Analyse diagnostique des processus de l'urgence Paul-Gilbert selon l'approche « Lean Healthcare » 17 février 2010 Copyright 2009 FUJITSU LIMITED 1

Table des matières Introduction Bilan de la collecte Opportunités Stratégie d’implantation Conclusion Copyright 2009 FUJITSU LIMITED 2

Liste des participants Dr André Garon, directeur des services professionnels Dr Robert Nadeau, chef de l'urgence Mme Josée Grégoire, directrice adjointe des services professionnels M Éric Vallée, représentant des ressources humaines Mme Jacynthe Dufour, assistante de l'urgence et chargée de projet Mme Nicole Normandeau, chef de l'urgence à valider

Mise en contexte Les services d’urgence sur le territoire du Grand Littoral sont offerts par deux établissements : l’Hôtel-Dieu de Lévis pour les urgences majeures; et le Centre Paul-Gilbert pour les urgences mineures. Les enjeux de l’urgence Paul-Gilbert sont reliés à sa capacité : de répondre à une demande croissante; de réduire la pression sur les intervenants; De mieux organiser et intégrer les services offerts en cliniques avec ceux offerts par l’urgence; de favoriser un meilleur travail d’équipe; d’améliorer l’environnement de travail afin de favoriser la rétention de son personnel à long terme.

Le mandat Réaliser une analyse diagnostique des processus de l’urgence du Centre Paul-Gilbert. Étapes du projet : Collecte de données; Analyse des données; Présentation des opportunités d’amélioration; Proposition d’une stratégie d’intervention.

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Démarche de la collecte Mesure de la voix du client (VOC) Résultats du sondage Mesure de la voix des employés (VOE) Entrevues individuelles Mesure de la voix du processus (VOP) Mesure de la valeur ajoutée (MVA) Cartographie du processus Cartographie du flux d’information Observations Indicateurs et données du processus Identification des gaspillages et des problématiques Identification des contraintes Validation des conditions de succès

VOC – Sondage 138 répondants 8

Voix des clients (VOC) – Sondage Éléments positifs (+) Qualité du service Délai de prise en charge Très bon service pour les enfants « Personnel souriant, agréable et très professionnel » Éléments à améliorer (-) Mal dirigé au triage Salle d’attente Appels au micro difficiles à comprendre Malpropre de jour Pas de place pour les poussettes « Chaises ultra-inconfortables » Attente trop longue dans la salle d’examen

Constat VOC Éléments de satisfaction les plus problématiques (inférieurs à 80%): Délai d’attente avant médecin 78% Délai général entre entrée et sortie 75% Le délai d’attente est définitivement la plus grande préoccupation des patients de l’urgence Toutefois, le délai ne semble pas affecté l’appréciation globale de la clientèle à valider

VOE – Entrevues Éléments positifs Climat de travail Travail d’équipe Satisfaction d’offrir des soins de qualité Matériel disponible et adapté au besoin Salles d’examen de bonnes dimensions Niveau de compétences du personnel Relation avec les autres services Fierté des employés de travailler à Paul-Gilbert 11

VOE – Entrevues Éléments à améliorer Organisation du travail Surcharge de travail pour l’infirmière de l’aire de service lorsque 2 médecins Absence de pré-triage Délai pour obtenir le dossier antérieur du patient Tâches cléricales effectuées par le médecin Médecin souvent seul dans l’aire de service Méthodes de travail diffèrent selon le personnel en fonction Temps d’intervention au patient affecté par la quantité de paperasse à remplir Ressources insuffisante de 16h à 16h30 « Même répartition du personnel depuis 20 ans » « Une réorganisation du travail s’impose! » 12 12

VOE – Entrevues Éléments à améliorer Lieux et Équipements Salle de réanimation trop loin et non fonctionnelle Infirmière doit demeurer au triage en tout temps Absence d’un agent de sécurité Moyens de sécurité implantés sont inadéquats Travail ralentit par le système MedUrge Implantation MedUrge douloureuse Matériel mal disposé dans les salles Signalisation inadéquate Manque de matériel (moniteur cardiaque, saturomètre, photocopieur, etc.) Déplacements fréquents au labo « De l’aire de service, on ne voit pas nos patients en observation » 13 13

VOE – Entrevues Éléments à améliorer Humain Clientèle Équipe de soir plus portée à critiquer Formation offerte est non pertinente Manque de communication Déterioration du climat de travail dans la dernière année « Les gens ont l’impression que les choses n’évoluent pas! » « La gestion est loin, on a l’impression qu’on existe pas! » Clientèle Plainte lorsque le délai dépasse 2-3 hrs « Les gens n’écoutent pas et ne lisent pas les consignes » Patients agressifs crées du stress auprès du personnel Parfois les patients ne voient pas le chiffrier dans la salle d’attente et perdent leur tour au triage Manque de diplomatie de certaines infirmières 14 14

VOE – Entrevues Principales solutions recommandées Déplacer la salle de réanimation vers la salle #4 Rapprocher le triage plus près de l’accueil Créer des équipes d’infirmières junior+sénior Donner de la formation « urgence »

Constat VOE La mesure de la voix des employés est un outil servant à collecter les perceptions des intervenants par rapport au processus analysé 11 intervenants ont été rencontrés en entrevue individuelle semi-dirigée Plusieurs des éléments cités sont en lien avec : Bonne attitude des intervenants (entraide, dévouement,…) Inefficacité de plusieurs processus (méthodes de travail, communication de la direction au le personnel, accueil des patients de nuit…) Le personnel infirmier semble ouvert aux changements et prêt à participer au projet d’amélioration mais on sent un certain scepticisme Climat d’incertitude face à la décision de garder l’urgence ouverte de nuit Enfin, on remarque que les perceptions des employés se retrouvent principalement au niveau des problèmes apparents plutôt que sur les causes fondamentales

selon note à Camil Données de base Liste des lits (au permis) 6 civières Quantité de personnel planifiée Jour: 2 médecins (10h à 18h) 1 préposé 4 infirmières Soir: 1 médecin 3 infirmières Nuit: 2 infirmières Nombre de visites: 42 000/an (croissance de 11% depuis 2 ans) DMS sur civière: 3 hrs Délai avant prise en charge 10 GMF dans le territoire selon note à Camil 17

selon note à Camil Problématique Intégration avec 1ère ligne à Lévis Employés sentent la croissance qui inquiète Ressources n’augmentent pas Climat de travail un peu à améliorer (relation méd-infirmière) Accueil à améliorer Sécurité: risque de nuit Triage et observation sans infirmière Rétention du personnel selon note à Camil 18 18

à modifier VOP – Patient ambulant Temps de passage moyen (sans observation): 5,6 heures Temps à valeur ajoutée: 50 min Efficacité du processus (PCE): 15 % Efficacité en nombre d’activités: 6 activités à valeur ajoutée 37 activités au total 16% de valeur ajoutée à modifier 19

VOP – Mesure de la valeur ajoutée à valider 20

MVA par intervenant à modifier

VOP - Taux d’occupation à valider 22

VOP - Taux d’occupation à valider 23 23

VOP – Cheminement du patient à valider

DMS par priorité (septembre a mars) DMS global: 5 h 24 DMS (admission CH): 13 h 26 à modifier

Heures d’arrivée et de départ des patients 2 médecins en fonction à valider

Répartition des visites à l’urgence à valider

Fréquentation journalière à valider

Analyse comparative à modifier

VOP – Gestion du dossier Nombre d’activités : x Nombre d’activités à valeur ajoutée de processus : x PCE = x% à modifier 30 30

à modifier VOP – Observations Les résultats de la voix du client démontrent un niveau élevé de satisfaction (100 %). Par contre, trois éléments sont à améliorer (résultats inférieurs à 90 %). Ces éléments reflètent certaines problématiques énoncées lors de la mesure de la voix des employés. Ces trois éléments sont : Attitude du personnel infirmier (72 %) Qualité de l’information et des enseignements reçus (82 %) Délais pour recevoir les soins nécessaires (82 %) Le niveau de valeur ajoutée est de seulement 16 % Les principales activités à non-valeur ajoutée sont : Gestion de l’information (48 %) Préparation, recherche, mouvements et manipulations (17 %) Déplacements et transports (11 %) Le taux d’occupation varie considérablement au cours de l’année et occasionne parfois un surplus de capacité ayant des répercussions sur l’indicateur de productivité (heures travaillées par jours présences). à modifier 31

à modifier VOP – Observations Selon la VOE, le climat de travail semble à un niveau acceptable Selon la VOE, le bon fonctionnement de l’unité de soins dépend de la compétence de l’assistante Les éléments les plus problématiques énoncés dans le sondage auprès des employés sont : Bonnes informations disponibles (42 %) Organisation optimale (30 %) Outils de travail (38 %) Rétroaction du supérieur immédiat (42 %) 70 % des employés considèrent qu’il y a matière à amélioration en ce qui concerne l’organisation du travail Quoique 48 % du temps est dédié à la gestion de l’information, seulement 42 % des gens considèrent avoir la bonne information pour effectuer leur travail à modifier

à modifier VOP – Observations Le niveau actuel du PCE correspond à 20 minutes de valeur ajoutée par quart de travail par patient (de jour). En éliminant des activités à non-valeur ajoutée, le temps libéré pourra être consacré aux soins de base afin que les employés puissent réaliser l’ensemble des soins nécessaires Le processus actuel exige que les intervenants doivent répéter plusieurs fois les mêmes informations relatives aux patients (par écrit ou verbalement) Les rondes du médecin ne sont pas standardisées, même si cette activité est une étape cruciale du processus faisant partie du chemin critique L’affectation est actuellement réalisée par l’assistante, mais on dénote peu de suivi de l’avancement des soins. L’affectation est principalement effectuée en fonction du nombre de lits et non de la charge de travail patient à modifier 33

Constat VOP Faible taux de valeur ajoutée en général (8%) en comparaison au benchmark de classe mondiale (65%) Beaucoup d’activités sans valeur ajoutée reliées à: Gestion de l’information (48%) Déplacements et manipulations au poste (19%) Absent ou pause informelle (9%) Taux de valeur ajoutée du médecin est seulement de 13 % Taux de valeur ajoutée varie considérablement entre chacune des infirmières (5%, 9%, 13% et 20%) L’assistant a le niveau le plus élevé d’activités à valeur ajoutée L’emplacement actuel des infirmières au poste infirmier n’est pas orienté vers les patients et occasionne des déplacements multiples L’observation est la principale raison d’occupation des civières L’attente de lit représente 8% des raisons d’occupation des civières à modifier

à modifier Contraintes Perception partagée par plusieurs intervenants de coupures de poste dans le cadre du projet Disponibilité des ressources pour l’amélioration à modifier 35

Conditions préalables de succès (25) 1) Engagement de la direction Vision commune claire et objectifs SMART Volonté réelle de soutenir les équipes internes Volonté réelle d’investir le temps nécessaire (Walk the Talk) Patience pour les résultats 2) Gestion du changement Compréhension des champs de force impliqués Incitatif au changement satisfaisant pour chaque partie prenante Sentiment d’urgence fort et clair Vision commune de l’amélioration (focus) Plan de communication efficace Gestion de projet efficace 3) Mobilisation Volonté d’implication active des employés Volonté des employés de s’impliquer et de collaborer Implantation rapide Disponibilité des ressources internes Continuité opérationnelle (capacité de soutenir les ressources pendant le projet) 4) Approche d’amélioration Approche globale, structurée et systématique Choix de la méthodologie d’implantation Rôles et responsabilités bien définis Leader interne fort Choix stratégique des équipes de projet Profondeur de l’encadrement d’expertise Lean (soutien externe) Stratégie de projet-vitrine 5) Mesure de performance Indicateurs de performance bien définis, simples et significatifs Tableau de bord visuel (communication des performances) Volonté d’appropriation des indicateurs (gestionnaires et utilisateurs) à valider 36

Table des matières Introduction Bilan de la collecte Recommandations Stratégie d’implantation Conclusion 37

Mise en garde – Recommandations Les opportunités identifiées dans le cadre de ce mandat ont été regroupées et sont présentées sous forme de recommandations. Seules les opportunités ayant un impact direct sur les objectifs du mandat sont mentionnées. Toutes les recommandations proposées reposent sur des concepts Lean ou des principes de la méthode Toyota, et par conséquent, sur les meilleures pratiques de classe mondiale en organisation du travail. Plusieurs de ces concepts sont très innovateurs et même à contre-courant de la logique actuelle, traditionnelle ou couramment utilisée en santé dans le réseau. Mais ces concepts ou principes fonctionnent et ont déjà fait leurs preuves mondialement et dans la majorité des domaines, incluant la santé. à modifier

Les 14 principes du système Toyota Fondez vos décisions sur une philosophie à long terme, même au détriment des objectifs financiers à court terme. Organisez les processus en flux unitaire pour mettre à jour les problèmes. Utilisez des systèmes tirés pour éviter la surproduction. Lissez la production (heijunka). Créez une culture de résolution immédiate des problèmes, de qualité du premier coup. La standardisation des tâches est le fondement de l'amélioration continue et de la responsabilisation des employés. Utilisez le contrôle visuel afin qu'aucun problème ne reste caché. Utilisez uniquement des technologies fiables, longuement éprouvées, qui servent vos collaborateurs et vos processus. Formez des responsables qui connaissent parfaitement le travail, vivent la philosophie et l'enseignent aux autres. Formez des individus et des équipes exceptionnels qui appliquent la philosophie de votre entreprise. Respectez votre réseau de partenaires et de fournisseurs en les encourageant et en les aidant à progresser. Allez sur le terrain pour bien comprendre la situation (genchi genbutsu). Décidez en prenant le temps nécessaire, par consensus, en examinant en détail toutes les options. Appliquez rapidement les décisions. Devenez une organisation apprenante grâce à la réflexion systématique (hansei) et à l'amélioration continue (Kaizen). à valider 39

Meilleures pratiques pertinentes Élimination des gaspillages Travail standard Loi de Little Gestion du goulot Balancement naturel Théorie des contraintes Méthode 5S Aménagement cellulaire Concept de flux tiré Flux unitaire Poka Yoke Management visuel Tableau de bord à valider 40

Orientations stratégiques spécifiques Tendre à… Réduire les déplacements des intervenants et des patients Standardiser les façons de faire et méthodes de travail Optimiser le temps du médecin avec le concept de Tack time Éliminer le besoin de communiquer Améliorer la flexibilité des ressources en fonction du besoin Implanter le balancement naturel entre les différents intervenants Éliminer les étapes ou intervenants sans valeur ajoutée Réduire les niveaux d’inventaires selon la consommation Entreposer le matériel directement au point d’utilisation Implanter des détrompeurs pour réduire les erreurs humaines à valider

à modifier Recommandation #1 Optimisation du travail des médecins La ressource médecins est souvent la contrainte actuelle du système à l’urgence (goulot), mais la mesure de valeur ajoutée a démontré un niveau de valeur ajoutée très faible. Les médecins font trop de tâches à faible niveau. Mettre en place une équipe tactique pour définir et provoquer les négociations nécessaires à l’établissement rapide de protocoles médicaux favorisant la délégation de tâches des médecins vers les infirmières. Délégation d’une liste d’autres tâches non-cliniques des médecins vers les autres intervenants. Établissement et mise en place du concept de travail standard pour les médecins, incluant la théorie des contraintes et la notion de procédures visuelles pour faciliter l’appropriation de ces méthodes par les médecins itinérants. Mise en place de directives d’établissement pour le respect des méthodes standards prescrites. à modifier

à modifier Recommandation #2 Organisation de l’environnement de travail Il est fortement ressorti une tendance de gaspillage reliée au mauvais aménagement des lieux, aux nombreux déplacements des intervenants et médecins et à la recherche du matériel. La recommandation est de revoir l’aménagement de tous les postes de travail à l’urgence et du flux des patients en fonction de la méthode 5S et du principe d’aménagement linéaire. Des exemples d’idées pour améliorer l’environnement de travail et par conséquent diminuer les pertes de temps sont: Cellule de travail Admission-Triage 5S à chaque poste avec tout le matériel et équipements nécessaires Positionnement de façon visuelle Rendre visible physiquement les patients en attente Kanban pour le réapprovisionnement du matériel dans les salles à modifier

à modifier Recommandation #3 Optimisation de la gestion de l’information La gestion de l’information dans les processus de l’urgence est critique mais exige en même temps actuellement trop d’effort et génère trop de risques d’erreurs (48% du temps des intervenants) et ce, malgré la mise en place du logiciel SiUrge. Il y a plusieurs duplications. Ceci est probablement aussi le cas du processus de transfert vers l’hôpital. La recommandation est donc de réaliser un projet d’optimisation de la gestion de l’information à l’urgence et au transfert selon les nouveaux besoins, mais surtout en appliquant des meilleures pratiques comme les suivantes: Management Visuel pour simplifier le besoin de communiquer Poka Yoke pour éliminer à la source les risques d’erreurs humaines Travail Standard pour diminuer la variabilité des performances et simplifier les méthodes Andon et KPI’s pour contrôler les performances en permanence 5S pour améliorer l’efficacité des tâches à modifier

à modifier Recommandation #4 Flexibilité de la capacité L’urgence est un secteur particulier où la demande est aléatoire sans emprise, mais aussi qui provient de l’amont du processus (flux inverse). Dans ce contexte, pour appliquer la meilleure pratique de flux tiré, il faut que la capacité s’ajuste continuellement à la demande. La recommandation est donc de mettre en place différents modes de fonctionnement de l’urgence selon un signal défini, qui sera en lien avec la quantité de patients en attente et permettra d’avoir une capacité flexible pour la demande de l’urgence. La capacité doit être flexible pour les médecins et les autres intervenants. Exemples d’idées pour augmenter la flexibilité de la capacité: Mode de fonctionnement différents, Balancement naturel avec certains médecins présents à l’hôpital, Balancement naturel avec certains autres intervenants présents à l’hôpital, Intervenants sur appel à modifier

Table des matières Introduction Bilan de la collecte Recommandations Stratégie d’implantation Conclusion 46

à valider Plan d’action proposé Formation Lean Healthcare à l’équipe de projet multidisciplinaire Atelier intensif d’optimisation IMPACT-Kaizen - Prise en considération des recommandations # 1 à # 4 Soutien à l’implantation des solutions définies à valider 47

Préparation de la fiche A4

Table des matières Introduction Bilan de la collecte Recommandations Stratégie d’implantation Conclusion 49

Conclusion Questions? Commentaires? Prochaine étape? 50

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