtout études avec un suivi prolongé (exposés- non exposés) biais non observé lors études cas-témoin

Synthèse des biais en épidémiologie ECN – LCA Etude transversale : biais de sélection et biais de mesure Etude cas témoin: biais de sélection , biais de mesure et biais de confusion Etude de cohorte : biais de sélection et biais de mesure

FACTEUR DE CONFUSION FACTEUR DE CONFUSION : Pour établir qu ’un facteur de risque est responsable d ’une maladie, il faut vérifier qu ’il n ’y a pas d ’autres facteurs de risque cachés  à l’origine de cette maladie: facteurs de confusion. Si ce ou ces facteurs de confusion ne sont pas pris en compte dans l’étude : il y a un biais de confusion

FACTEUR DE CONFUSION Facteur de risque Maladie Facteur confusion facteur lié à la fois au facteur de risque et la survenue de la maladie exemple : étude sur K poumon et café doivent être pris en compte lors de la planification de l’étude (appariement des sujets ) ou lors de l’analyse des résultats (techniques statistiques spécifiques = ajustement)

La causalité en épidémiologie

un facteur de risque est un suspect, une cause est un coupable +++ prudence nécessaire dans l ’analyse des résultats sur une relation de causalité entre facteur de risque et maladie +++ une association statistiquement significative n ’est pas synonyme de relation causale +++

Causalité en épidémiologie : Seule une étude expérimentale contrôlée et randomisée peut permettre de conclure à la nature causale d’une relation -Dans les études d’observation, il faut la réunion d’un ensemble d’éléments pour conduire à une forte présomption de causalité

7. Diminution maladie si exposition supprimée Critères de causalité 1. séquence temporelle : exposition avant maladie 2. force de l ’association statistique 3. exclusivité de l’association 4. relation dose-effet 5. reproductibilité autres études, autres populations 6. Plausibilité biologique 7. Diminution maladie si exposition supprimée Critères internes de l’étude Critères externes de l’étude

Les études en Epidémiologie évaluative

Etudes de type expérimentales ou d’intervention +++ Essais d’intervention Evalue les actions / interventions dans le domaine de la santé L ’investigateur choisit les sujets qu’il expose ou non : l ’intervention est contrôlée. Méthode : randomisation  assurer la comparabilité des groupes  permet de conclure à l ’effet de l’intervention si une différence est observée entre les groupes.

Les principaux types d’enquêtes en épidémiologie d’évaluation : Enquêtes expérimentales avec randomisation individuelle ou randomisation de groupes. 􀂃 L’exemple type est l’essai thérapeutique avec une randomisation individuelle, en double aveugle, contre placebo ou traitement de référence 􀂃 Dans certaine situation, la randomisation intéresse un groupe de personnes plutôt que l’individu ex: évaluer l’impact d’une campagne de prévention routière ayant pour support des médias

Les principaux types d’enquêtes en épidémiologie d’évaluation : Enquêtes quasi-expérimentales « avant-après » : on compare pour chaque sujet, les critères étudiés avant et après l’intervention (le sujet est pris comme son propre témoin). On ne peut jamais exclure que les différences observées après une intervention soit due à la seule évolution spontanée au cours du temps ou à des changements de méthodes ou de procédures diagnostiques. Aussi est-il nécessaire de recruter un groupe témoin, qui évoluera parallèlement au groupe intervention mais ne bénéficiera pas de l’intervention.

Enquêtes d’observation : • Enquêtes de cohorte : on compare l’état de santé de sujets exposés et non exposés au programme, au traitement ou à l’examen étudié. Les deux groupes se sont constitués spontanément et peuvent cohabiter géographiquement et dans le temps. Le nombre de sujets exposés et de sujets non exposés à l’événement peut être fixé avant le début de l’étude. • Enquêtes cas-témoins : on compare l’exposition au programme, au traitement, à l’examen étudié de malades et de non-malades. Le nombre de cas et de témoins est fixé avant le début de l’étude • Enquêtes géographiques « ici-ailleurs » : on compare les données dans une zone géographique bénéficiant de l’intervention à celles d’une zone géographique éloignée dans laquelle l’intervention n’existe pas.

Enquêtes d’observation : • Enquêtes historiques « avant-après » : on compare les données dans une zone géographique définie avant l’introduction de la mesure évaluée puis après son apparition. • Corrélations écologiques : dans une enquête de corrélation écologique, l’unité d’observation n’est pas l’individu mais une population ou un groupe d’individus (une classe, un département, un pays, …). Ces études s’intéressent aux relations entre les caractéristiques collectives d’une exposition relevée dans différentes populations et les valeurs des risques de maladie observées dans ces mêmes populations. ex : corrélation entre des taux nationaux de mortalité par maladie cardiovasculaires et la consommation moyenne annuelle d’alcool de chaque pays.

Ex 1: Actions de prévention secondaire : mesure de l’éfficacité du dépistage du K sein 1er groupe : dépistage par mammographie 2ème groupe : pas de dépistage méthode de répartition : randomisation Conclusion : dépistage par mammographie généralisé

Ex 2: Action de prévention primaire : campagne hygiène bucco-dentaire unités observation : écoles, villages, cantons… Méthodes de répartition : randomisation enquêtes dites « ici-ailleurs »

Ex 3: Essais thérapeutiques (phase III) groupe A : traitement de référence (ou placebo) groupe B : nouveau traitement Méthodes de répartition : randomisation

DIFFICULTES D’INTERPRETATION: Etudes  « avant-après »  possible variation spontanée des indicateurs mesurés Etudes « ici-ailleurs » possibilité d ’une différence initiale entre les populations concernées