Prévention postopératoire dans la maladie de Crohn Dr Philippe de Saussure gastroentérologie et hépatologie F.M.H. 16 mars 2011

Quel est mon risque d'être opéré ? et réopéré ?

Maladie de Crohn, risque d'être opéré (1e op.) Cohorte d'inclusion danoise (IBSEN study), n=197/237, suivi 10 ans Solberg, CGH 2007; 5: 1430

Maladie de Crohn, risque d'être réopéré (résections intestinales) Rétrospectif, n= 53 (1954-2002), Norvège Landsend, SJG 2006; 41 : 1204

opération examen pièce op récidive endoscopique précoce récidive clinique réopération

Facteurs de risque de récidive postop

arrêt du tabagisme et réopération ns * Ryan, Am J Surg 2004; 187: 219 (méta-analyse)Reese, Int J Colorectal Dis 2008; 23: 1213

la plexite myentérique sur la pièce opératoire comme facteur risque Ac anti-CD117 définition de la plexite myentérique : >= 3 mastocytes /ggl ss-muqueux* Ferrante, GE 2006; 130: 1595 *Sokol Gut 2009; 58: 1218

étude Lariboisière 2009 : 3 facteurs de risque n= 164, critère étudié = récidive clinique postop plexite myentérique tabagisme postop marges macro < 5 cm Sokol Gut 2009; 58: 1218

étude Lariboisière 2009 : 3 facteurs de risque combinés - plexite - tabac - marges <5cm Sokol Gut 2009; 58: 1218

effet du type d'anastomose ?

Récidive postopératoire Crohn : facteurs de risque "habituellement reconnus" Bas risque Crohn ancien ("froid") 1e chirurgie résection courte Risque moyen Crohn < 10 ans longue sténose inflammation Haut risque Mal. perforante > 2 opérations tabac complications postop Regueiro, IBD 2009; 15: 1583

La "magnitude" du risque postopératoire est un produit : du risque de récidive [odds] de l'enjeu de récidive [stakes] Marc Lémann 1956-2010

prévision 6-12 mois postop : score endoscopique de Rutgeerts

i0 : absence de lésions

i0 : absence de lésions

i1 : ulcérations iléales aphtoïdes peu nombreuses (= max. 5)

i2 : ulcérations aphtoïdes multiples (> 5) avec muqueuse intercalaire normale ou zones isolées de lésions plus larges ou lésions confinées à l'anastomose (sur moins de 1 cm de long)

i2 : ulcérations aphtoïdes multiples (> 5) avec muqueuse intercalaire normale ou zones isolées de lésions plus larges ou lésions confinées à l'anastomose (sur moins de 1 cm de long)

i3 : iléite aphtoïde diffuse avec muqueuse intercalaire inflammatoire

i3 : iléite aphtoïde diffuse avec muqueuse intercalaire inflammatoire

i4 : iléite diffuse avec ulcérations plus larges, nodules et/ou sténose

i4 : iléite diffuse avec ulcérations plus larges, nodules et/ou sténose

Maladie de Crohn 1 an postop 39% 17% 44% i0 pas de lésions i1 < 5 ulc. aphtoïdes i2 > 5 ulc. aphtoïdes muqu normale ou ulc. aphtoïdes larges ou ulc. aphtoïdes anastomotiques i3 ulc. aphtoïdes diffus muqu inflamm i4 grands ulcères ou sténose Récidive clinique postopératoire, en fonction du stade endoscopique 1 an postop (n=89) Rutgeerts, Gastro 1990; 99: 956

étude Lariboisière 2009 : confirme Rutgeerts Sokol Gut 2009; 58: 1218

médicaments anti-récidive

prophylaxie médicamenteuse de la récidive interventions inefficaces : budésonide probiotiques Doherty, Cochrane Database Syst Reviews 2009; (4) N° CD006873.

effet de l'ornidazole sur la récidive clinique postop Rutgeerts, GE 2005; 128: 256

effet de l'ornidazole sur la récidive endoscopique postop Rutgeerts, GE 2005; 128: 256

effet de l'ornidazole sur la récidive postop : tolérance ornidazole (Tibéral) 500 mg 2x/j Rutgeerts, GE 2005; 128: 256

prophylaxie de la récidive postop : le doute .... Velayos, AJG 2009; 104: 2097 Dayton, Arch Surg 2010; 145: 47

infliximab et prophylaxie de la récidive postop n = 24 patients avec anastomose iléocolique (résection iléo-caecale) Rémicade 5 mg/kg ou placebo % récidive endoscopique à 12 mois Regueiro, GE 2009; 136: 441

IFX à doses croissantes pour lésions de récidive postopératoire sevrage - reprise après 3 ans de rémission sous IFX rien 1 mg/kg 3 mg/kg 2 mg/kg Sorrentino, CGH 2010; 8: 591

et pour conclure... (revue) Regueiro IBD 2009; 15: 1583

prophylaxie de la récidive postop Crohn on le savait déjà... récidive très fréquente, mais très variable, partiellement prévisible le risque individuel peut être prédit par coloscopie 6 mois postop AZA et 5-asa sont relativement inefficaces, bien que très souvent prescrits nouveautés la "plexite", un critère nouveau de prévision de récidive métronidazole et ornidazole : semblent efficaces mais mal tolérés l'IFX semble très efficace, même à "dose réduite" 3 mg/kg.