Faculté de Sidi Said Mascara. Diversification alimentaire : évolution des concepts et recommandations. A. Radoui Service de pneumologie et d’allergologie pédiatriques. Hospital d’enfants. Canastel. Oran radouikarim@yahoo.fr 9e journée pédiatrique de la ville de Mascara vendredi 12/02/2016 Faculté de Sidi Said Mascara.

Explosion des maladies chroniques non transmissibles Les maladies chroniques non transmissibles constituent la première cause de mortalité à l’échelle de la planète. Leur prévalence ne cesse d’augmenter (l’OMS prévoit une augmentation de + 17% dans les 10 ans à venir), leurs conséquences sont majeures au niveau des individus, mais également en termes de dépenses de santé et de productivité. En France, on estime que la prise en charge du diabète représente un coût de près de 12,5 milliards d’euros (2007), celui de l’obésité près de 4 milliards d’euros (2008) et celui des maladies cardiovasculaires de 28,7 milliards d’euros (2008) (Hercberg, 2014). Ces maladies chroniques, dans lesquelles les facteurs nutritionnels sont impliqués, constituent des enjeux majeurs de santé publique Bach JF. N Engl J Med 2002

Prévalence en augmentation des allergies 4ème pathologie mondiale Prévalence x 2 à 3 en 30 ans Fréquence des formes graves et (potentiellement) fatales x 4 à 5 en 30 ans (asthme et allergie alimentaire) Hourihane 2007

Prévalence de l’asthme en augmentation en Algérie 2005 8.5 % % 1996 7.3 % 1986 3.13 % 5900 enfants 6-14 ans Enquête scolaire BOUKARI 1996 enfants 13-14 ans ISAAC Enquête scolaire BEZZAOUCHA 3805 enfants 13-14 ans ISAAC Enquête scolaire BOUKARI

Quels sont les facteurs susceptibles d’expliquer l’augmentation de prévalence des MALADIES ALLERGIQUES, depuis une trentaine d’années, dans les pays à mode de vie occidental ou en voie d’occidentalisation ?

Seulement 20% de notre santé peut être expliquée par les gènes dont nous héritons à la naissance Notre capital santé est influencé à hauteur de 80% par notre environnement (nutrition, stress, pollution, tabac). Et particulièrement pendant la petite enfance Les nutriments et les composants bioactifs de l’alimentation peuvent influencer, activer ou désactiver l’expression de certains gènes – sans modifier leur séquence ADN. Prenons un exemple pour mieux illustrer ce principe : lorsqu’une souris femelle dite agouti, obèse et au pelage jaune, est nourrie avec un cocktail de vitamine B12, d’acide folique, de bétaïne et de choline durant sa gestation, elle donne naissance à des souriceaux minces, de pelage brun et en parfaite santé. Dans ce cas, la modification est épigénétique et non génétique.

L’Hypothèse de Barker (1986) Le chercheur David Barker est le premier à établir un lien entre la nutrition périnatale et la survenue de maladies chroniques à l’âge adulte. Le chercheur britannique David Barker est le premier en 1989, à avoir établi un lien entre la nutrition périnatale et la survenue de maladies à l’âge adulte [1]. Ses premières indications d’une relation entre le poids dans l’enfance et la prévalence des maladies cardiovasculaires ont été formulées dans les années 90. Quelques années plus tard, Barker et ses collaborateurs ont pu établir que ce risque était accru lorsque le faible poids de naissance était associé à une croissance excessive (IMC) entre 2 et 11 ans. Puis, dans une autre étude, il a été montré que ce risque était accru lorsque la croissance était insuffisante au cours des deux premières années de vie. Depuis de multiples études épidémiologiques ont clairement établi une relation entre le faible poids à la naissance et le développement à l’âge adulte d’une hypertension artérielle, par exemple [2]. De nombreux travaux ont également montré que l’âge du rebond d’adiposité prédisait l’apparition d’un diabète de type 2 : plus le rebond est précoce et plus le risque est élevé [3]. Le surpoids et l’obésité à l’adolescence ont également une incidence sur la fertilité féminine. Les jeunes filles obèses ont leur premier enfant plus tardivement et elles ont moins d’enfants que celles ayant un poids normal [4,5].

Etude de la famine aux Pays-Bas (1944-1945) Les enfants ayant subi une restriction nutritionnelle au cours de leur vie intra-utérine ont développé une plus grande susceptibilité au diabète de type 2, à l’obésité, l’hypertension artérielle et aux maladies cardiovasculaires à l’âge adulte.  La programmation commence donc dans le ventre de la mère et dépend des apports en nutriments pendant la période prénatale.  Il est difficile de corriger les effets d’une malnutrition intra-utérine après la naissance. Les mères doivent veiller à leur nutrition Roseboom T et al. Early Hum Dev 2006

Relations entre causes précoces et maladies survenant à l’âge adulte décrites dans la littérature

Les 1000 premiers jours… Au cours des 30 dernières années, les données scientifiques se sont donc accumulées pour démontrer que la période des 1000 jours doit être une période stratégique en termes de prévention en matière de santé publique. Appelée « fenêtre d’opportunité», il s’agit d’un concept de nutrition qui repose sur des études scientifiques ayant montré l'importance des 1000 jours qui s'écoulent entre le début d'une grossesse et le deuxième anniversaire de l'enfant. L’exposition précoce aux facteurs environnementaux (alimentation, activité physique, agents toxiques), aussi bien du père et de la mère avant la conception, que de l’enfant à naître, puis dans ses premières années, peut avoir un impact sur la santé future, de façon bénéfique ou délétère, via la modification de l’expression des gènes de l’enfant.

Une bonne nutrition au cours des 1000 premiers jours de vie peut Il convient de rappeler que la période entre 0 et 3 ans est une période très particulière de la vie, pendant laquelle le bébé quintuple son poids de naissance et double sa taille. Ce développement intense induit des besoins nutritionnels très différents de ceux d’un adulte (par exemple, environ 7 fois plus de fer ou 4 fois plus de calcium pour un bébé de 8 mois par rapport aux besoins d’un adulte). Les recherches ont en effet montré qu'une bonne nutrition pendant cette période de 1000 jours qualifiée par certains spécialistes «d'intervalle d'or» peut radicalement changer le sort de millions d'enfants a priori condamnés. Une bonne nutrition au cours des 1000 premiers jours de vie peut diminuer le risque de maladies chroniques plus tard dans la vie

Importance de la nutrition pendant les 1000 premiers jours de vie Améliorer la nutrition pendant les 1000 premiers jours de vie de l’enfant présente un énorme impact sur: – Développement cognitif et physique du nourrisson – Formation normale des organes – Habilité de l’enfant à grandir – Bonne santé à l’âge adulte – Prospérité et la stabilité au sein de la communauté – Pourrait sauver des millions de vie et augmenter le PIB d'un pays d’au moins 2 à 3% annuellement – Participation au développement du pays

La période de diversification (introduction d’aliments solides) pourrait être une période clé pour la prévention du risque des maladies chroniques à l’âge adulte. l existe une relation étroite entre la nutrition à cette étape précoce de la vie et ses effets sur l'état de santé tout au long de la vie.

Evolution des comportements alimentaires Au 19e siècle, l’alimentation exclusivement lactée jusqu’à 2 ans. En 1937, diversification plus précoce, dès l’âge de 6 mois selon l’Association médicale américaine Entre 1970- 1980, diversification précoce (jus d’orange dès 2 mois, légumes à 3 mois …). Dévalorisation de l’allaitement maternel. Alimentation riche en calories. L’histoire de la diversification a beaucoup fluctué au gré des années et des modes, sans réels arguments scientifiques Au XIXe siècle, avant l’ere industrielle, l’introduction des aliments solides etait tardive, et l’alimentation quasi exclusivement lactée jusqu’a` l’age de 2 ans. En 1923, Jundell, en Sue`de, rapportait que la pratique plus pre´coce de la diversification alimentaire, vers l’aˆge de 6 mois, e´tait associe´e a` une meilleure croissance staturo-ponde´rale des nourrissons. La confirmation par d’autres auteurs de l’effet be´ne´fique sur la prise de poids et la re´sistance aux infections de cette diversification plus pre´coce a conduit en 1937 l’Association me´dicale ame´ricaine a` la recommander de`s l’aˆge de 6 mois 1977 Cette évolution est liée notamment à des raisons socioculturelles : contraintes dues au travail des femmes, intégration plus précoce des nourrissons dans la vie en collectivité, désir de faire découvrir de nouvelles saveurs et, bien sûr, rôle de modes plus ou moins durables. Lien avec l’évolution de la société, les cultures, le développement économique Alimentation riche en calories. Au biberon : lait de vache entier coupé ½ eau + 2 sucres + céréales dés l’âge de 3 semaines Lait de vache/lait maternel • L’obsession du manque, la crainte du défaut d’apport de calories+++ • L’allaitement est dramatiquement dévalorisé. • Le complément de lait de vache promu, c’est plus sûr, plus moderne, « on voit ce qu’il prend » • Désir de maitrise +++ • Cette tendance persiste encore aujourd’hui… Que craignait-on en 1977 ? Le rachitisme et l’hypocalcémie L’anémie ferriprive L’hypoglycémie La déshydratation

Evolution des comportements alimentaires Entre 1980 – 2000 : recommandations empiriques : retarder la diversification alimentaire pour les aliments à forte connotation allergisante : œuf, poisson, arachide, fruits exotiques, : - Si éviction, pas de risque allergique! - 1990 : Étude longitudinale de 10 ans de Ferguson * Introduction de n’importe quel aliment avant 4 mois : Augmentation X 2,5 du risque d’eczéma et 5x risque d’AA - 1990 : essai randomisé, contrôlé ** éviction combinée précoce (avant 4 mois) de l’allergènes alimentaires chez la maman et chez l’enfant : réduisait significativement le risque d’eczéma chez les enfants de parents atopiques . 1999 : recommandations ESPACI- ESPGHAN : retarder préventivement l’introduction des aliments solides après 6 mois . 2000 : recommandations des sociétés anxlo-saxones: nourrissons à risque atopique *** Régime maternel pendant la grossesse Régime pendant l’allaitement Lait de vache > 1 an - Œuf > 2 ans – Arachide, poisson, fruits à coque >3 ans . 2001, OMS : allaitement exclusif jusque 6 mois : tous les nourrissons! Années de 1980 à 2000: « la coercition ».  Elle est venue des allergologues qui, selon le principe de précaution, ont préconisé des diversifications tardives. Quelques travaux (en Nouvelle Zélande notamment) auraient montré qu’une diversification alimentaire trop précoce et trop variée favorisait l’éclosion des maladies allergiques, Dans une étude longitudinale de 10 ans, Ferguson et al. ont observé que l’introduction précoce (avant 4 mois de vie) d’aliments solides pouvait prédisposer les enfants sensibles à l’eczéma Une déclaration conjointe de la Société européenne de pédiatrie allergologie et d’immunologie clinique (ESPACI) et de la Société européenne de gastropédiatrie et de nutrition (ESPGHAN) a conseillé de retarder préventivement l’introtduction des aliments solides après 6 mois, ici aussi sans aucune preuve [4]. Les principaux conseils concernant la diversification alimentaire sont les suivants : 1 La diversification alimentaire est progressive, faite de présentations successives, de souplesse et d'adaptation aux goûts et à l’appétit de l'enfant.2 Il est conseillé de poursuivre l’allaitement maternel comme apport lacté à l’âge de la diversification, sans oublier que l’introduction prématurée d'autres aliments que le lait chez un enfant allaité peut contribuer à l’arrêt de l'allaitement. 3 Le lait de vache n'a aucune place dans l'alimentation du nourrisson durant la première année de la vie. 4 Que l'enfant soit allaité ou reçoive une préparation pour nourrissons (lait « 1er âge »), il n'y a aucun argument pour donner au nourrisson autre chose que du lait durant les 4 premiers mois. En savoir plus sur http://www.i-dietetique.com/articles/la-diversification-alimentaire-chez-l-enfant-sain-recommandations-actuelles/9073.html#g1ydFu7bYJMDAOhw.995 Il est difficile de définir la période optimale d’introduction pour chaque aliment. Différentes études observationnelles ont permis d’introduire le concept de fenêtre de tolérance individuelle, dite « fenêtre d’opportunité » : entre 4 mois et 6 - 7 mois. 6 La diversification ne doit pas être débutée avant 4 mois, en raison du risque d’allergie, mais pas après 6 mois, car le lait seul, qu’il s’agisse du lait maternel ou d’un lait artificiel, ne permet plus alors de couvrir les besoins nutritionnels du nourrisson. 7 Rien ne justifie plus aujourd'hui de retarder la diversification alimentaire chez les enfants à risque d’allergie (père, mère, frère ou soeur allergique), en particulier l’introduction des aliments réputés allergisants (oeuf, poisson, fruits exotiques). 8 L’introduction du gluten doit être faite en petites quantités entre 4 et 7 mois révolus, idéalement alors que l’enfant est encore allaité. 9 Un apport équilibré en légumes et en fruits, en les variant suffisamment, est important pour développer les goûts alimentaires et facilite d'autre part, grâce aux fibres qu'ils contiennent, un transit intestinal régulier. 10 Les seules boissons utiles sont le lait, lors de certains repas, et l'eau. En savoir plus sur http://www.i-dietetique.com/articles/la-diversification-alimentaire-chez-l-enfant-sain-recommandations-actuelles/9073.html#g1ydFu7bYJMDAOhw.99 * Fergusson, Pediatrics 1990- ** Zeiger J Allergy Clin Immunol 1989- *** Barker Pediatrics 2000

Échec de recommandations historiques ! Les études 2004-2010 : Risque d’eczéma et introduction œuf> 8 mois (Zutavern, 2004) Risque de DA et introduction tardive de légumes, de produits laitiers et de la viande (Filipiak, 2007) En Thaïlande, en Suède, introduction précoce du poisson (avant 6 mois) et beaucoup moins d’allergies au poisson (Van Bever, 2005) L’introduction de l’ oeuf (cuit) entre 4 à 7 mois diminue le risque d’allergie aux œufs (Koplin , 2010) La sanction fut immédiate dans les pays européens : l’allergie alimentaire a doublé en 10 ans. Un exemple à l’appui: en Angleterre les mesures restrictives concernant l’arachide ont été préconisées aux mères allaitantes et aux enfants. Résultat : l’allergie à l’arachide a augmenté, elle est passée de 0,6 à 1,8% de la population en 10 ans (soit 3 fois plus), étude portant 1072 couples mère-enfants ! En 2004, pour la première fois, Zutavern et al. ont montré une augmentation du risque d’eczéma lié à l’introduction tardive d’oeufs et du lait dans une cohorte prospective néonatale. En 2006, les mêmes auteurs ont montré que l’introduction tardive de légumes, de produits laitiers et de la viande augmentait le risque de dermatite atopique chez les enfants à 2 ans Poole et al. montrent que les enfants qui ont consommé des céréales après 6 mois ont un risque accru d’allergie au blé par rapport aux enfants qui en consomment avant

Échec de recommandations historiques Augmentation de la prévalence de l’allergie à l’arachide de 0,6% à 1, 8% en Grande-Bretagne malgré les conseils d’éviction! UK 5171 enfants Israël 5615 enfants Du Toit et al. constatent que, malgré les recommandations d’éviction de l’arachide pendant la petite enfance, qui sont strictement appliquées au Royaume-Uni, en Australie et en Amérique du Nord, l’allergie à l’arachide continue d’augmenter dans ces pays, et que cette sensibilisation est en baisse chez les enfants d’Israël qui en consomment plus tôt (à 8–14 mois : 7,1 g/mois contre 0 au Royaume-Uni [p < 0,01]). Etude comparative de 2 populations d’enfants juifs en Israël (5615) et en Angleterre (5171) : prévalence de l’allergie à l’arachide 10 fois supérieure pour les enfants juifs vivant en Angleterre (1,85% versus 0,17%) induction de tolérance par l’introduction précoce dans l’alimentation en Israël dès la grossesse, l’allaitement, 1ers mois Consommation moyenne par mois chez nourrissons de 8-14 mois 7,1g Israël versus 0 g en GB L’introduction précoce d’arachide pendant la petite enfance, plutôt que son éviction stricte, pourrait empêcher le développement de l’allergie à l’arachide Du Toit G, et al. JACI 2008

654 (41%) exposés au blé après l’âge de 6 mois Introduction du gluten et risque d’allergie au blé Etude prospective de 1612 enfants sans risque familial d’allergie 958 (59%) exposés au blé avant l’âge de 6 mois 654 (41%) exposés au blé après l’âge de 6 mois 4 (0,4%) ont développé une allergie au blé 12 (1,8%) ont développé une allergie au blé (âge moyen de 13, 2 mois) Poole, 2006

« Lune de miel » : fenêtre de tolérance immunitaire Fenêtre immunitaire : entre le 4e et le 7e mois La tolérance aux protéines alimentaires semble être induite par une exposition précoce aux protéines au cours d’une période favorable, sorte de « fenêtre immunitaire » d’opportu- nité. La détermination de cette fenêtre pour éviter les allergies n’est pas encore bien précisée. Les données actuelles suggèrent qu’elle se situerait entre le 4e (environ 17 semaines) et le 7e mois de la vie, et que l’exposition retardée aux aliments solides au-delà de cette période pouvait augmenter le risque d’allergie alimentaire De nombreux arguments font penser que la sensibilisation allergénique se passe par la voie cutanée au travers d’une peau atopique lésée. Les allergènes alimentaires environ- nementaux (consommés par l’entourage) pénètreraient l’orga- nisme pour initialiser la réaction allergénique [18]. Il semblerait que l’induction de la tolérance par la voie orale pourrait contrebalancer cet effet. Cela a été démontré pour le lait [19] et pour l’oeuf [20]. Il en résulte que la prévention primaire de l’allergie passerait plus par l’acquisition de la tolérance à un allergène que par son éviction ou le retard à son introduction.

Changements de recommandations : 2010-2015 Fin des évictions systématiques  • Host A et al . Dietary prevention of allergic diseases in infants and small children EAACI section on pediatrics. Pediatr Allergy Immunol 2008 ; 19 : 1-4. • Agostoni C et al. ESPGHAN Committee on Nutrition : « Complementary feeding : a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition ».J Pediatr Gastroenterol Nut 2008 ; 46 : 99-110. • Greer F.R et al and the Committee on nutrition and section on allergy and immunology : «Effects of early nutritional interventions on the development of atopic disease in infantsand children : the role of maternal dietary restriction, breastfeeding, timing of introductionof complementary foods and hydrolyzed formulas ».Pediatrics 2008 ; 121 : 182-91. • Chouraqui JP et al Comité de nutrition SFP. Alimentation des premiers mois de vie etprévention de l’allergie.Arch Pediatr 2008 ; 15 : 431-442. • Grimshaw KEC et al. Infant feeding and allergy prevention : a review of current knoledgeand recommendations. A EuroPrevall state of art paper. Allergy 2009 ; 64 : 1407-16 Années 2000 à 2015 : « la levée des interdits » De nombreuses études épidémiologiques sur de très grandes cohortes d’enfants ont rassuré pédiatres, allergologues et mères de famille (Cf. encart en annexe) L’introduction de nouveaux aliments dès la 17ème  semaine de vie ne favorisait pas l’allergie au contraire elle permettait la tolérance

Promouvoir l’allaitement maternel Jusqu’à 4-6 mois, l’allaitement maternel est parfaitement adapté pour satisfaire totalement les besoins du nourrisson. Qualité supérieure aux « laits » infantiles et au lait de vache, Evolution constante pour s’adapter aux besoins de l’enfant, Réduit les risques d’infections (en particulier gastro intestinales), Contribuerait à prévenir les allergies chez les enfants, Risque moindre de diabète et d’obésité

En bref l’introduction des aliments : 4- 6 mois Actuellement il est recommandé de débuter chaque nouvelle introduction alimentaire, dans des fenêtres d’opportunité ou périodes propices, entre la 17ème et la 24ème semaine de vie. Chaque aliment nouveau doit être proposé à l’enfant à des doses progressives.  En bref l’introduction des aliments : 4- 6 mois

Apport énergétique total (AET) Moyenne 100 CAL/KG/J pour les nourrissons Apports nutritionnels conseillés Lipides : 45 – 50 % de l’AET Glucides : 45 – 50 % de l’AET Protides : 4 – 6 % de l’AET Donc rien ne permet encore d’affi rmer qu’il existe un lien entre apports protéiques et obésité. Un apport protéique élevé augmente le travail du rein pour éliminer les déchets azotés, comme le traduit l’augmentation de sa taille. Mais cela ne préjuge en rien d’une éventuelle altération de la fonction rénale, qu’on ne peut cependant exclure. Il n’y a aucune justifi cation nutritionnelle à restreindre les graisses, même saturées, chez le nourrisson. Le risque de la restriction intempestive des graisses chez le nourrisson est d’induire une carence en acides gras essentiels. Dans ses nouvelles recommandations, l’ESPGHAN préconise entre autres : d’augmenter la part des lipides, qui doivent maintenant constituer 45 à 50 % de l’apport énergétique total, au même titre que les glucides. Ces apports importants en lipides et notamment en acides gras essentiels ont deux objectifs principaux :  assurer un développement et un fonctionnement cérébral optimal et prévenir à long terme les pathologies cardiovasculaires. Il est ainsi conseillé de rajouter systématiquement de l’huile de colza, de noix ou de l’huile d’olive dans les légumes et de garder les huiles de tournesol et d’arachide pour la cuisson. de diminuer la part des protéines à 4-6 % de l’apport énergétique total, ce qui réduit considérablement les quantités de viande, poisson et œuf à donner quotidiennement à l’enfant. Ces recommandations sont justifiées par la prévention de l’obésité infantile, qui a pu être attribuée à un régime hyperprotidique de la petite enfance.

Comment diversifier ? La diversification doit être progressive en commençant par une ou deux cuillères à café données avant ou après le biberon de lait au mélangées à celui-ci, lors de l’un des repas. -› Introduire un nouvel aliment à la fois pendant quelques jours avant d’en introduire un autre. Cela permet d’observer la tolérance de l’enfant et aussi de varier les gouts ,l’expérience de la variété accroit l’acceptation d’un nouvel aliment. -› consommer régulièrement les aliments qui viennent d’être introduits pour maintenir cette tolérance. -› Le lait de vache n'a aucune place dans l'alimentation du nourrisson durant la première année de la vie. -› Introduire le gluten dès 4 mois révolus et avant 7 mois, pendant l’allaitement maternel , en petites quantités, progressives. -› Viande, poisson, oeuf sont introduits, semaine après semaine, à la dose de 10 gr d’abord puis 20 gr vers 9 mois (une cuillère à café correspond à environ 5 grammes). -› Ne pas ajouter du sel -› Ne pas ajouter de sucre . L’éviction des allergènes principaux n’est plus recommandée. Bien que le lait soit l’aliment essentiel et suffisant jusqu’à l’âge de six mois, dans l’optique de la prévention des allergies, la diversification alimentaire peut être débutée à partir de 17 semaines , date à partir de laquelle se situerait la « fenêtre d’opportunité » pour faciliter l’induction de la tolérance alimentaire. -› L’Espghan note qu’il n’existe aucune preuve scientifique convaincante que l’évitement ou l’introduction tardive des aliments potentiellement allergisants, comme le poisson et les oeufs, réduit les allergies, que ce soit chez les bébés considérés comme à risque accru comme chez les autres.. Retarder l’introduction des aliments au delà de 8 mois n’apporte pas d’avantage notable (2, 4). -› Au même titre, il est maintenant conseillé d’introduire le gluten à doses très progressives entre 4 et 7 mois, même chez les enfants allaités au sein, pour diminuer le risque de maladie caeliaque.

En diversifiant et variant son alimentation Avoir tous les groupes d’aliments Choisir des aliments différents dans un groupe d’aliments

La pyramide alimentaire

Equivalences : 150 ml de lait = 1 yaourt nature = 2 petits-suisses = 100 g (4 cuillères à soupe) de fromage blanc. 100 g de viande = 20 g de protides et 10 à 15 g de lipides. 100 g de poisson = 20 g de protides et 9 à 12 g de lipides. 100 g d'oeufs (soit 2 oeufs) = 15 g de protides et 10 à 13 g de lipides. 50 g de viande = 50 g de poisson = 1 oeuf.

Comment réussir cette phase de diversification? Selon l’enfant, le rythme de la diversification sera différent On peut continuer à lui donner du lait pour assurer ses apports alimentaires Attention à ne pas forcer l’enfant, Respecter ses goûts et ses préférences En cas de refus d’un aliment : ne pas insister et le proposer à nouveau quelques jours plus tard N’introduire qu’un changement à la fois : un nouveau goût, une nouvelle forme, biberon ou cuillère (ex : pas de carottes à la cuillère si les carottes et la cuillère sont inconnus de l’enfant) Vers 8 mois, l’enfant prend quatre repas par jour, dont deux repas diversifiés (et pas plus) et deux tétées ou deux biberons de lait

Références Dutau G, Lavaud F. Existe-t-il réellement une fenêtre d’opportunité pour la diversification alimentaire ? L’exemple de la maladie cœliaque à la lumière de publications récentes. Revue Française d'Allergologie. 2015;55(1):1-4. Juchet A, Chabbert A, Pontcharraud R, Sabouraud-Leclerc D, Payot F. Diversification alimentaire chez l’enfant : quoi de neuf ? Revue Française d'Allergologie. 2014;54(6):462-8. Pham-Thi N, Bidat E. Diversification alimentaire et risque allergique. Archives de Pédiatrie. 2014;21(12):1392-5. Turck D. Historique de la diversification alimentaire. Archives de Pédiatrie. 2010;17, Supplement 5:S191-S4. Turck D, Dupont C, Vidailhet M, Bocquet A, Briend A, Chouraqui JP, et al. Diversification alimentaire : évolution des concepts et recommandations. Archives de Pédiatrie. 2015;22(5):457-60. Fergusson DM, Horwood LJ, Shannon FT. Early solid food feeding and recurrent childhood eczema: a 10-year longitudinal study. Pediatrics 1990;86:541–6. Zeiger RS, Heller S, Mellon MH, et al. Effect of combined maternal and infant allergen avoidance on development of atopy in early infancy: a randomized study. J Allergy Clin Immunol 1989;84: 72–89. Baker SS, Cochran WJ, Greer FR, et al. Hypoallergenic infant formulas. Pediatrics 2000;106:346–9. Host A, Koletzko B, Dreborg S, et al. Dietary products used in infants for treatment and prevention of food allergy. Joint Statement of the European Society for Paediatric Allergology and Clinical Immunology (ESPACI) Committee on Hypoallergenic Formulas and the European Society for Pae- diatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) Committee on Nutrition. Arch Dis Child 1999;81:80–4. Zutavern A, von Mutius E, Harris J, et al. The introduction of solids in relation to asthma and eczema. Arch Dis Child 2004;89:303–8. Filipiak B, Zutavern A, Koletzko S, et al. Solid food introduction in relation to eczema: results from a four-year prospective birth cohort study. J Pediatr 2007;151:352–8. Poole JA, Barriga K, Leung DY, et al. Timing of initial exposure to cereal grains and the risk of wheat allergy. Pediatrics 2006;117: 2175–82. Koplin J, Osborne NJ, Wake M, et al. Can early introduction of egg prevent egg allergy in infants? A population-based study. J Allergy Clin Immunol 2010;126:807–13. Du toit G, Katz Y, Sasieni P, et al. Early consumption of peanuts in infancy is associated with a low prevalence of peanut allergy. J Allergy Clin Immunol 2008;122:984–91. Chouraqui JP, Dupont C, Bocquet A, et al. Comité de nutrition de la Société française de pédiatrie. Arch Pediatr 2008;15(4):431–42.

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