Repérage et conduite à tenir face à un enfant en danger Dr KHAZAAL Daniel Pédiatre- CH VLF EPU - Vitry région 01 décembre 2015

Introduction Les enfants ont besoin d'un environnement sécurisant qu'ils l'appellent leur « chez moi ». Ce « chez moi » doit être un lieu qui leur apporte à la fois un sentiment de sécurité physique et affective, mais aussi un espace de réconfort et de protection. Le développement optimal de l'enfant dépend d'interactions entre des facteurs d'environnement positifs et des facteurs intrinsèques génétiques.

Droits de l'enfant

Droits fondamentaux de l'enfant 1°- droit à une identité, 2° - droit à la santé, 3° - droit à l'éducation, 4° - droit à la protection, 5° - droit à la participation. ( 20 novembre 2015: 26 ème anniversaire de la Convention Internationale des Droits de l'Enfant).

« si les droits et les besoins d'un mineur non émancipé sont en danger ou gravement compromis, des mesures d'assistance éducative peuvent être ordonnées par justice » (article 375 du Code civile).

- AEMO: action éducative en milieu ouvert,(judiciaire), - AED: action éducative à domicile,(accord des parents), - AFEF: aide financière enfance famille, -MAESF: mesure d'accompagnement en économie sociale et familiale, - MJAGBF: mesure judiciaire d'accompagnement à la gestion du budget familial, - MJIE: mesure judiciaire d'investigation éducative, - OPP: ordonnance de placement provisoire, - TISFE: technicienne d'intervention sociale et familiale.

La notion de danger prime désormais sur celle de maltraitance et met en avant les situations de négligences et de carences graves. Le médecin n'a pas à être certain de la maltraitance ni à en apporter la preuve. Mais devant un faisceau d'arguments, il doit être capable de la suspecter. L'enjeu majeur est de protéger l'enfant le plus rapidement possible.

Définitions La loi de 5 mars 2007 sur la protection de l'enfance améliore la prévention et le signalement des situations à risque en renforçant les compétences du conseil général. - l'enfant en risque de danger connaît des conditions d'existence qui risquent de compromettre son développement physique, affectif, intellectuel et social, telle qu'une grande précarité sociale, une séparation parentale conflictuelle, pouvant être traitées par des moyens contractualisés d'aide à la parentalité.

- l'enfant en danger = notion plus large et plus complète que la maltraitance: lorsque l'enfant vit des situations compromettant gravement son développement physique, affectif, intellectuel et social. Ce mineur peut subir (violences intrafamiliales, institutionnelles...), comme il peut être acteur (fugues, pré délinquance, délinquance). - l'enfant maltraité : vocable qui disparaît dans la nouvelle loi. Il est remplacé par la notion d'enfance en danger

Enfance en danger (code civile: article 375)

Historique Henry Kempe, pédiatre et radiologue américain, a retrouvé que de nombreux enfants qui lui étaient adressés présentaient des anomalies non compatibles avec l'hypothèse pourtant imputée à l'accident. En définissant « le syndrome de l'enfant battu », la radiologie a permis la reconnaissance officielle par la communauté médicale internationale de la maltraitance à enfant.

Historique (suite) « le syndrome du bébé sécoué » a été identifié en 1972 par John Caffey. En 1980: prise en compte des situations d'agression sexuelle, En 1990 : reconnaissance de la violence psychologique.

Ça existe!!!

Ça existe!

Ça existe!

Ça existe! (négligence lourde)

Ça existe ! quel que soit l'âge

Ça existe ! quel que soit le sexe

Ça existe quelle que soit: - la famille, - la classe sociale,

Il faut accepter de penser à l'impensable, Çà existe ! Il faut accepter de penser à l'impensable,

Çà existe ! Elle est plus fréquente qu'on le croit,

C'est une urgence, C'est un problème de santé publique grave, Et c'est souvent compliqué!

Çà existe ! Ça peut même causer la mort,

ODAS (2006): 98000 enfants de < 21 ans en danger, dont 19000 enfants maltraités, ONED (2013): 273000 enfants de < 18 ans bénéficiaient d'au moins d'une mesure, ONDRP: les « mauvais traitements et abondons d'enfants de < 15 ans »: - 1996: 6038 cas, - 2007: 14485 cas, - 2011: 17889 cas

- ODAS = observatoire décentralisé de l'action sociale, - ONED = observatoire nationale de l'enfance en danger, - ONDRP = observatoire national de la délinquance et des réponses pénales. - CRIP = cellule de recueil, d'évaluation et de traitement des informations préoccupantes.

Statistiques Les cas reconnus de maltraitance des enfants ne forment que le sommet de l'iceberg.

Lancet 2009: en moyenne 10% des enfants sont maltraités ou négligés dans les pays à haut niveau de revenus.

Multitude de formes - violences culturelles, - les carencés, - Münchhausen par procuration, - violences institutionnelles, - parents psychiatriques, - sévices entre mineurs. - les carencés, - les battus, - bébés secoués, - sévices sexuels, - sévices mineurs répétés, - les agressions,

La loi du 05 mars 2007 permet au médecin en cas de doute diagnostique de saisir les autorités administratives en faisant une information préoccupante à la CRIP de son département. Cette information conduira à une évaluation sociale. La CRIP peut à tout moment saisir le parquet si une mesure de protection ou une enquête pénale sont nécessaires en urgence. La saisine directe du parquet par un signalement est toujours possible, mais en pratique devient exceptionnelle pour un praticien.

Caractéristiques Plus de 80% des mauvais traitements sont infligés par les parents, mise à part la maltraitance sexuelle qui peut être le fait de connaissance ou d'un autre membre de la famille. La maltraitance est caractérisée par: - son début précoce, - sa chronicité.

Une situation particulière... pour la praticien Plusieurs difficultés => diagnostic compliqué: - l'auteur des faits détient les connaissances , pas le médecin, - l'interrogatoire n'est pas fiable, - très peu de signes pathognomoniques, - limite difficile entre accident, négligence et comportement volontaire, - situations chronophages et difficiles sur le plan émotionnel.

Toutes ces particularités, ces difficultés, rendent nécessaire le travail en équipe, afin de surmonter le déni auquel le soignant est confronté devant l'impensable: (médicale, psychologique et sociale,..).

C'est une urgence L'absence de diagnostic entraîne: - un retard à la prise en charge, - poursuite des sévices, - aggravations des troubles psychologiques, dépression, TS,.. - risque pour d'autres mineurs, - sentiment de toute puissance de l'auteur! - le décès.

La HAS a publié en octobre 2014 une fiche mémo: « Maltraitance chez l'enfant : repérage et conduite à tenir »

Qu'est-ce que doit faire penser à une maltraitance d'un enfant ? 1° - La situation ( associée à un risque) : => chez l'enfant : prématurité, troubles du développement et/ou du comportement, handicap, non désiré, => chez les parents : séparation néonatale, dépression, atcd, violences conjugales, addictions, isolement social et moral, troubles psychopathologiques.

(toujours penser à l'impensable !!!) L'absence d'identification d'un ou plusieurs facteurs de risque ne doit pas faire éliminer le diagnostic de maltraitance. (toujours penser à l'impensable !!!)

2°- L'anamnèse : des pleurs inconsolables avec des parents nerveusement épuisés, des faits de maltraitance révélés , lésion incohérente avec l'âge, le mécanisme évoqué, explication qui change,.. plaintes somatiques récurrentes sans étiologie claire, retard de recours aux soins, accidents répétés à domicile, TS, fugues et conduites à risque, chute des résultats scolaires voire une déscolarisation, maltraitance dans la fratrie.

3°- Des signes physiques: - Ecchymoses: enfant qui ne se déplace pas, parties concaves du corps, face interne bras et jambe, multiples, d'âge différent, grande taille,empreinte, contusion sans traumatisme retrouvé. - Brûlures: à bord net, par contact, qui atteignent les plis, zones protégées (fesses, périnée), lésions d'abrasion (contention).

- Morsures, griffures, plaies, contusions, - fractures multiples et d'âge différent, fractures des arcs moyens et postérieurs des côtes, fractures métaphysaires, - Lésions viscérales: lésions d'organe plein ou de viscère creux, - l'association de lésions de type différents. - Lésions cérébrales et médullaires: « syndrome du bébé secoué »

Signes physiques

Signes physiques

Fractures

Signes physiques et psychologiques

L'auteur est le père

4°- Des signes de négligences lourdes: (échec chronique du parent à répondre aux divers besoins fondamentaux de son enfant) : alimentation, croissance, rythme du sommeil, l'hygiène, les soins médicaux, l'éducation, la sécurité au domicile et en dehors. Conséquences: dénutrition, hypotrophie, nanisme psychosocial, retard psychomoteur, carence affective, (observation en milieu neutre) ++

Maltraitance psychologique - Le rejet, l'isolement, marginalisation, manque d'attention, humiliation, dévalorisation, - menaces, punition exagérée, exploitation, corruption, esclavage, - exigences éducatives excessives ou disproportionnées, - utiliser comme bouc émissaire, - exposer à la violence conjugales, ..

Syndrome de Münchhausen par procuration forme grave de maltraitance: l'adulte (le plus souvent la mère) allègue ou induit une maladie chez l'enfant: 3 formes: 1 - fausses allégations de symptômes, 2 - falsifications de données cliniques ou biologiques, 3 - induction d'une maladie par différents moyens. (les signes régressent lors d'une séparation)

6°- Des signes comportementaux de l'enfant: - toute modification du comportement habituel sans explication claire, - comportement d'enfant craintif, replié sur lui- même, présentant un évitement du regard, - troubles du sommeil, des cauchemars, - anorexie, boulimie, agressivité, opposition, ou au contraire une recherche de contact ou d'affection sans discernement, gentillesse excessive avec les autres, - labilité, imprévisibilité: comportement, émotion.

7°- Des signes comportementaux de l'entourage: A°- vis-à-vis de l'enfant: - parent ou adulte intrusif s'imposant à la consultation, parlant à la place de l'enfant, - ou indifférence notoire (absence de regard, de geste, de parole), - proximité corporelle exagérée ou inadaptée, - parents ou adultes qui refusent les vaccinations obligatoires ou appliquent des régimes alimentaires source de carences, malgré des avis médicaux répétés.

B°- vis-à-vis des intervenants: - minimisation, banalisation ou contestation des symptômes ou des dire de l'enfant, - dénigrement ou accusation de l'enfant, - refus des investigations médicales ainsi que de tout suivi social sans raison valable, - ou attitude d'hyper recours aux soins, - attitude agressive ou sur la défensive envers les professionnels de santé.

Que rechercher et comment ? 1°- examen clinique (enfant nu) : examen complet, cutané, muqueuses, palpation généralisée, courbes de croissance, développement psychomoteur, observation du comportement. 2°- entretien avec l'entourage de l'enfant : poser des questions ouvertes,sans porter de jugement, atcd, environnement familial, relation parent-enfant

3°- entretien avec l'enfant : questions d'ordre général ( école, conditions de vie à la maison, loisirs, relation avec famille), laisser l'enfant s'exprimer spontanément, en évitant de reformuler ou d'interpréter ses propos, en respectant les silences et en privilégiant les questions ouvertes, en lui montrant qu'on croit sa parole. L'objectif est de préciser l'origine des lésions, de rechercher d'éventuelles discordances.

4°- imagerie réalisée en milieu hospitalier : chez le nourrisson : - fractures des arcs moyens et postérieurs des côtes, fractures des extrémités (orteils, doigts : par torsion), à tout âge : - fractures métaphysaires : petits arrachements osseux (traction, torsion), - fractures complexe du crâne, décollements épiphysaires (humérus, fémur),- réactions périostées, fractures diaphysaires.

Que faire à l'issue de la consultation ? 1°- Rédiger un certificat médical initial descriptif qui décrit le plus précisément possible les lésions (constats objectifs). Il est également important de consigner l'absence de lésions cutanée ou muqueuse (signes négatifs). 2°- Les propos des accompagnants et de l'enfant sont rapportés au conditionnel ou entre guillemets. 3°- Photographier et faire un schéma daté et signé.

Décisions possibles pour protéger l'enfant Quelques règles de base: => le médecin est tenu de protéger l'enfant. L'hospitalisation immédiate est nécessaire: - lorsque l'enfant est un nourrisson, - lorsqu'il existe un risque médical important, voir vital, - lorsque la mise à l'abri de l'enfant est nécessaire. => le médecin peut être amené à rédiger un certificat médical initial (ITT) qui ouvrira des droits à réparation.

Décisions possibles en cas d'urgence urgence vitale: appel du SAMU centre 15 pour transfert à l'hôpital qui doit faire le signalement. Danger important: nécessité de mise à l'abri immédiate de l'enfant: - hospitaliser sans délai: prévenir et s'assurer de la venue effective de l'enfant ++, - informer le procureur de la République par téléphone et signalement par fax et courrier en gardant une copie.

En dehors des situations d'urgence Compte tenu de la complexité: réflexions de façon collégiale (médecin scolaire, de PMI), Ces situations relèvent de la compétence du conseil général et doivent faire l'objet d'une « information préoccupante » transmise à la CRIP par téléphone et fax et/ou courrier. La CRIP a également un rôle de conseil pour les professionnels lorsqu'ils sont dans le questionnement et le doute à propos de la situation d'un enfant.

Quel que soit le degré d'urgence, informer les parents de ses inquiétudes par rapport à l'enfant sauf si cela est contraire à l'intérêt de l'enfant. En amont du danger (avant la naissance): il faut porter attention aux situations à risque décelées, et orienter les familles vers les structures de soutien mère-bébé existantes: (PMI, CAMSP, CMPP,CMP, services sociaux).

Obligations et risques pour le médecin Comme tout citoyen, le médecin est tenu de porter assistance à l'enfant, et la non-assistance vise « non pas le fait de ne pas parler, mais le fait de ne pas agir » pour protéger l'enfant. Il n'y a aucune exception. Dans le doute: - demander conseil téléphonique à la CRIP - au conseil de l'Ordre   en l'absence de moyen de mettre l'enfant à l'abri, il doit signaler aux autorités judiciaires (Procureur de la République).

« Les témoins qui se taisent d'un crime sont complices de ce crime ... »

Aucune poursuite ni sanction n'est possible si le signalement est effectué selon les règles: - constatation et description de lésions sans interprétation quant à leur origine, - discours des divers protagonistes rapportés entre guillemets, - utilisation éventuelle du mode conditionnel, - pas de dénonciation de personne, - pas de nom cité. (voir le modèle de certificat de signalement)

Repérage dans un cabinet de ville

CAS PARTICULIERS - Syndrome du bébé secoué, - Mort inattendue du nourrisson, - Maltraitance sexuelle intrafamiliale.

Syndrome du bébé secoué TC infligé ou TC non accidentel, dans lequel c'est le secouement, seul ou associé à un impact, qui provoque ce traumatisme. Facteurs de risque liés à l'âge: - gros volume de la tête/ reste du corps, - faiblesse des muscles cervicaux.

Forces accélération- décélération antéro- postérieures et de rotation: - arrachement des veines ponts +++, - HSD pluri ou unifocaux, - H. rétiniennes multiples, profuses ou éclaboussant la rétine jusqu'à sa périphérie. - atteinte de la moelle épinière.

Clinique: (absence d'intervalle libre) - Malaise grave, troubles de la conscience, convulsions, apnées sévères, grande pâleur, plafonnement du regard, fontanelle bombée, - modifications du comportement, vomissement, pauses respiratoires, bébé douloureux. - Discours parental incohérent ou incompatible avec la symptomatologie, retard de recours aux soins, antécédents,...

Devenir: - mortalité 10-30%, - retard psychomoteur: environ 50% CAT en urgence: - faire part aux parents de son inquiétude ++, - Hospitalisation en urgence, contact téléphonique et s'assurer que l'enfant est arrivé à l'hôpital, - à l'issue des investigations, faire le signalement à la justice avec copie à la CRIP.

MORT INATTENDUE DU NOURRISSON - il y a des confusions entre homicide, accident et MIN, - CAT lors du premier contact téléphonique avec la famille: En cas de suspicion de décès ou de décès avéré et si les personnes qui ont trouvé l'enfant inanimé n'ont pas directement alerté le centre 15: il est recommandé, à qui reçoit l'appel téléphonique, de contacter immédiatement un médecin régulateur du centre 15.

CAT par le premier intervenant sur place - examen complet de l'enfant dénudé, - entretien avec chacune des personnes présentes (même intervenant si possible), - examen détaillé du lieu du décès; - organiser une PEC systématiquement médicalisée de l'enfant et des parents, - remplir une fiche d'intervention afin de recueillir tous les éléments d'information notés sur place, - organiser le transport vers un centre de référence MIN, - recueillir le carnet de santé et ordonnances récentes!

Quand alerter l'autorité judiciaire? Cette question peut se poser à tout moment de la PEC: - soit sur place, en informant les parents de la démarche qui a été engagée et de leur expliquer les éléments d'observation qui ont conduit au signalement. - soit la situation sera évaluée au cas par cas,

Établissement du certificat du décès Dans ce contexte particulier, il faut établir le certificat du décès en 2 étapes: 1°- lors de la constatation du décès, compléter un certificat de décès à transmettre à l'état civil: * partie administrative: si décès non suspect cocher la case « prélèvement en vue de rechercher la cause du décès », si décès suspect cocher la case « obstacle médico-légal »; * partie médicale: mentionner la cause la plus probable du décès. 2°- Un certificat médical de décès complémentaire sera rempli à l'issue des explorations diagnostiques.

Maltraitance sexuelle intrafamiliale La maltraitance sexuelle envers un mineur est définie par le fait de forcer ou d'inciter ce dernier à prendre part à une activité sexuelle avec ou sans contact physique, et/ou l'exploiter sexuellement. 3% des français déclarent avoir été victimes d'inceste (5% des femmes/1% des hommes).

Le dévoilement du mineur: - faits actuels ou plus anciens, - dévoilement fortuit, ou à l'occasion d'un besoin de se confier à un tiers ou révélation délibérée, - dévoilement parfois fluctuant, d'où l'importance d'être en alerte pour y penser quel que soit le contexte de révélation.

Signes d'appel: (non caractéristiques), - signes généraux: comportement alimentaire, sommeil, scolaires, céphalées, douleurs abdominales isolées, - sphère génito-anale: saignement, pertes génitales, irritation ou prurits génitaux, douleurs génitales et anales, troubles mictionnels, infections urinaires récurrentes chez la fille pré-pubère. - comportement du mineur et de l'entourage.

Examen psychique et physique Rechercher des signes évocateurs mais non spécifiques: (syndrome psychotraumatique, dépressif,) cauchemars à répétition, comportement d'évitement, troubles du sommeil, irritabilité, colères, dépression, … L'examen physique est à adapter selon le mode d'exercice du médecin, et à l'âge du mineur et orienté en fonction des signes d'appel et des propos du mineur.

Situations justifiant un examen génito-anal en urgence 1°- médico-judiciaires: si agression depuis moins de 72 heures, avec notion de pénétration: pour rechercher des lésions récentes; 2°- médico-chirurgicales: signes somatiques ou psychiques sévères (lésions chirurgicales, perturbation psychologique aiguë).

En cas de forte présomption de maltraitance sexuelle et contact permanent ou fréquent avec l'agresseur: assurer la protection de l'enfant en danger++ (signalement avec ou sans hospitalisation)

Messages clé - Y penser +++, penser à l'impensable !, - ne pas rester seul, demander conseil: (au médecin de PMI, scolaire, hospitalier), - l'information préoccupante et le signalement sont des outils pour déclencher aide et protection aux enfants (et non pour dénoncer des adultes), - le médecin peut oser faire une information ou un signalement (en décrivant des faits précis constatés).

MERCI DE VOTRE ATTENTION