Programme d’enseignement de la Rhumatologie 4ème année de Médecine 2014/ 2015 Titre du cours Nombre horaire Date Introduction à la rhumatologie                         2h 15/9/14 La polyarthrite rhumatoïde                                                22/9/14 Les spondylarthropathies     29/9/14 La goutte 2H 13 Octobre 2014 Diagnostic d’une monoarthrite 1H30 24 Novembre 2014 L’arthrose 10 Novembre 2014 L’ostéoporose et l’ostéomalacie Les rhumatismes abarticulaires 1H Diagnostic d’une hanche douloureuse Novembre 2014 CAT devant une épaule douloureuse Les lombo radiculalgies                                                L’algodystrophie 31 Novembre 2014 La tuberculose ostéo-articulaire

L’ostéoporose Pr Hanan RKAIN Service de Rhumatologie LIRPOS URAC30 L’ostéoporose Pr Hanan RKAIN Service de Rhumatologie (Pr Najia. Hajjaj-Hassouni, Hôpital El Ayachi, Rabat) Le 10 Novembre 2014

Objectifs du cours Définir l’ostéoporose Comprendre la nécessité de reconnaitre et pec cette affection Expliquer la physiopathologie de l’ostéoporose Identifier les facteurs de risque de l’ostéoporose Reconnaitre les différences de la sémiologie radiologique entre les fractures vertébrales ostéoporotiques et fractures malignes Décrire la démarche de prise en charge de l’ostéoporose

Objectifs du cours Définir l’ostéoporose Comprendre la nécessité de reconnaitre et pec cette affection Expliquer la physiopathologie de l’ostéoporose Identifier les facteurs de risque de l’ostéoporose Reconnaitre les différences de la sémiologie radiologique entre les fractures vertébrales ostéoporotiques et fractures malignes Décrire la démarche de prise en charge de l’ostéoporose

Définition « L’ostéoporose est une maladie généralisée du squelette, caractérisée par une densité osseuse basse et des altérations de la microarchitecture osseuse, responsable d’une fragilité osseuse exagérée et donc d’un risque élevé de fracture. »

Ostéodensitométrie: examen de référence pour la mesure de la densité osseuse

Position de la mesure de la DMO au niveau du rachis lombaire La DMO chez est à mesurer au niveau du rachis lombaire ( entre la 1ère et la 4ème vertèbre lombaire) Position de la mesure de la DMO au niveau du rachis lombaire

Position de la mesure de la DMO au niveau du col fémoral et au niveau du fémur. Position de la mesure de la DMO au niveau du col fémoral

DMO Les résultats exprimées en g/cm² et en Tscore.

Classification de la DMO selon l’OMS Etat normal T score ≥ -1 Ostéopénie - 2,5 < T score < - 1 Ostéoporose T score ≤ - 2,5 Ostéoporose sévère T score ≤ -2.5 + fracture (s) * OMS: Organisation Mondiale de la Santé

Séminaire de formation sur l'ostéoporose, SMR/ IOF, Mars 2012 Plats Côtes, sternum, crâne, omplate Ossification membranaire Petits os longs 1centre Iaire et 1 centre Iiaire Irréguliers Vertèbres, face Plusieurs centres d’ossification Courts Carpe, tarse 1 seul centre d’ossification Séminaire de formation sur l'ostéoporose, SMR/ IOF, Mars 2012 SMR/ IOF

Os spongieux et os cortical http://www.isto.ucl.ac.be/safe/tconj2.htm

Répartition de la MO entre os trabéculaire et cortical Séminaire de formation sur l'ostéoporose, SMR/ IOF, Mars 2012

Objectifs du cours Définir l’ostéoporose Comprendre la nécessité de reconnaitre et pec cette affection Expliquer la physiopathologie de l’ostéoporose Identifier les facteurs de risque de l’ostéoporose Reconnaitre les différences de la sémiologie radiologique entre les fractures vertébrales ostéoporotiques et fractures malignes Décrire la démarche de prise en charge de l’ostéoporose

L’ostéoporose est un enjeu de santé publique Vieillissement de la population

L’ostéoporose est un enjeu de santé publique Morbi-motalité des fractures Prévalence élevée de la chirurgie des fractures par fragilité osseuse Complications lourdes des fractures sévères: morbidité et mortalité

L’ostéoporose est un enjeu de santé publique L’ostéoporose est une maladie fréquente Chaque année en France: Environ 60 000 fractures vertébrales, 50 000 fractures du col du fémur 35 000 fractures du poignet surviennent à cause d’une ostéoporose.

L’ostéoporose est un enjeu de santé publique L’ostéoporose est une maladie fréquente

L’ostéoporose est un enjeu de santé publique L’ostéoporose est une maladie fréquente

Objectifs du cours Définir l’ostéoporose Comprendre la nécessité de reconnaitre et pec cette affection Expliquer la physiopathologie de l’ostéoporose Identifier les facteurs de risque de l’ostéoporose Reconnaitre les différences de la sémiologie radiologique entre les fractures vertébrales ostéoporotiques et fractures malignes Décrire la démarche de prise en charge de l’ostéoporose

Physiopathologie de l’ostéoporose Remodelage osseux Courbe de masse osseuse

Remodelage osseux Processus dynamique complexe 4 phases: Quiescence Ostéorésorption: sous l’action des ostéoclastes Inversion Ostéoformation: sous l’action des ostéoclastes

Remodelage osseux

Remodelage osseux

Courbe de la masse osseuse Acquisition de la masse osseuse au cours de la croissance. Déperdition de la MO après la ménopause chez la femme et plutard chez l’homme.

Courbe de la masse osseuse Séminaire de formation sur l'ostéoporose, SMR/ IOF, Mars 2012

Courbe de la masse osseuse Période de croissance: Formation> Résorption; Période d’acquisition de la masse osseuse (MO), Pic de MO. Séminaire de formation sur l'ostéoporose, SMR/ IOF, Mars 2012

Courbe de la masse osseuse Formation osseuse Résorption osseuse EQUILIBRE Séminaire de formation sur l'ostéoporose, SMR/ IOF, Mars 2012

Courbe de la masse osseuse Période> 50 ans: Résorption>Formation Période de perte de la masse osseuse (MO). Séminaire de formation sur l'ostéoporose, SMR/ IOF, Mars 2012

Répartition de la MO entre os trabéculaire et cortical Séminaire de formation sur l'ostéoporose, SMR/ IOF, Mars 2012

Facteurs déterminants la masse osseuse Facteurs environnementaux Activité physique Poids corporel Facteurs génétiques +++ 80% de la variabilité de la MO Pic de masse osseuse Facteurs nutritionnels Vitamine D, Calcium Protéines Facteurs hormonaux Hormones sexuelles Facteur de croissance

Objectifs du cours Définir l’ostéoporose Comprendre la nécessité de reconnaitre et pec cette affection Expliquer la physiopathologie de l’ostéoporose Identifier les facteurs de risque de l’ostéoporose Reconnaitre les différences de la sémiologie radiologique entre les fractures vertébrales ostéoporotiques et fractures malignes Décrire la démarche de prise en charge de l’ostéoporose

1. FDR de fracture osseuse Densité minérale osseuse basse Fracture de fragilité, vertébrale ou périphérique, de découverte clinique ou radiologique ATCD de fracture ostéoporotique chez un parent de 1er degré Age > 60 ans Tabagisme Immobilisation prolongée

1. FDR de fracture osseuse IMC< 19Kg/ M2 Corticothérapie systémique en cours (≥trois mois consécutifs, à une posologie ≥7,5 mg/jour d’équivalent prédnisone) Hypogonadisme prolongé Hyperthyroïdie évolutive non traitée Hypercorticisme Hyperparathyroïdie primitive

2. FDR de chute chez le sujet âgé Facteurs intrinsèques dépendant de l’état de santé de l’individu (pathologies neurologiques et rhumatologiques, vision, traitements médicamenteux, etc.), Facteurs extrinsèques (chaussures, éclairage, obstacles au sol) et comportementaux (capacité aux transferts, aides techniques à la marche).

2. FDR de chute chez le sujet âgé Facteurs prédictifs de chutes: L’appui monopodal inférieur à 5 secondes, Get up and go test supérieur à 20 secondes, la vitesse de marche inférieure à 0,8 m/s Variabilité du pas   Abellan Van Kan G et al. J Nutr Health Aging 2009;13(10):881-9

Classification des ostéoporoses primaire et secondaires Primaire Post-ménopausique Sénile Secondaires Cortisonique Endocrinopathies Malabsorption Hépatopathies Diabète

Objectifs du cours Définir l’ostéoporose Comprendre la nécessité de reconnaitre et pec cette affection Expliquer la physiopathologie de l’ostéoporose Identifier les facteurs de risque de l’ostéoporose Reconnaitre les différences de la sémiologie radiologique entre les fractures vertébrales ostéoporotiques et fractures malignes Décrire la démarche de prise en charge de l’ostéoporose

Diagnostics différentiels de l’ostéoporose Ostéopathies bénignes déminéralisantes diffuses Ostéomalacie Hyperparathyroïdie primaire Ostéopathies malignes Hémopathie Tumeurs malignes primitives ou secondaires

Au cours de l’ostéoporose, la biologie est normale Hémogramme VS (vitesse de sédimentation) Electrophorèse des protéines sériques Calcémie, phosphorémie Calciurie des 24 heures 25(OH) D2 et D3

Circonstance de diagnostic de l’ostéoporose Perte de taille Découverte fortuite (FV/ Rx) À l’occasion d’une complication fracturaire

L’ostéoporose est une maladie silencieuse: «Le voleur d’os » Les douleurs apparaissent en cas de: - Complication fracturaire - Poussées d’arthrose ou de rhumatismes abarticulaires associés

Différencier une fracture vertébrale bénigne et maligne Fracture vertébrale (FV) Bénigne Maligne Nombre Multiple Unique Aspect Centrale et symétrique Localisée et asymétrique Localisation Dorsal bas et lombaire > D5 Structure de la trame osseuse Homogène Hétérogène Pédicule, arc postérieur Non atteints Atteints Hauteur de la FV <25% ≥50% Corticale Visible Floue

Cas clinique

Objectifs du cours Définir l’ostéoporose Comprendre la nécessité de reconnaitre et pec cette affection Expliquer la physiopathologie de l’ostéoporose Identifier les facteurs de risque de l’ostéoporose Reconnaitre les différences de la sémiologie radiologique entre les fractures vertébrales ostéoporotiques et fractures malignes Décrire la démarche de prise en charge de l’ostéoporose (post-ménopausique)

La prise en charge de l’ostéoporose doit être globale Mesures hygiéno-diététiques Arrêter le tabac et l’alcool Encourager l’activité physique Évaluer et adapter l’apport calcique journalier Doser et traiter dans le cas échéant, un déficit ou une insuffisance en vitamine D Évaluer le risque de chute et le corriger Médicaments de l’ostéoporose Bisphosphonates (per os, IV) SERMS (si risque de fracture vertébrale) THS (uniquement si signes climatériques, risque de cancer du sein et d’infarctus du myocarde) Tériparatide (pendant 18 mois, injection sous cutanée, 2 FV) Dénosumab (Fracture ostéoporotique sévère, en deuxième intention, 1 inj ss cutanée/ 6 mois) NB: Si ostéoporose secondaire: mesures étiologiques associées

Évaluer et adapter l’apport journalier en calcium L’apport journalier en calcium optimal= 1200mg Favoriser l’apport alimentaire à compléter/ traitement Évaluer par le questionnaire de Fardellone Ne pas omettre la source calcique/ eaux minérales

Apports / Calcium Physiologie du calcium et des phosphates Revue du rhumatisme monographies 79 (2012) 203–209

Teneur des eaux minérales marocaines en Na+, Ca2+ et Mg2+ Teneur en mg/l Prix (Dh) 1.5L Na+ Ca2+ Mg2+ K+ Bicarbonate Sidi Ali 25.5 12.02 8.70 8 103.7 4.50 Ain Ifran 3 17.63 40.61 1 402.6 4 Ain Saiss 63.5 35.5 372 4.30 Ain Soltan 70 44 216.55 4.55 Sidi Hrazem 120 40 335 4.35 Oulmes 313.5 108 57.39 22 854 5.95 (1L)

Teneur des eaux de table marocaines en Na+, Ca2+ et Mg2+ Teneur en mg/l Na+ Ca2+ Mg2+ bicarbonate Bahia 46 8.02 7.29 42.7 Ma’zine 52 11.22 9.72 Ciel 28.7 13.8 3.5 79.8 Hania 36.5 15.23 8.75

Évaluer et adapter l’apport journalier en calcium

Évaluer et adapter l’apport journalier en calcium

Recommandations de l’Afssaps Doser et corriger la statut de la vitamine D Recommandations de l’Afssaps “La recherche et la correction des déficits éventuels en calcium et vitamine D sont un préalable indispensable à la mise en route d’un traitement anti-ostéoporotique.” (1) 1. AFSSAPS. Traitements médicamenteux de l’ostéoporose post-ménopausique. Argumentaire court. Actualisation octobre 2004.

Groupement de Recherche et d’interventions sur les Ostéoporoses (GRIO) : La vitamine D chez l’adulte : recommandation du GRIO (2011)

Corriger le statut de la vitamine D Objectif thérapeutique: atteindre une concentration minimale de 75 nmol/L ; Schéma de correction : 25OHvitD < 25 nmol/L : 1 ampoule de 100 000 UI à boire toutes les deux semaines pendant deux mois, 25OHvitD de 25 à 50 nmol/L : 1 ampoule de 100 000 UI à boire toutes les deux semaines pendant un mois et demi, 25OHvitD de 50 à 75 nmol/L : 1 ampoule de 100 000 UI à boire toutes les deux semaines pendant un mois Dose d’entretien: 100 000 UI tous les 3 à 4 mois.

Repérer et pec les FDR de chute chez le sujet âgé Facteurs intrinsèques dépendant de l’état de santé de l’individu (pathologies neurologiques et rhumatologiques, vision, traitements médicamenteux, etc.), Facteurs extrinsèques (chaussures, éclairage, obstacles au sol) et comportementaux (capacité aux transferts, aides techniques à la marche).

Moyens thérapeutiques 1 - Anti-ostéoclastiques THS: Estrogènes (réservé aux femmes avec signes climatériques majeurs) SERMs: Raloxifène (efficacité uniquement pour prévenir les FV) Bisphosphonates: Alendronate, Risédronate, Ibandronate, Acide zolédronique Ac anti-RANK ligand: Dénosumab (en 2ème position après les BP) 2 - Ostéoformateurs Tériparatide (si plus de 2 FV) 3 – Mécanisme mixte Ranélate de strontium (en 2ème position après les BP)

Efficacité thérapeutique des TTT F. Trémollière. XXVIIème Journée Scientifique du GRIO, Janvier 2014

Traitement de l’ostéoporose fracturaire S’impose toujours pour les fractures sévères Le risque d’une deuxième fracture dans l’année qui suit: multiplié par deux

Traitement de l’ostéoporose non fracturaire Un traitement préventif des fractures liées à l’ostéoporose n’est indiqué que devant un risque fracturaire élevé. Le risque fracturaire élevé dépend de la densité minérale osseuse (DMO) et des autres facteurs de risque de fracture, en particulier l’un antécédent d’une fracture ostéoporotique.

Stratégie thérapeutique de l’OP post-ménopausique

FRAX

Stratégie thérapeutique de l’OP post-ménopausique

Prise en charge d’une fracture vertébrale récente Traitement de la douleur Repos Antalgiques suivants les paliers de l’OMS Orthèse

Prise en charge d’une fracture vertébrale récente Orthèse d’immobilisation du rachis lombaire Corset rigide Corset monovalve Corset bi-valve http://www.ambroisorthopedie.fr/catalogue.standard.corset.fracture.vertebral.shtml

Traitement chirurgical de la fracture vertébrale Cimentoplastie

Traitement chirurgical de la fracture vertébrale Kyphoplastie http://www.wirbelsaeulenpraxis-luebeck.de/Kyphoplastie.html

Traitement orthopédique et chirurgical de la fracture ostéoporotique Traitement chirurgical - Plaque vissée, enclouage, etc - Prothèses ostéo-articulaires

Objectifs du cours Définir l’ostéoporose Comprendre la nécessité de reconnaitre et pec cette affection Expliquer la physiopathologie de l’ostéoporose Identifier les facteurs de risque de l’ostéoporose Reconnaitre les différences de la sémiologie radiologique entre les fractures vertébrales ostéoporotiques et fractures malignes Décrire la démarche de prise en charge de l’ostéoporose