Prise en Charge des Victimes d’Attentat de Types NRBC Drs. N. Pansard, J. Rubenovitch, F. Charles, R. Dumont, P. Benatia, Mme M. Cavalier. SAMU 34 nov 2004 URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER

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URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER POURQUOI Aucune coordination sur le site entre les divers intervenants Hôpitaux contaminés, désorganisés, non fonctionnels nov 2004 URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER

URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER SECURISER DECONTAMINER SOIGNER Réponse Départementale : intervention rapide ( 1h ) et rationnelle Renforts : zonaux ( 3h ) et nationaux ( 5h ) nov 2004 URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER

Organisation Spécifique « Imposée » par le ministère : Circulaires: 284 du 03/05/2002, 700 du 26/04/2002, 800 du 23/04/2003, 260 du 28/05/2003. Mise en place par le HFD Contrôlée au niveau zonal : préfet de zone, hôpital réfèrent. Finalisée au niveau départemental : Mise en place par les centres hospitaliers ( SAMU / CESU ) Supervisée par le préfet du département. nov 2004 URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER

7 zones de défense civile en métropole Organisation Spécifique 7 zones de défense civile en métropole 11 Laboratoires P3 5 ZONES Outre Mer Polynésie Française Antilles Guyane Sud de l’Océan Indien De la Nouvelle Calédonie H Laboratoires Hospitaliers Laboratoires Défenses Laboratoires AFSSA Pasteur Recherche nov 2004 URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER

Organisation Zonale Sud Zone sud : Languedoc-Roussillon, PACA, et Corse Préfet de zone : Préfet du Département 13 Délégué de zone : Médecin DRASS du 13, assisté d’un Coordinateur de Zone ( Dr. Campillo ) Hôpital de référence : CHU du chef lieu de la zone ( APM ) nov 2004 URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER

URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER Préfet de Zone ( 13 ) HORS CRISE : • Coordonne et contrôle les actions mise en place au niveau départemental PENDANT CRISE : • Autorise l’utilisation des lots NRBC, • Organise l’envoie de renforts humains / matériels nov 2004 URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER

Établissement de Santé de Référence Assistance Publique de Marseille ( APM ) Rôle d’Expert et de Conseil • Services / Laboratoires Référents : SAMU, Pharmacie, CAP, Médecine Nucléaire, Radiologie, Maladies Infectieuses, Toxicologie. • Coordination : Formation, Gestion places d’hospitalisation spécialisées, Renforts zonaux. • Identification et CAT devant certains agents biologiques / toxiques nov 2004 URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER

Organisation Départementale 3 Acteurs • Préfet du Département • DDASS • CHU / SAMU Mission Déclinaison au niveau départemental de l’organisation zonale nov 2004 URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER

URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER REPONSES PREHOSPITALIERE Plans de Secours : Rouge, Piratox, Piratome Coordination et coopération totale avec tous les intervenants ( Sapeurs / Pompiers / Police / DDASS ) HOSPITALIERE Plan Blanc Départemental : Annexes NRBC Coordination et coopération Hôpitaux Publics / Privés nov 2004 URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER

PREHOSPITALIER Optimiser la Coordination avec les Sapeurs Pompiers : Travail niveau de l’alerte Travail sur le terrain nov 2004 URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER

URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER ALERTE Échange instantané et réciproque : de toutes informations ( événement / moyens / météorologique… ) entre 15 / 17 / 18. Fiche d’Appel : préétablie avec les renseignements à demander aux témoins qui donnent l’alerte, Confirmation de l’alerte : premiers bilans du COS: • Aide à identifier un toxique chimique • Estimer l’ampleur de la catastrophe • Moyens à engager : • EQUIPE MEDICALE • DECLENCHEMENT : Plan Blanc / NRBC, • RENFORTS ZONAUX / NATIONAUX. nov 2004 URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER

SUR LE TERRAIN sous le contrôle du COS Basé sur : Connaissance préalable des moyens logistiques de chacun Plans de secours existants et testés… , Place et rôle préétablis de chacun sur le site ! 3 zones : Variations d’organisation selon le SAMU / RISQUES LOCAUX Exclusion : Sapeurs Pompiers ( +/- SAMU ) petite noria Contrôlée : Sapeurs Pompiers ( +/- SAMU ) tri et unité de décontamination Soutien : SAMU ( +/ – Sapeurs Pompiers ) PMA ( lots PSM / NRBC ), grandes norias nov 2004 URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER

URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER SUR LE TERRAIN Police SP 15 EVACUATION SAUVAGE Rassemblement + TRI ZDL ZDV Zone d’Exclusion Décontamination Chaîne non contaminé Zone Contrôlée Décontamination PMA Zone de Soutien vent SERVICES SPECIALISES TRI PLAN BLANC H nov 2004 URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER

URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER POLICE Sécurisation du site/des voies d’accès Sécurisation des hôpitaux Enquête DDASS Relogement des populations déplacées Vaccinations… nov 2004 URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER

Niveau hospitalier : 3 axes Gestion des moyens NRBC : mis en place par HFD sous le contrôle de la Zone de Défense Élaboration des annexes NRBC du plan blanc Sécuriser / Décontaminer / Soigner Mise en place de programmes de formation nov 2004 URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER

MOYENS NRBC DEPARTEMENTAUX Humains • 4 Médecins référents: Dr. Pansard Dr. Charles, Dr. Dumont, Dr. Rubenovitch. • Médecins spécialisés en fonction des risques: Pr. Rossi / Pr. Pujol, Dr. Griffe, Pr. Reynes / Pr. Van de Perre / Dr. Ducos • Directeur « Gestion des Risques » : Mme. Cavalier • Pharmacien : Pr. Maruenda Matériels • unité de décontamination • secteurs d’isolement • lots NRBC nov 2004 URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER

HOPITAUX ET NIVEAUX · Hôpitaux de références / CHU: Décontamination : • fine (valide et non valide), • de masse, · Hôpitaux Ciblées ( SAU ) : Décontamination : • sommaire ( valide ), · Niveau de base 1 ( UPATOU ) : Circuit sale doit être individualisé.

LA CHAINE DE DÉCONTAMINATION Établissements referents / CHU : Fine + Masse Entrée des urgences patients décontaminés Invalides Valides Habillage et Soins Douche Gymnase/Garage avec Douche Accueil Tri Déshabillage nov 2004 URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER

LA CHAINE DE DÉCONTAMINATION Établissements Ciblés ( SAU ) : Sommaire + masse Entrée des urgences patients décontaminés valides Zone habillage et soins Gymnase/Garage avec Douche Douche Accueil tri déshabillage nov 2004 URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER

URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER Moyens Matériels LOCAUX Unité de décontamination : Actuellement : Pavillon 17 de l’Hôpital la Colombiére En projet : • tente ( Utilis ® ) emplacement prévu devant ADV • douches dans le sas des urgences Secteurs d’isolement : MIT nov 2004 URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER

URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER Pavillon 17 nov 2004 URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER

URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER LOTS PSM: 4 x 25, 2x 200, Lot Radio, PMA LOTS NRBC : • Combinaisons de Protection : • 9 TOM + accessoires • 100 Tenues de Protection Légère • Masques ARFC (9) + cartouches • Respirateurs 72 Osiris® 1 et 2 + Obus d’O2 1m3 • Dosimètres : 3 nov 2004 URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER

URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER Lot PSM 25 nov 2004 URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER

URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER Respirateurs nov 2004 URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER

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URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER Antidotes BAL ( 8100 u ) : arsenicaux KELOCYANOR / CYANOKIT ( 204 u /136 u ) : cyanures CONTRATHION / ATROPINE ( 24000 u / 4OOO u ) : neurotoxiques dérivés des OP CARBOMIX (130 u ) nov 2004 URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER

URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER Les Antidotes nov 2004 URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER

ANNEXES NRBC du PLAN BLANC Fiches réflexes spécifiques à chaque risque Base Commune: • Sécuriser • Décontaminer / Isoler, • Soigner / CUMP Spécificité : en fonction du risque nov 2004 URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER

Sécuriser les Hôpitaux AVERTIR TOUS LES HOPITAUX ET CLINIQUES DU RISQUE CONTAMINANT FAIRE APPEL A LA POLICE POUR PROTEGER LES HOPITAUX / CLINIQUES MISE EN PLACE DE BARRIERES / PANNEAUX INDICATEURS ( 1 seule entrée ) nov 2004 URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER

LA CHAINE DE DÉCONTAMINATION HOSPITALIÈRE Canaliser les victimes contaminées (barrières + fléchages) H Entrée ouverte gardée par du personnel protégé Urgences décontamination Circuit « pollué » Circuit propre Entrées fermées et gardées par du personnel protégé nov 2004 URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER

Protection du personnel Tenues de protection différentes selon le risque • Chimique • Combinaisons spécifiques : TOM / T3P ( vapeur ), TLD / CLD ( vapeur et liquide ) • Masque ARFC avec cartouche large spectre ( sauf CO ) • Gants butyles, surbottes, tablier et manchons • Radio et biologique • combinaison plus légère • masques Ff2p ( canards ) / Ff3p, gants et protection capillaire, lunettes, surbottes. nov 2004 URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER

URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER La tenue T3P En dotation dans les SMUR Remplacée par les TOM …pour le DANGER VAPEUR Pas dans la zone de danger liquide LA DECONTAMINATION nécessite TABLIER, MANCHONS ET SURBOTTES nov 2004 URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER

Tenue de Protection : Risque Biologique SMUR 34 CHU Montpellier nov 2004 URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER

URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER DECONTAMINER • Déplacer et neutraliser les agents ( chimiques / nucléaires ) au contact de la peau et des vêtements: • Limiter l’intoxication des patients • Empêcher le transfert de contamination 4 étapes Adsorption / Déshabillage / Inactivation / Douche nov 2004 URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER

Le PMA chimique à l’entrée de l’hôpital référent / 1° ligne VILLE Le PMA chimique à l’entrée de l’hôpital référent / 1° ligne Rassemblement Détection SMUR SAU Module I Pré-décontamination Antidotes MEC NON contaminés SMUR T3P TOM PMA Classique Décontamination Contrôle Module 2 Soins Tri Évacuation SMUR et SAU tenue légère H Services plan blanc nov 2004 URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER

Tri initial des victimes par médecins en tenue de protection • PRV • TRI contaminé / non contaminé: • Chimique: signes cliniques et détecteur ( APC2 ) • Radio - nucléaire : sonde X avec détecteur Détermination des priorités pour la suite de la prise en charge des victimes nov 2004 URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER

LA CHAINE DE DÉCONTAMINATION CHU DEPLACEMENT TRI CHIMIQUE / NUCLEAIRE TRI PLAN BLANC / SERVICE SPECIALISE • • • • SENS • • • • UNIQUE • • • • VALIDE . . . . . H F ENTREE SORTIE SECHAGE / HABILLAGE ACCUEIL DESHABILLAGE DOUCHE NON VALIDE VENTILATION nov 2004 URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER

LA CHAINE DE DÉCONTAMINATION UTILIS® CHAINE VALIDE CHAINE NON VALIDE nov 2004 URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER

Chaîne de décontamination 12 personnes PRINCIPE DE LA MARCHE EN AVANT Zone chaude : ( 9 ) Accueil ( 2 ) : tri valide / non valide, réa, identification, adsorption, protection Déshabillage / découpage (4) : debout ( 1 ) , couché ( 3 ) Douches ( 3 ) : debout ( 1 ) , couché ( 2 ) Zone froide : ( 3 ) Séchage, habillage, superviser nov 2004 URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER

URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER ZONE CHAUDE 1 - Accueil Tri, Réa, Identification, Adsorption, Protection • Zone de rassemblement aérée • Identification numérotation • Protection d’une auto contamination: externe: adsorption des toxiques sur les parties découvertes ( terre de Foulon, talc, farine ) interne: protection capillaire et respiratoire ( masque / cagoule de fuite ) • REA ( lots NRBC / PSM ) • TRI : 2 Circuits invalide / valide nov 2004 URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER

ZONE CHAUDE 2 DESHABILLAGE DES CONTAMINES VALIDES EN TROIS TEMPS : • POSITIONNEMENT SUR UN SAC • SAC DE RECUPERATION DE SES EFFETS PERSONNELS N.b. Numérotation victime : effets • ENLEVEMENT OU DECOUPE DES VETEMENTS TOUTE PERSONNE POUVANT RESTER FACILEMENT EN STATION DEBOUT, EST CONSIDEREE COMME VALIDE. nov 2004 URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER

ZONE CHAUDE 2 DESHABILLAGE DES CONTAMINES non VALIDES • UNE PERSONNE CHARGEE DE COUPER • UNE PERSONNE QUI AIDE A COUPER: écarte le tissus • UNE PERSONNE QUI RESTE « PROPRE »: soulève les parties nues de la victime après découpage. 2 impératifs : • bac avec solution décontaminante pour les ciseaux • gants poudreurs en cas de contamination accidentelle TOUTE PERSONNE NE POUVANT RESTER FACILEMENT EN STATION DEBOUT, EST CONSIDEREE COMME INVALIDE. nov 2004 URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER

URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER ZONE CHAUDE 2 AXES DE DECOUPAGE • Le patient est déposé sur un brancard protégé par du vinyle • De l'extérieur vers l'intérieur • En écartant le tissus de la peau du patient par l'aide 3 1 2 5 4 nov 2004 URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER

ZONE CHAUDE 2 DESHABILLAGE . . . . . . • Découper la jambe droite du pantalon de bas en haut, toujours sur la couture intérieur, jusqu ’à l’entre jambe, en veillant à ne pas former un bec de tissu trop important. • Rabattre le pan externe du pantalon découpé sur le bord du brancard. . nov 2004 URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER

ZONE CHAUDE 2 DEGAGEMENT DES VETEMENTS SOUILLES L'aide propre : • Tire / tourne le malade vers lui en position latérale. Les aides « sales » : • Les pans de vêtements découpés sont enroulés vers le centre du brancard dans la feuille de PVC • Même chose de l’autre coté RETIRER LE VINYL, vêtements souillés, enfermés à l'intérieur, mettre tout dans le sac étanche ( BIOHAZARD ) nov 2004 URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER

ZONE CHAUDE 2 DEVENIR DES VETEMENTS DECOUPES • LES VETEMENTS CONTAMINES sont mis dans un sac contaminé « BIOHAZARD » • LES EFFETS / VALEURS sont déposés dans un sac transparent • Numérotation victime : sac transparent avec le NUMERO PLAN BLANC HOSPITALIER nov 2004 URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER

URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER ZONE CHAUDE 3: LAVAGE • La QUANTITE RESIDUELLE ( 20% ) de produit toxique est facilement éliminée par lavage. • Le lavage : • doux, pendant 10 min, • eau tiède avec solution inactivante ( eau de javel, 1b / 5 l ). • Le lavage des INVALIDES est fait par DEUX OPERATEURS ( 4 / h / douche ) • Le lavage des VALIDES se fait sans assistance ( 6 / h / douche ). nov 2004 URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER

URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER ZONE FROIDE • Séchage : linge à usage unique • Vérification décontamination • Habillage avec « pyjama » à usage unique • Mise en oeuvre des soins nécessaires nov 2004 URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER

Transfert et Hospitalisation • Diriger vers le « Tri Plan Blanc » • Vers un service spécialisé après régulation • Retour à domicile de la majorité des victimes nov 2004 URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER

Prise en Charge Psychologique • Impliquer la CUMP en extra-hospitalier • Limiter l’angoisse et la panique • Rassurer ( expliquer et justifier les procédures ) • Donner des ordres simples et précis nov 2004 URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER

Objectif : diminuer l’encombrement des chaînes hospitalières Message Téléphonique Ordre de confinement Auto-décontamination : déshabillage prudent + douche Consultation : se rendre vers l’hôpital référent le plus proche devant l’apparition de tout symptôme survenant dans les 24 heures suivant l’exposition. Objectif : diminuer l’encombrement des chaînes hospitalières nov 2004 URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER

Cinétique des Attentats Chimiques et Bactériologiques Pression victimes Bactériologique Chimique Temps nov 2004 URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER

FORMATION 786 personnes d’ici 2005 formées par • Obligation légale, coordination zonale • Pyramidale : formateurs nationaux, zonaux et départementaux • Personnel médical et paramédical : • des hôpitaux/cliniques confrontés aux risques NRBC ( SAU/UPATOU) • des services : Urgences, SMUR, Maladies Infectieuses, Médecine Nucléaire, Virologie, Réanimation, puis… 786 personnes d’ici 2005 formées par Référents NRBC 34 / CESU 34 / ANFH nov 2004 URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER

SPECIFICITE : Risque Chimique Historique 1915 – 1918 : chlore, puis phosgène, puis acide cyanhydrique, puis ypérite… 100,000 morts 1944: Allemagne ( cyanure ) 1975 – 1980 : guerre Irak-Iran ( NOP ) 1980 : Irak : Guerre de Golfe ( ypérite, tabun ) 1995 : Tokyo : secte aum ( sarin ) nov 2004 URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER

SPECIFICITE : Risque Chimique • Sécurisation maximale des hôpitaux nombre important de victimes • Protection maximale du Personnel TOM, T3P, ou TLD + Masque ARFC avec cartouche polyvalente • Unité de Décontamination avec TRI détection chimique a l’entrée de l’Hôpital • Soins ( Lot NRBC) Décontamination prime sur les soins nov 2004 URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER

URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER LE RISQUE CHIMIQUE Intoxication: par action du toxique sur des organes cibles après passage dans l’organisme par voies : respiratoire et / ou percutané. nov 2004 URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER

LE RISQUE CHIMIQUE Principales classes de toxiques • Les généraux : • Les neurotoxiques: Agent G : (tabun, sarin, soman) Agent V : ( VX ) • Les toxiques cellulaires : les cyanures (gaz) • Les suffocants : chlore, phosgène, • Les vésicants : ypérite, lewisite (arsenic), • Les incapacitants : psychique, physique, irritants. nov 2004 URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER

URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER LE RISQUE CHIMIQUE Principales classes de toxiques CLASSIFICATION PRATIQUE DES TOXIQUES NON PERSISTANTS : Risque vap => pas de décontamination les suffocants, dérivés cyanés, les incapacitants SEMI PERSISTANTS : Risque vap / liq + => décontamination neurotoxiques (Tabun , soman, sarin ) PERSISTANTS : Risque vap et liq +++ => décontamination +++ neurotoxiques ( VX ), vésicants ( ypérite et lewisite) nov 2004 URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER

Neurotoxiques : Historique Synthétisé de 1936 à1950 SARIN : • Utilisé par un groupe terroriste dans le métro de TOKYO en 1995, • 12 morts pour 5510 victimes dont 1300 hospitalisées ( 50 sévères ), • arrivée sur les hôpitaux en 20 min, • pas de décontamination sur site, • 135 intoxiqués (10%) des intervenants, 43 graves, 110 soignants hospitaliers DESORGANISATION DU SYSTEME nov 2004 URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER

Neurotoxiques : Mode d’Action • Bloque la dégradation de l’acétylcholine en choline et acide acétique: effets muscariniques : bronchospasme, hypersalivation, hypersécrétion bronchique, bradycardie. effets nicotiniques: fasciculations et paralysie flasque • Atteinte du système GABA avec libération excessive de glutamate: convulsions • Hypoxie multifactorielle nov 2004 URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER

Neurotoxiques : Traitement • Décontamination • Traitement Symptomatique • Traitement Étiologique : • Atropine : 2 mg/15 min IM ou IV puis 1 à 2 mg/h ( compétition R. musc ) • Contrathion® : 200 à 400 mg IV lent à renouveler après 30 min, puis toutes les 4 à 6 h ( réactivation des Cholinestérases ) Seringue « 3 composants » Atropine® 2 mg, Contrathion ® 350 mg, Valium ® 7,5 mg nov 2004 URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER

Neurotoxiques : Traitement Préventif • PYRIDOSTIGMINE : Blocage transitoire, partiel des récepteurs par une anti-cholinestrerasique ( neurotoxine–like ) de durée d’action courte • DOIT ETRE PRIS PLUSIEURS JOURS AVANT • Syndrome du Golfe : Paresthésies, atrophie neuromusculaire, syndrome dépressif nov 2004 URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER

Toxiques cellulaires : LES CYANES TRES VOLATIL : température d’ébullition +25°C Plus léger que l’air Odeur amande amère Très soluble dans l’eau Inflammable et explosif Pas de décontamination nov 2004 URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER

Toxiques cellulaires : LES CYANES • anoxie cellulaire : cyanure + fer3 blocage de la cytochrome oxydase empêchant l’utilisation intracellulaire de l’oxygène. • ACIDOSE MET+++ • MORTALITE élevée nov 2004 URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER

Toxiques cellulaires CYANES : manifestations • NEUROLOGIQUES : convulsions • CARDIO-VASCULAIRES : collapsus, asystolie • RESPIRATOIRES : hyperventilation, apnée • METABOLIQUES : acidose lactique nov 2004 URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER

Toxiques cellulaires CYANES : traitement précoce • SYMPTOMATIQUE : Oxygénothérapie Corriger l’acidose Corriger les troubles hémodynamiques Traiter les convulsions • SPECIFIQUE : chélateur ( hydroxocobalamine ) en phase aigu Cyanokit® : 2 flacons (5 gr) IV lente (15 min) renouvelable si besoin Kélocyanor ® : 2 ampoules (600mg) en IV lente suivie de G30 50 ml en IV lente nov 2004 URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER

INTOXICATION PAR INHALATION Risque Gazeux : PAS de DECONTAMINATION Suffocants PHOSGENE CHLORE AMMONIAC ISOCYANATE DE METHYL ( Bhopal ) INTOXICATION PAR INHALATION Risque Gazeux : PAS de DECONTAMINATION nov 2004 URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER

URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER Suffocants : Phosgène Clinique : • odeur caractéristique de « foin coupé » • Irritation des yeux • OAP lésionnel • État de choc Contamination : • Par les vapeurs, • Effets toxiques immédiats si fortes concentrations nov 2004 URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER

Suffocants Phosgène : Traitement • Soustraire le patient à l’atmosphère contaminée ++ • Traitement de OAP lésionnel… • Oxygène ( rampes ), • Respirateurs ( Osiris 1 et 2 ) nov 2004 URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER

URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER LES VESICANTS TRES UTILISES LORS DES GUERRES 1°guerre mondiale la guerre Irak - Iran • L’ypérite ( latence 2 à 4 H ) soufre ( gaz moutarde ) 1917 à Ypres azote • Lewisite ( latence 5 min – odeur géranium ) vésicants + la toxicité de l’arsenic • Oxime de phosgène ( irritant ) nov 2004 URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER

Protection maximale des intervenants Décontamination LES VESICANTS • Contamination liquide et vapeur Très persistant +++ Faiblement soluble avec l’eau Protection maximale des intervenants Décontamination nov 2004 URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER

URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER LES VESICANTS • IMMUNODEPRESSION • BRULURES • Respiratoires: œdème pulmonaire lésionnel, puis surinfection, • Cutanés : érythème, prurit, phlyctènes surinfectées, épidermolyse : guérison spontanée, • Oculaires : picotement, atteinte cornéenne, cécité, • Digestifs : vomissements, douleurs abdominales, diarrhées sanglantes. nov 2004 URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER

URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER LES VESICANTS nov 2004 URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER

LES VESICANTS : LEWISITE • Effets communs plus précoce + • Intoxication générale par L’ARSENIC : somnolence, choc, puis mort ( perméabilité cellulaire ) nov 2004 URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER

Vésicants : traitement Étiologique : • Ypérite : Pas d’antidote spécifique… mais neutralisation par le javel, • Lewisite : BAL 3mg/kg, 3 / jour, 3 à 10 jours, en IM profond dans une seringue en verre ( chélateur et régénérateur ) Symptomatique : • Traitement des brûlures • Ventilation assistée + oxygène • Éviter surinfection • Lavage abondant des yeux DECONTAMINATION nov 2004 URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER

URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER les Incapacitants • Incapacitants psychiques: • Benzylate de quinuclidnol ( BZ ) • Lysergamide ( LSD ) • Incapacitants physiques : • Lacrymogènes/ Les Fumigènes nov 2004 URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER

Situation de crise a TOULOUSE l’Usine A.Z.F 21 SEPTEMBRE 2001

URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER AZF : bilan 2050 victimes : 30 DCD nov 2004 URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER

URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER L’USINE A.Z.F • Usine classée SEVEZO • PPI depuis le 30 juin 1989 • Mode d’alerte : sirène • Risque retenu: chimique (nitrate ammonium) • Explosion : non prévue nov 2004 URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER

AZF : Alerte Aucun retour d’information du site Destruction / saturation de tous les moyens de communication Aucun retour d’information du site Envoie d’équipes SAMU ( non-protégés), pompiers, police en reconnaissance nov 2004 URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER

AZF : reconnaissance Catastrophe de Type Urbain Difficulté accès au site : embouteillage, destruction… Fuite des victimes / impliqués sur toutes les structures de soins 1 h de délai pour connaître la cause de l’explosion Catastrophe de Type Urbain Explosion…avec peut être risque chimique nov 2004 URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER

AZF : secours suffisants · POMPIERS : • 1046 en 12 h de 13 départements , • largement supérieur au besoin réel · SAMU de Toulouse · puis renfort départemental et régional : 60 médecins en 4 h nov 2004 URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER

URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER AZF : bilan • Plans de secours dépassés • Réactivité la régulation doit être inférieure à 20 min …premières victimes dans tous les hôpitaux / cliniques • Absence de moyens de communication efficaces • 1ère équipe SMUR sans protection nov 2004 URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER

LE RISQUE BIOLOGIQUE : HISTORIQUE • 1346 : siége de Caffa en Crimée : …tartares envoient cadavres des décédés de la peste sur les Génois , PESTE NOIR ( 2° - XIV° ) 20 à 30 millions DC en Europe • 18° siècle : Variole utilisée par les Anglais pour tuer les indigènes canadiens • 1914-18 : Bacille de la Morve éradique les chevaux des troupes alliées • 1980 - 1990: • guerre du golfe : Irak possédait des bombes sales : spores charbon, toxines botuliniques,aflatoxine • Secte Rajneeshee : Oregon ( USA) 751 salades contaminées par Salmonella typhirium • Secte Aum : TOKYO (Japon) 10 tentatives répertoriées aux spores de charbon, fièvre Q, toxines botuliniques avant le succès au sarin en 1995 • 2001 : CHARBON : USA 5 décès / 22 cas, FR 4000 / Europe 11 000 fausses alertes, @ 1500 € / alerte • effondrement bloc URSS : disparition des souches du virus de la Variole nov 2004 URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER

SPECIFICITE : Risque Biologique • Sécurisation de l’hôpital : augmentation progressive du nombre de victimes • Isolement : • cas suspects : Maintien à domicile sous contrôle de l’ INVS / référents infectiologues zonaux / GROG • cas probables : Circuits spécifiques Secteur d’isolement hospitalier Transport régulé par le SAMU • Protection du Personnel : simple Masques ( Ffp2 / 3 ) et tenues légères • Sécurisation prélèvements Unité de Décontamination : Si Besoin nov 2004 URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER

URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER LE RISQUE BIOLOGIQUE Risque biologique est un risque potentiel quotidien • Risques de contamination ( aero- et manuportées ) évités par des mesures de protection simple • Prévoir un lieu unique de prise en charge des patients sur l’hôpital ( MIT ) • Transfert régulé par le SAMU du département nov 2004 URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER

LE RISQUE BIOLOGIQUE : DIAGNOSTIQUE • Difficile, tardif : • cas isolé / quelque cas sporadiques • Maladies rares • Voie respiratoire : mode privilégié de contamination nov 2004 URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER

LE RISQUE BIOLOGIQUE : DIAGNOSTIQUE Agents retenus dans le bioterrorisme : • Bactéries : Bacillus anthracis, Yersinia pestis, Francisella tularensis, Brucella sp., Coxiella burnetti, • Toxines : botulisme, entérotoxine B,staphylococcique, ricine, • Virus : Variole, fièvres hémorragiques. nov 2004 URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER

KIT DE PROTECTION CONTRE LES RISQUES INFECTIEUX LE RISQUE BIOLOGIQUE KIT DE PROTECTION CONTRE LES RISQUES INFECTIEUX • 1 combinaison blanche à fermeture zip, • 1 paire de surbottes , type bloc OP, • 1 cagoule de chirurgien,type bloc OP, • 1 masque de norme Ffp2 ou Ffp3 • 1 paire de lunette • 2 paires de gants. Ce matériel à usage unique est disponible par KIT dans les locaux du SAMU nov 2004 URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER

LE RISQUE BIOLOGIQUE : prise en charge Décision prise en commun avec les spécialistes infectiologues : Nationaux : InVS Zonaux : Services Référents Départementaux : MIT / DDASS nov 2004 URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER

URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER LE RISQUE BIOLOGIQUE • CAS SUSPECT : • niveau 1: Surveillance à domicile par les MG ( GROG ), sous contrôle InVS / référents infectiologues zonaux • Niveau 2 : examens complémentaires ( MIT ) / prélèvements à domicile • CAS PROBABLES : • Adulte : secteur d’isolement des MIT ( examen +/- hospitalisation ) • Enfant : transfert sur l’hôpital référent ( lieu examen à déterminer ) • ARRIVEE INOPINEE AUX URGENCES : Port d’un masque, évaluation rapide de la nature de l’exposition, transfert SMUR aux MIT nov 2004 URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER

URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER LE RISQUE BIOLOGIQUE Tout les appels sont régulés par le SAMU Départemental sous le couvert du SAMU ZONAL La régulation est effectuée selon la fiche 5 du protocole DGS du 28 décembre 2003 nov 2004 URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER

URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER LE RISQUE BIOLOGIQUE : VARIOLE 1 seule poussée centrifuge, Visage++, énanthème, …pustules profondément enchâssées dans le derme, 2 pics fébriles 40°c, très prostré , céphalée importante, Très contagieuse en phase éruptive ( salive ), Spontanément 30% de décès. nov 2004 URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER

URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER LE RISQUE BIOLOGIQUE : VARIOLE 1 2 3 4 5 1 : phase éruptive 2 : J 3 3 / J 5 4 : J 7 5 : J 8 6 : J 10 –14 7 : J > 20 6 7 nov 2004 URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER

URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER LE RISQUE BIOLOGIQUE : VARIOLE 5 niveaux d’alerte : Niveau 0 : Aucun cas de variole dans le monde Vaccination de l’équipe nationale ( 150 pers ) Niveau 1 : Menace avérée ( plausibles ) + Vaccination des équipes zonales ( 600 à 900 pers ) Niveau 2 : 1 cas de variole dans le monde ( hors France ) + Vaccination des intervenants de 1ére ligne ( 4 million pers ) Santé, Secours, Nettoyeurs, Armées, Police, Justice Niveau 3 : 1 cas de variole en France + Vaccination de tous les sujets contacts / exposés ( 4j ) Niveau 4 : nombreux cas de variole simultanés en France Vaccination de toute la population ( 14 jours ) nov 2004 URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER

URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER LE RISQUE BIOLOGIQUE : VACCIN VARIOLIQUE Vivant de 1ére génération, protection à J8 Vaccination interrompue en 1978 72 millions de dose disponibles en France Contre indications : allergie, immunodépression ( encéphalite, vaccine…. ) Risque important de dissémination en laboratoire nov 2004 URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER

URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER LE RISQUE BIOLOGIQUE : CHARBON Bacille anthracis forme une spore très résistante Utilisé en aérosol ou dans des poudres Signes initiaux : syndrome Grippal Chimioprophylaxie car au stade de la détresse respiratoire le traitement antibiotique « ciprofloxacine®  » n’est pas efficace 1500 € / alerte, 4000 alertes en France. nov 2004 URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER

SPECIFICITE : Risque Nucléaire • Sécurisation de l’hôpital • Protection du Personnel Masques anti-poussières et tenues légères • Unité de Décontamination avec TRI Distinction irradié / contaminé a l’entrée de l’Hôpital Soins priment sur la décontamination nov 2004 URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER

LE RISQUE RADIOLOGIQUE La réanimation prime sur la décontamination PARTICULARITE • Impact psychologique important : bombe sale, pollution radioactive, source scellée • Avis demandé au médecin nucléaire référent zonal /départemental • Distinction irradié / contaminé • Transfert sur un brancard protégé par double enveloppe, protection avant découpage La réanimation prime sur la décontamination nov 2004 URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER

LE RISQUE RADIOLOGIQUE IRRADIATION : source extérieure, rayons pénétrants ( x ( cm ), γ ( cm ), neutrons ( 10x cm ), écrans / dosimètres ( ambiance, individuelles, biologiques ) CONTAMINATION EXTERNE : radioéléments au contact de la peau, source de rayons peu pénétrants ( α ( μm ), β ( mm ), confinements / sondes spécifiques / décontamination CONTAMINATION INTERNE : radioéléments incorporés par ingestion, inhalation, blessure, anthropogammametrie ( si γ ), radiotoxicologie, décontamination / traitement nov 2004 URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER

GRAVITE DOSE DEPENDANT LE RISQUE RADIOLOGIQUE Irradiation : Effets Déterministes GRAVITE DOSE DEPENDANT les signes cliniques apparaissent dans les 24 premières heures 1 à 2 Gy : nausée, vomissements, céphalée, asthénie 2 à 4 Gy : + hyperthermie 4 à 8 Gy : ++ érythème, diarrhée 8 à15 Gy : +++ obnubilation > 15 Gy : ++++ détresse circulatoire Début des prodromes fonction dose absorbée Détectée par dosimètre nov 2004 URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER

LE RISQUE RADIOLOGIQUE Irradiation : Critères de Gravité Clinique • 1° Minutes : • choc • signes neurologiques >15Gy • cutanées érythème > 4Gy • 1° Heures : • Nausées • Vomissements >1Gy • Asthénie nov 2004 URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER

LE RISQUE RADIOLOGIQUE Irradiation : Effets Stochastiques Pas de relation dose / effet Effets sur la • cancérogenèse • mutation génétique nov 2004 URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER

LE RISQUE RADIOLOGIQUE Irradiation : Traitement • Urgent : Prélèvement précoce : • NFS / 6h pendant 48h • Dosimétrie biologique ( IRSN ) • EEG • Amylase, CRP, FSH • Typage HLA ( exceptionnelles greffes ) • Traitement symptomatique : Urgence Variable nov 2004 URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER

LE RISQUE RADIOLOGIQUE 3000 2000 1000 500 100 Lymphocytes / mm3 Normal Chute des Lymphocytes Modérée Grave Très grave Mortelle 0 1 2 jours nov 2004 URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER

LE RISQUE RADIOLOGIQUE Contamination Externe RISQUES : • Important pour la peau , • peu pour les organes profonds • Peut se transformer en contamination interne MESURES : • DECONTAMINATION ( cf. risque chimique ) • PROTECTION D’UNE CONTAMINATION INTERNE masque, cagoule, interdiction de manger et de boire en atmosphère contaminée • CONSEILS pour la population nov 2004 URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER

LE RISQUE RADIOLOGIQUE Contamination Externe : Ramassage Double enveloppe Lieu contaminé vers lieu non contaminé sans transfert de contamination nov 2004 URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER

FACE SUPERIEURE PROPRE LE RISQUE RADIOLOGIQUE Contamination Externe : Ramassage HOUSSE DE TRANSPORT HOUSSE DE PROTECTION MATELAS COQUILLE BLESSE CONTAMINE * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * HOUSSE DE TRANSPORT EXTERIEUR PROPRE MATELAS COQUILLE PROPRE HOUSSE DE PROTECTION FACE SUPERIEURE PROPRE * nov 2004 URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER

DÉCONFINEMENT DE VICTIMES SOUS DOUBLE ENVELOPPE LE RISQUE RADIOLOGIQUE Contamination Externe : Ramassage DÉCONFINEMENT DE VICTIMES SOUS DOUBLE ENVELOPPE * *   EXTERIEUR PROPRE * TRANSPORT nov 2004 URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER

MISE EN CONDITION REVISEE *  * * URGENCE ABSOLUE URGENCE RELATIVE * MISE EN CONDITION REVISEE TRANSPORT PROPRE (Hôpital) URGENCE ABSOLUE (EU) MISE EN CONDITION ACCUEIL PROPRE (hôpital) DECONTAMINATION EXTERNE nov 2004 URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER

LE RISQUE RADIOLOGIQUE Contamination Interne : Traitement Précoce • Si possible dans les 2 heures • Au PMA, à l’hôpital, ou dans les structures d'accueil • Systématique pour toute personne suspecte car • Bonne tolérance • Administration facile • Choix du traitement est précisé par les spécialistes en fonction du contaminant nov 2004 URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER

IODE CÉSIUM TRANSURANIENS CATIONS URANIUM LE RISQUE RADIOLOGIQUE Contamination Interne : Traitement Précoce Iodure, lugol (traitement préventif ) IODE CÉSIUM Bleu de Prusse, bleu DI DTPA aérosol injection, lavage de plaies en milieu médicalisé TRANSURANIENS CATIONS (2 à 5 charges) DTPA aérosol injection, lavage de plaies en milieu médicalisé TRITIUM (3H) Eau de boisson (3l / j) Bicarbonates (perfusion) Acétazolamide (traitement médical sous surveillance) URANIUM nov 2004 URGENCES, SAMU 34, CESU 34, CHU MONTPELLIER