Pseudopolyarthrite rhizomélique et maladie de Horton Dr El Kabbaj Pr N. Hajjaj Hassouni Hoital El AYachi

Objectifs Physiopathologie PPR Physiopathologie de MH 1-Décrire la physiopathologie de PPR et MH Physiopathologie PPR Physiopathologie de MH 2-Établir le diagnostic de PPR et MH Diagnostic positif: Manifestations cliniques biologie Radiologie critères diagnostic Diagnostic différentiel 3-Expliquer la prise en charge thérapeutique de PPR et MH La corticothérapie Médicament épargneurs Traitement adjuvant Critères d’activité

Introduction La pseudopolyarthrite rhizomélique est un rhumatisme inflammatoire prédominant au ceintures La maladie d’Horton est une vascularite touchant les artères de gros et moyen calibre Les liens entre les deux entités ont été prouvés L’absence de signes pathognomonique rend compte de la nécessité des critères diagnostiques La corticothérapie reste le traitement de choix

Epidemiologie La MH et la PPR touchent la même population Ces 2 entités sont fréquemment associées 40% à 60% des patients atteints de MH présentent des symptômes de PPR Entre 9% et 20% des patients atteints de PPR ont également une MH J.Delbache.2012.EMC.VOL7

MH Prédominance féminine : 2 à 3 femmes pour un homme Elle concerne la personne âgée et demeure exceptionnelle avant 50 ans avec un pic à 70-80 ans Gradient nord-sud L’incidence annuelle est estimée à 6 à 22 nouveaux cas pour 100000 habitants en Danemark et en Loire Martyn Patel et al .2011 7-11

PPR Elle partage la même distribution que la MH en termes de sexe , âge et gradient nord-sud L’incidence annuelle est estimé à 13.3 pour 100000 en Espagne J.Delbache.2012.EMC.VOL7

1-Décrire la physiopathologie de PPR et MH Physiopathologie PPR Physiopathologie de MH

N Pipitone ;European journal of internal Medecine 2013 PPR/MH Origine infectieuse : Variations saisonnières dans l’incidence Pas de confrontations par des analyses microbiologiques Origine génétique HLA BRB 04 et DRB 01 Certains cas familiales Adénovirus virus repiratoires syncitialze mycoplasma pneumoniae chlamydia Les patients sont plus touchés ainsi que des formes plus sévéres de la maladie Pourrait intervenir en tant que faceteurs de susceptibilité de PPR N Pipitone ;European journal of internal Medecine 2013

N Pipitone ;European journal of internal Medecine 2013 PPR Synovial: Infiltrat inflammatoire constitué de macrophages et de lymphocytes T CD4+ Macrophages synthétisent : IL1béta et IL6 Présence de cellules dendritiques activées dans l’adventice de la paroi artérielle Pas de production d’interferon gamma Atéres temporales intérprété comme normale N Pipitone ;European journal of internal Medecine 2013

Kim-heangly .Autoimmunity reviews 2010 Maladie Horton Panartérite segmentaire et focale : Infiltrat de cellules polymorphes Fragmentation de la limitante élastique Hyperplasie intimale Kim-heangly .Autoimmunity reviews 2010

Maladie Horton Présentation l’antigéne par les cellules dendritiques activation lymphocyte T T Interferon gamma différentiation macrophages en cellules géante multinucléés L’antigéne responsable de cette cascade est inconnue lésions endo par stress oxydatif néoangiogenése et épaississement de l’intima responsable de l’oblitération luminale Cytokines inflammatoires IL1, IL6 Facteur de croissance lésions endothéliales oblitération luminale Kim-heangly .Autoimmunity reviews 2010

PPR/Horton Taux plasmatiques élevés d’IL6 chez les patients atteints de maladie de Horton, ainsi que dans les PPR. Diminution drastique sous corticoïdes Infiltrat inflammatoire composé de LyT CD4+, macrophages activés et cellules géantes multinuclées > hyperplasie de l’intima et sténose Sujets sains PPR Horton (1) Roche NE et al. A&R 1993;36:1286-1294.

2-Établir le diagnostic de PPR et MH Diagnostic positif: Manifestations cliniques biologie Radiologie critères diagnostic Diagnostic différentiel

PPR : manifestations cliniques Arthromyalgies inflammatoires Invalidante à l’origine d’impotence fonctionnelle Bilatérales symétriques évoluant depuis au moins un mois Topographie rhizomélique : épaule , rachis cervical et racine des membres inférieures J.Delbache.2012.EMC.VOL7

PPR : manifestations cliniques Les manifestations périphériques : 45% des cas Polyarthrite asymétrique non érosive Syndrome du canal carpien Œdème des mains Les manifestations générales :33% des cas Asthénie , anorexie , amaigrissement et fébricule N Pipitone ;European journal of internal Medecine 2013

Horton : manifestations cliniques Signes crâniens Céphalées récentes inhabituels pulsatiles temporales uni ou bilatérales Hyperesthésie du cuir chevelu Artères temporales: cordon induré avec abolition des pouls ( 40%) J.Delbache.2012.EMC.VOL7

Horton : manifestations cliniques Signes oculaires (15%) : baisse de l’acuité visuelle Amaurose , paralysie oculomotrice , ptosis Devant le moindre signes oculaires : Complications ischémique ophtalmologique discuter corticothérapie en urgence vu le risque de cécité Névrite optique ischémique aigue nevrite optique rétrobulbaire occlusion de l’artére centrale de la rétine J.Delbache.2012.EMC.VOL7

Horton : manifestations cliniques Localisations artéritiques extracrâniennes : Aortite (15%) Autres artères: rare Atteintes cardiorespiratoire : rare Atteintes neurologiques centrales: AVC, AIT Atteinte neurologique périphérique Aortite se complique d’anevrysme et de dissection l’eamen doit chercher une asymétrie tensionnelle et un souffle Autre localisation artéres mbr inf coronaires rénales Épanchement pleureu et péricardite Imputabilité discuté avec la maladie horton J.Delbache.2012.EMC.VOL7

Horton : manifestations cliniques Manifestations articulaires: Signes de PPR Polyarthralgies inflammatoires Manifestaions génerales : Idem PPR J.Delbache.2012.EMC.VOL7

2-Établir le diagnostic de PPR et MH Diagnostic positif: Manifestations cliniques biologie Radiologie critères diagnostic Diagnostic différentiel

I.Marie.Revue de medecine interne 2013 Biologie PPR/Horton Syndrome inflammatoires : VS accélérée souvent supérieure à 50 mm CRP élevée La normalité de VS n’écarte pas le diagnostic de PPR ou d’Horton Bilan hépatique perturbé : ↗ GGT et PAL IL6: son dosage est l’apanage de laboratoires de recherche Dosage de l’interleukine 6 parait intéréssant I.Marie.Revue de medecine interne 2013

Espinosa semin arthritis rheum 2010 Immunologie : MH Anticorps antiphospholipides les anticorps anti cardiolipines sont identifiés chez 20 à 59% des patients avec MH La signification de la présence de ces anticorps n’est pas clairement élucidée Espinosa semin arthritis rheum 2010

Baerlechen Ann Rheum Dis 2012 Immunologie : MH Anticorps anti-ferritine En 2012 une équipe a suggéré l’utilité de ces anticorps dans le diagnostic de MH dans ce travail ces anticorps étaient plus fréquemment décelés chez les patients avec MH par rapport aux sujets témoins D’autres études sont nécessaires pour valider Intérêt de ces anticorps Baerlechen Ann Rheum Dis 2012

Biopsie de l’artère temporale Indispensable au diagnostic de la MH Elle doit être réalisée précocement sans retarder la mise en route de la corticothérapie Elle peut être normal dans 25% des cas La biopsie de l’artère temporale peut rester positive des semaines voir des mois après l’instauration de la corticothérapie N’écartant pas le diagnostic s’il est fortement suspecté cliniquement sauf demandé pour syndrome inflammatoire isolée I.Marie.Revue de medecine interne 2013

PPR: BAT? La BAT n’est pas systématique devant un tableau de PPR Elle est indiqué qu’en cas de manifestations cliniques de MH Gonzalez Drug aging 2006

Établir le diagnostic de PPR et MH Diagnostic positif: Manifestations cliniques biologie Radiologie critères diagnostic Diagnostic différentiel

Echographie des artères temporales :MH 3 signes fondamentaux : Sténose Occlusion Signe de halo Sensibilité 95% et spécificité 85% /histologie L’échographie ne dispose pas de la BAT Intérêt actuellement pour guider la BAT Halo traduisant l’oedéme inflammatoire I.Marie.Revue de medecine interne 2013

Echographie des artères temporales Halo traduisant l’oedéme inflammatoire I.Marie.Revue de medecine interne 2013

Angio-IRM et angio-scanner:MH Intérét : pour le diagnostic d’aortite D’après les recommandations britaniques: Une imagerie aortique est utile au moment du diagnostic de la MH Radio du paumon 2 fois par an pour voir l’arque aortique M.Patel.Journal of clinical geron tology 2011

Angio-IRM et angio-scanner Aortite avec épaississement pariétale circonférentiel régulier et homogéne de l’aorte thoracique I Marie revue de medecine interne 2O13

M.Patel.Journal of clinical geron tology 2011 PET-SCAN:MH Intérêt: les formes frustes avec signes généraux dominants Fixation du traceur sur les artères intéressées par le processus inflammatoire Sa place reste à définir dans la panoplie diagnostic M.Patel.Journal of clinical geron tology 2011

Salvarani C et al. Lancet 2008;372:234 PET-SCAN Salvarani C et al. Lancet 2008;372:234

Échographie articulaire:PPR Intérét: Bursite subacromiodeltoidienne BL : très évocatrice diagnostic PPR , sensibilité 93%,spécificité 99% et une valeur prédictive positive 98% Bursite trochantérienne BL: 90% évocatrice du diagnostic Limites: Lésions dégénératives chez le sujet âgé Certains equipe ont proposé de l’inclure dans les critéres diagnostic N.BOUTRY. Revue de medecine interne 2010

Échographie articulaire Distention liquidienne de la bourse subacromiodeltoidienne épaississement de la gaine long chef du biceps N.BOUTRY. Revue de medecine interne 2010

I Marie Revue de medecine interne 2013 IRM articulaires: PPR Bursite de l’épaule: 98% Synovite gléno-humérale: 85% Tenosynovite biceps : 48% Bursite interépineuse cervical et lombaires Plus sensible que l’échographie pour les bursites de hanches Dans une métaanalyses les anomalies suivante ont été objectivé I Marie Revue de medecine interne 2013

IRM articulaires Sensibilité supérieure IRM pour les bursite trochantérienne Salvarani C et al. Lancet 2008;372:234. Cantini F. J Rheumatol 2001;28:1049 Cantini F. Clin Exp Rheumatol 2005;23:462

IRM articulaires Salvarani C et al. ARD 2008;67:758.

Établir le diagnostic de PPR et MH Diagnostic positif: Manifestations cliniques biologie Radiologie critères diagnostic Diagnostic différentiel

Critères diagnostic : horton Critères de l’ACR pour MH: Age de début de la maladie > 50 ans Céphalées d’apparition récente Anomalies de l’artère temporale à la palpation VS>50mm BAT anormale Diagnostic retenu : 3 critères parmi les 5 En 2013 Ces critèrs sont utilisés par la majorité des équipes en pratique clinique et de recherche avec une sensibilité et spécificité sup à 90% Positivité de la biopsie de l’artéres temporales n’est pas indispenseble au dgtc Hunder Arthritis rheum 1990

Critères diagnostic : PPR Critères de Bird et Wood douleur bilatérale des épaule ou raideur Durée >2 semaines VS>40mm RM> 1 heure Age > 65 ans Impression de tension bilatérale dans les bras Le diagnostic de PPR est probable si 3 des 7 critères Age début sup à 65 ans le dgtc ne peut étre posé chez le sujet plus jeune que si 3 critères sont présents sensi90% spéci 80% RAO JK.Ann inter Med .1998

Critères diagnostic : PPR Critères de Jones Hazelman Douleur de la ceinture pelvienne ou scapulaire Durée > 2 semaines RM> 1 heure VS> 30 ou CRP>6mg Absence de polyarthrite rhumatoïde Absence de maladie musculaire La PPR est certaine si les six critères sont présents Pour cette classification éliminer PR et maladie musculaire sensi 80% spéci 90% Healy.LA.Semin Arthritis Rheum.1984

Critères diagnostic : PPR Critères de Chuang Hunder Age > 50 ans douleur bilatérale sévère ou modérément sévères intéressant 2 des sites suivant: Région cervicale ou torse Épaules ou région proximale des bras Hanches ou région proximale des cuisses VS> 40 Exclusion d’autres diagnostic La PPR est certaine si les 4 critères sont présents Sensi 80% spéci 90% Bird HA.Ann Rheum Dis.1979

Nouveaux critères diagnostic PPR 2012 sgupta B, et al. Ann Rheum Dis. 2012 Apr;71(4):484-92.

Nouveaux critères diagnostic PPR 2012 Score≥ 4: sensibilité 68% spécificité 78% Score ≥5: sensibilité 66% spécificité 81% Leur validation en pratique clinique est encore néçésaire Dasgupta Arthritis Rheum 2012

Établir le diagnostic de PPR et MH Diagnostic positif: Manifestations cliniques biologie Radiologie critères diagnostic Diagnostic différentiel

Diagnostic différentiel :PPR PPR paranéoplasique PR à début rhizomélique Maladies microcristallines Spondyloarthropathie sujet âgé Maladie musculaires sujet âgé Lupus ,sarcoïdose et endocardite infectieuse PPR LIKE J.Delbache.2012.EMC.VOL7

Diagnostic différentiel:MH Localisations temporales d’une vascularite systémique: Artérite temporale juvénile L’amylose temporale La maladie de Takayashu J.Delbache.2012.EMC.VOL7

3-Expliquer la prise en charge thérapeutique de PPR et MH La corticothérapie Médicament épargneurs Traitement adjuvant Critères d’activité

Corticothérapie En 2013 la corticothérapie reste le traitement de référence de la maladie PPR et MH Ces deux maladies étant particulièrement corticosensibles

Corticothérapie: PPR M;Patel J of Clin ger 2012 Dose d’attaque:10 à 20 mg pendant 4 semaines Dimunition de 2.5mg par 4 semaines jusqu’à dose <10mg Diunition de 1mg par 4semaines jusqu’à dose <7.5 maintenue 6 à 12 semaines Réduction 1mg par semaine jusqu’à sevrage M;Patel J of Clin ger 2012

MH: corticothérapie M;Patel J of Clin ger 2012 Dose d’attaque : 40 à 60mg pendant 6-8 semaines ↙ de 5 mg /semaine jusqu’à dose <20mg ↙de 2.5 mg par 2 semaines jusqu’à dose <10mg ↙de 1 mg jusqu’à une dose < 7.5mg maintenue 6-12 mois ↙ de 1mg / 4semaines jusqu’à sevrage M;Patel J of Clin ger 2012

M.Patel.journal of clinical gerontology .2011 Corticothérapie: MH Complications visuels Pas de consensus Certains auteurs proposent des bolus de corticoïdes Mais leur efficacité n’est pas prouvée La cécité complète inaugurale est irréversible M.Patel.journal of clinical gerontology .2011

Expliquer la prise en charge thérapeutique de PPR et MH La corticothérapie Médicament épargneurs Traitement adjuvant Critères d’activité

Methotrexate MH Méta analyse de trois études Réduction de risque de premier ou seconde rechute de 35% à 51% chez les patients sous methotrexate Réduction doses cumulées des corticoïdes de 842 mg sur 48 semaines Pas de différence significative sur les effets indésirables des corticoïdes Mahr Arthritis rheum 2007

L Sailler revue de medecine interne 2013 Methotrexate MH Effet d’epargne cortisonique modérée Pas de réduction de risque non céphalique Bénefice morbi-mortalité n’est pas établi L Sailler revue de medecine interne 2013

Spies clin exp Rheumatol 2011 Methotrexate PPR Effet modéré pour l’épargne cortisonique Réduction de rechute pas de réduction des effets indésirables de la corticothérapie Spies clin exp Rheumatol 2011

Absence d’éfficacité Hydroxychlorochine cyclophosphamide azathioprine M;Patel J of Clin ger 2012

Anti TNF :MH Infliximab: Adalimumab Etanercept Étude comparative en double insu Arrété après l’inclusion des moitié des patients vu l’absence compléte de l’éfficacité de l’infliximab Adalimumab Évaluation sans succés dans un essai français Etanercept Résultats non satisfaisant Pas d’indication des anti TNF dans la maladie de Horton Hoffman Ann intern Mede 2007 MarietteX arthritis Rheum 2011 Martinez ann rheum dis 2008

Anti TNF: PPR Infliximab Etanercept Étude 51 PPR Pas de réduction de rechute ni dose de corticothérapie Etanercept Étude randomisé double bras 20 PPR naïve de corticoïdes Effet modérée activité de la maladie Adalimumab pas d étude large echelle Salvarani ann Inter Med 2007 Kreiner F Arthritis Res Th 2010

L Sailler revue de medecine inetrne 2013 Tocilizumab MH 14 cas rapporté à ce jour Effet positif sur l’épargne cortisonique et la rémission essai international phase 3 PPR Quelque cas avec des résultats positives Faible nombre manque de recul incitent à la prudence en attendant des données plus robustes L Sailler revue de medecine inetrne 2013

Expliquer la prise en charge thérapeutique de PPR et MH La corticothérapie Médicament épargneurs Traitement adjuvant:MH Critères d’activité

L Sailler revue de medecine inetrne 2013 Aspirine : MH Indications: Manifestations ischémiques céphaliques au moment du diagnostic HTA Artérite des membres ±Terrain athéromateux L Sailler revue de medecine inetrne 2013

Les anticoagulants:MH Il existe peu de données sur l’utilité des anticoagulants Plusieurs équipe prescrivent L’ HBPM durant les 2 premières semaines de corticoïdes au cour de la MH Vue le sd inflammatoire et le caractères sténosant des lésions d’artérite L Sailler revue de medecine inetrne 2013

Expliquer la prise en charge thérapeutique de PPR et MH La corticothérapie Médicament épargneurs Traitement adjuvant Critères d’activité

PPR: critères d’activité PMR-AS: somme algébrique de ces paramètres Évaluation de la douleur par EVA entre 0 et 10 Durée de RM en min /10 Le geste d’élevation du membre supérieure scoré entre 1 et 3 CRP en mg/dl L’évaluation globale du médecin sur une échelle de 0 à 10 Leeb Rheum Dis 2004

PPR: critères d’activité <7 Activité faible 7<PMR-AS<17 Activité modérée >17 Activité élevée Leeb Rheum Dis 2004

Horton: critères d’activité La surveillance porte: Réapparition des manifestations initiales de la maladies Survenue de complications vasculaire Syndrome inflammatoire C Masson Revue de rhumatisme 2010

conclusion Absence de progrès thérapeutique robuste La corticothérapie reste le traitement de référence La prise en charge des effets secondaires de la corticothérapie doit faire partie de prise en charge globale