Douleurs pelviennes chez la femme Grossesse Extra-Utérine = GEU

Epidémiologie Grossesse se développant hors de l’utérus, grossesse ectopique. Fréquence = 1.6% des grossesses Incidence = 14000 GEU par an en France Urgence diagnostique Diagnostic de plus en plus précoce permettant de limiter les complications

Localisation Tubaire (Trompes de Fallope) dans 95% des cas (localisation ampullaire) dans 75% des cas Ovarienne, cervicale dans 5% des cas

Facteurs de risque Antécédent de salpingite (lésions tubaires et adhérences) Antécédent de chirurgie pelvienne: chirurgie tubaire, stérilisation tubaire Stérilet Tabac, microprogestatifs : par diminution de la motilité tubaire

Clinique Douleurs abdominales peu intenses au début, hypogastrique, majorées à la palpation Parfois métrorragies peu abondantes, parfois aménorrhée Parfois signes sympathiques de grossesse (nausées, vomissements, émotivité, irritabilité)

Examens para-cliniques Dosage des β-hCG Confirme l’existence d’une grossesse mais ne donne pas sa localisation Généralement compris entre 500 et 10000 mUI/ml Echographie pelvienne Par voie abdominale, vessie pleine puis par voie endovaginale vessie vide Visualisation d’une masse annexielle distincte de l’ovaire

Bilan préthérapeutique β -hCG quantitatifs Bilan pré-opératoire (si prise en charge chrirugicale) ASAT/ALAT, urée/créat si injection de MTX Groupe sanguin ABO Rhésus, RAI (prévention de l’alloimmunisation Rhésus)

Traitement TTT médical Méthotrexate par voie IM (1 mg/kg) Surveillance clinique, échographique et biologique (β-hCG à J4 et J7) Echec du TTT si pas de diminution de +15% de β-hCG entre J7 et J4

Traitement TTT chirurgical Coelioscopie ou laparotomie Salpingotomie : traitement conservateur Salpingectomie: traitement radical Indications CI au MTX GEU avec activité cardiaque β-hCG > à 5000 ou 10000 selon les équipes Etat hémodynamique instable

Pronostic Grossesse extra-utérine Fertilité ultérieure Environ 50% de Grossesse intra-utérines évolutives dans les 2 ans (salpingectomie ou salpingotomie) Grossesse extra-utérine Risque de récidive de GEU est de 10 à 15% pour les 2 techniques.

Infections génitales chez la femme Leucorrhées

Définitions Leucorrhées: perte non sanglantes de l’appareil génital féminin Leucorrhées physiologiques provenant de la désquamation vaginale et de la glaire cervicale, d’abondance variable au cours du cycle menstruel. Leucorrhées pathologiques avec modification de la couleur, abondance, odeur. Elles peuvent résulter d’une infection génitale basse (vulvo-vaginite, cervicite) ou haute (salpingite, endométrite). Causes non infectieuse (néoplasie de l’appareil génital)

Bilan para-clinique Prélèvements bactériologiques (prélèvement vaginal, ECBU, hémocultures) Bilan sanguin (NF + CRP + β-hCG + sérologies (HBV, HIV) Examen gynécologique Echographie par voie abdominale et endovaginale +/- TDM abdomino-pelvien…

Vulvo-vaginites Mycosique Candida albicans dans 80% des cas Prurit vulvaire, leucorrhée grumeleuse blanchâtre et inodore Dyspareunie Dysurie Gynéco: Vulvite, vaginite, Utérus indolore à la mobilisation Absence de fièvre TTT = antifongiques locaux (dérivés azolés) (ne pas traiter le partenaire) Monazole®: 1 ovule gynéco le soir au coucher (à renouveler 7 jours plus tard si besoin) + Monazole® crème à appliquer au niveau vulvaire 1 fois par jour pendant 5 à 7 jours

Vulvo-vaginites A Trichomonas Représente 10% des leucorrhées pathologiques Prurit vulvaire, leucorrhée verdâtre abondante fluide et nauséabonde Dyspareunie Dysurie Gynéco: Vulvite, vaginite, Utérus indolore à la mobilisation Absence de fièvre TTT = antifongiques per os (dérivés azolés) Flagyl® (métronidazole): 2 cp à 250 mg 2 fois par jour pendant 7 jours ou Secnol® (secnidazole): 1 sachet de 2g en 1 prise + Ovule gynécologique

Vulvo-vaginites A Gardnerella vaginalis A gonocoques Leucorrhée grisâtre malodorante Prurit rare Absence de fièvre TTT = nitro-imidazolés per os + ovule A gonocoques Souvent asymptomatique Rarement un écoulement jaunâtre Risque d’endométrite, salpingite TTT C3G type Rocéphine® en dose unique 250 mg ou 500mg IM

Cervicites Inflammation / infection du col de l’utérus Chlamydia, mycoplasmes Leucorrhée purulente, métrorragies, dysurie Utérus douloureux à la mobilisation Pas de fièvre TTT par macrolides (type Zythromax® 1 g en ttt minute) ou tétracyclines per os telles que doxycycline 100mg x2 pendant 7 jours) Germes banals Plvts bactériologiques, antibiogramme, ATB adaptés

Endométrite Inflammation / infection de l’endomètre (muqueuse tapissant l’utérus) Etiologies: cervicites, pose d’un stérilet, post-partum) Douleurs suspubienne Leucorrhée purulente Utérus douloureux à la mobilisation Hyperthermie TTT: Étiologique: curetage, ablation d’un stérilet Curatif: FQ, AUGMENTIN, Tétracyclines

Salpingites Inflammation / infection d’une ou des 2 trompes de Fallope Etiologies: cervicites, endométrites, MST à tropisme tubaire (Chlamydia et gonocoques) Leucorrhée purulente Douleur pelvienne hypogastrique Utérus douloureux à la mobilisation Fièvre TTT Hospitalisation Antibiotiques: FQ, AUGMENTIN, Tétracyclines à débuter en IV puis per-os pendant 14-21 jours Coelioscopie en phase aigüe réalisée en cas de foute diagnostique, si abcès à l’échographie, si pelvipéritonite