C decoene PH AR Chru Lille Dysfonctions de prothèses Analyse du patient porteur de prothèse valvulaire quand parler de dysfonction ? C decoene PH AR Chru Lille

Périmètre Prothèses Corrections sans prothèses ? Biologiques Porcine, Péricardique Stentée ou non Percutanées Humaine (cryopréservée ou non) Mécaniques Bi-ailettes monodisque, bille Corrections sans prothèses ? Plastie Mitrale connaître l’Alfierri Aortique tiron david

Actuellement Recrudescence des bioprothèses Stagnation des homogreffes Retour des prothèses stentées Effet de mode/ recours pratique Endovalves (corevalve sapiens, perceval) Recherche en cours (cellules souches) Plastie Ins mitrale mais aussi valve aortique

Dans tous les cas endocardites Problèmes posés Bioprothèses Dégradation inévitable == > réintervention Mode sténosant Mode fuite Mécaniques Risque thromboembolique 0.3 à 1.3 % / patient / an Pannus excroissance fibreuse mauvais remodelage Taux de complication des prothèses valvulaires: 2 à 3 % patients / an Dans tous les cas endocardites Autres : hémolyse, sensibilisation

Un peu d’hydraulique La valve native Temps d’ouverture de fermeture Orifice hémodynamique Variation de la pression et restitution de pression Résistance aux contraintes Tricups > bicuspide Création de contriantes Bicuspide > tricuspide lésion de jet

Un peu d’hydraulique La valve biologique Sans stent : la plus proche hémodynamiquement de l’originale Geste plus difficile Avec stent (anneau rigide) Création d’une contrainte hydraulique avec une zone rigide entre deux zones souples (VG Aorte) absorption d’énergie Dans tous les cas un orifice proche de celui donné en diamètre interne

Un peu d’hydraulique La valve mécanique Toujours avec un anneau rigide Création d’une contrainte hydraulique avec une zone rigide entre deux zones souples (VG Aorte) absorption d’énergie, contraintes shear stress Orifice inférieure à celui donné Matériel au centre Jamais étanche fuite de lavage +++ Limite le thrombus

Analyse du patient porteur d’une prothèse cardiaque

Cliniquement chez le patient porteur d’une prothèse Quand Date de pose Où Valve (s) concernée (s) +- geste associé Type Biologique mécanique stentée ? Cause de la pose Pathologie valvulaire initiale Conséquences du geste Fe Vg, Pontages, réimplantation coronaire associée Paramètres du suivi Gradients etc…

Pour l’examen Toujours connaître le contexte Anticoagulation Variations brutales ?? Infections Gestes invasifs récents (dents, coloscopie, plaies) Hémodynamique Oap, syncope, dyspnée croissante, embols Tenir compte des conditions d’examen Rythme Pressions Drogues

Paramètres à rechercher Toujours faire un examen complet…. FeVG / FeVd Fuite tricuspide, Tapse Péricarde Pression pulmonaire Pression de remplissage Dopler mitral, DTI Examiner la valve ensuite

Valve en position aortique ETT Parasternale Morphologie, fuite Apicale 4 ou deux cavités Flux doppler (gradient moyen et max) Index de permabilité ITV ssAo/ITV VAO Surface si taille chambre de chasse mesurable ETO Vao 30/40 ° Puis 115° Puis transgastrique profonde

Valve aortique Brièvement ETO Base 30 à 50 4 cavités 100 à 120 Transgastrique 100 à 120 Pointe Gradient IAO

Rapport des ITV 28/31 = 0,9 ch de chasse 2 cm S 3.14cm²  surface = 0.9 x 3,14 = 2,8 cm² Surface corporelle 2 m² Surface indexée = 1.4 cm²/m²

Valve prothétique normale ITV sous ao 20 ITV ao 38 rapport > 0.5

Exemple contrôle de geste de plastie aortique

Indexé++++++

Aspects normaux Valve mécanique Fuite de lavage Cône d’ombre liée aux ailettes

Aspects normaux Valve biologique Fuite centrale grade I

Valve en position mitrale ETT Parasternale trafiqué (intermédiaire 45° vers le bas Apicale 4 ou 2 cavités Flux doppler et ITV Enveloppe calcul pression moyenne et max Pisa peu valable sur les valves mécaniques PHT (HATTLE?) 220/ PHT vmax/1.4 Fuite = ETO facile Bioprothèse  Position souvent antérieure Aspect d’obstacle de chambre de chasse

3.14 x 24 /28 = 2.7

Fuite de lavage Jeu des ailettes

Le cas de l’Alfierri Technique de plastie mitrale Suture centrale des bords libres de la valve antérieure et postérieure Création de deux orifices Obligatoirement création d’un gradient Surface additionnée suffisante A savoir +++

2 en1

Quand rechercher une dysfonction OAP Choc cardiogénique Syncopes Mort subite Sepsis Systématiquement si sepsis ==== > ETO

Présence d’un paramètre anormal Rechercher Analyse doppler +++++ Fuite Mouvements des ailettes Thrombus ou pannus Endocardite vérifier trigone Hyperdébit Aggrave les gradients A l’inverse un bas débit sous estime

Les strands Excroissance Longue fine mobile Origine ??

Valves natives et prothèses Fins filaments composés de cellules, de collagène Fréquence : - Valves natives : 2,2% à 18% (AVC) - Prothèses ? Prothèses mécaniques mitrales (post op précoce) 43% de strands, 8,5% de thrombose associé au contraste intra OG, au risque d’accident thrombo-embolique

Dysfonction de prothèse en position aortique Syncope Angor d’effort Sevrage respiratoire Choc cardiogénique Thrombose de valve Ins aortique aiguë

Dysfonction de prothèse en position mitrale Thrombose Insuffisance OAP Choc cardiogénique avec cœur droit +++ Surtout si obstruction Syncope si thrombose

Thrombose = rétrécissement Si thrombose aigue: urgence médico-chirurgicale (10% mortalité): OAP Syncope Choc cardiogénique avec retentissement droit Htap massive retentissement droit immédiat Mort subite. Si thrombose non aigue: amplitude bruits de prothèse Apparition /renforcement souffle Sub oap Réaggravation HTAP Embols +++++

Tih sur Intervention de Ross

A gauche, présence de thrombose valve mitrale avec un gradient moyen à 14 mmHg. A droite, disparition de thrombose après thrombolyse avec un gradient moyen à 2 mmHg.

Dégénérescence de bioprothèse Sténose + endocardite

Fuite = Insuffisance Massive Codification IAO Codification IM par dégénération de la bioprothèse Rupture de cordage en cas de plastie Désinsertion de prothèse Codification IAO Grade d’extension/vit de décélération intra aortique Codification IM si PISA Dès fois indirecte Extension du flux abrasion flux veineux pulmonaire Diamètre du jet à l’origine A rechercher parfois à l’effort Sevrage respiratoire/ trouble du rythme

Tableau clinique Plus larvée +++ Diagnostic plus long Meilleure tolérance

Fuite périprothétique Fuite centrale trop importante endocardite

Désinsertion valve mécanique

Fuite périvalvulaire bis

Endocardite Précoce < 2mois Mortalité >30 % Désinsertion ++ Germes hospitaliers Staph bgn, pyo candida

Endocardite Tardive >2mois Mortalité < 30 % Lésions sub aigues Germes plus communautaires Rechercher gestes invasifs (dents, digestifs, piercing tatouage)

Abcès périprothétique sur valve aortique chez un patient atteint d’une EI.

Désinsertion de prothèse aortique

Conclusion Connaître l’examen normal d’une prothèse (fuite de lavage, centrale minime, positon antérieure de bioprothèse mitrale, les gradients surtout en aortique) Permet d’alerter si anormal Ne pas passer à côté des choses évidentes à l’échocardiographie à condition de faire l’échocardiographie Passer la main sur les choses moins évidentes Songer aux épreuves d’effort que sont Le sevrage respi La mobilisation