TABLE DE CONCERTATION STRATÉGIQUE CENTRE HOSPITALIER D’USSEL Porteur de la MAIA Haute-Corrèze 2, Avenue du Docteur ROULLET 19200 USSEL Représenté par Monsieur Jean-Luc DAVIGO Directeur du Centre Hospitalier Contact : Lucette VEDEL, Pilote MAIA Iris ANDRIEUX, Pilote MAIA MAIA - MAISON DE SANTE USSELLOISE 20, Rue du Général Anthony Prouzergue TABLE DE CONCERTATION STRATÉGIQUE 21 JANVIER 2016 MAIA HAUTE-CORRÈZE Méthode d’Action pour l’Intégration des services d’aide et de soins dans le champ de l’Autonomie

TABLE DE CONCERTATION STRATÉGIQUE ORDRE DU JOUR PRÉAMBULE 1. A. BILAN 2015 : GESTION DE CAS 1.B. BILAN 2015: CONCERTATION INTERPARTENARIALE 2. GROUPES DE TRAVAIL ET OUTILS PARTAGÉS 3. FEUILLE DE ROUTE 2016 TABLE DE CONCERTATION STRATEGIQUE 21 JANVIER 2016

TABLE DE CONCERTATION STRATEGIQUE PRÉAMBULE Objectifs de la rencontre: Faire un point d’étape sur le redéploiement de la MAIA Haute-Corrèze tant sur l’activité de gestion de cas que sur la concertation interpartenariale Echanger sur une architecture départementale du parcours d’aides et de soins des personnes âgées, notamment dans le cadre du déploiement du PAERPA Permettre la convergence et la cohérence des projets entre Basse et Haute- Corrèze Valider les orientations et perspectives 2016 pour la MAIA Haute-Corrèze TABLE DE CONCERTATION STRATEGIQUE 21 JANVIER 2016

TABLE DE CONCERTATION STRATEGIQUE 1. A. BILAN 2015 : GESTION DE CAS La composition de l’équipe: Au 01/01/2015 : 1,6 ETP dans l’équipe de gestionnaires de cas (mutualisation ETP IDE MAIA/UPSAV) Au 31/12/2015: 2,8 ETP dans l’équipe de gestionnaires de cas (recrutement d’une troisième gestionnaire de cas et réduction du temps de mise à disposition auprès de l’UPSAV). Une équipe pluridisciplinaire et la promotion d’un nouveau métier: 1,8 ETP IDE (gériatrie/psychiatrie) 1 ETP CESF – En cours de formation (DU Gestionnaire de cas) Outil d’évaluation multidimensionnelle : Outil inspiré du GEVA A  Validation de l’ARS (dialogue de gestion 2015) pour l’acquisition du SMAF (système de mesure de l’autonomie fonctionnelle) TABLE DE CONCERTATION STRATEGIQUE 21 JANVIER 2016

TABLE DE CONCERTATION STRATEGIQUE 1. A. BILAN 2015 : GESTION DE CAS 1. REDÉPLOIEMENT DE LA MAIA HAUTE-CORRÈZE Le public cible de la gestion de cas ? Rappel des critères nationaux d’entrée en gestion de cas (CNSA, 2015) Situation instable qui compromet le projet de maintien à domicile en raison de : Critère n°1 validé  si :   Problèmes d’autonomie fonctionnelle (difficultés pour gérer les actes essentiels de la vie quotidienne et les activités domestiques, AVQ, AIVQ…), Et problèmes relevant du champ médical (pathologie chronique évolutive et invalidante), Et problème d’autonomie décisionnelle (altération du processus décisionnel avec pour conséquence des difficultés de gestion administrative et financière, de protection de soi et de sécurité affective et matérielle, d’élaboration d’un projet de vie, d’expression des souhaits, aspirations et besoins). Critère n°2 validé  si : Aides et soins insuffisants et/ou inadaptés Critère n°3 validé  si : Pas de personne ressource ni d’entourage proche en mesure de mettre en place et coordonner les réponses aux besoins de la personne ou en difficulté pour le faire (épuisement de l’aidant, isolement social, éloignement géographique, problématiques familiales…).   Si les 3 critères sont validés, alors la multiplicité des champs à suivre et l’intensité de l’accompagnement (fréquent et continu dans tous les domaines) nécessite le suivi par un gestionnaire de cas. Un simple renforcement des aides ne serait pas suffisant. TABLE DE CONCERTATION STRATEGIQUE 21 JANVIER 2016

1. A. BILAN 2015 : GESTION DE CAS LA GESTION DE CAS EN HAUTE-CORRÈZE DU 01/01/2015 au 31/12/2016 TABLE DE CONCERTATION STRATEGIQUE 21 JANVIER 2016

TABLE DE CONCERTATION STRATEGIQUE 1. A. BILAN 2015 : GESTION DE CAS 99 signalements en 2015 Moyenne brut = 8,25 Moyenne affinée = 6,5 TABLE DE CONCERTATION STRATEGIQUE 21 JANVIER 2016

TABLE DE CONCERTATION STRATEGIQUE 1. A. BILAN 2015 : GESTION DE CAS TABLE DE CONCERTATION STRATEGIQUE 21 JANVIER 2016

TABLE DE CONCERTATION STRATEGIQUE 1. A. BILAN 2015 : GESTION DE CAS Les personnes orientées et accompagnées en gestion de cas MAIA sont géographiquement éclatées. TABLE DE CONCERTATION STRATEGIQUE 21 JANVIER 2016

1. A. BILAN 2015 : GESTION DE CAS L’origine des signalements est également hétérogène. TABLE DE CONCERTATION STRATEGIQUE 21 JANVIER 2016

TABLE DE CONCERTATION STRATEGIQUE 1. A. BILAN 2015 : GESTION DE CAS 1. REDÉPLOIEMENT DE LA MAIA HAUTE-CORRÈZE TABLE DE CONCERTATION STRATEGIQUE 21 JANVIER 2016

TABLE DE CONCERTATION STRATEGIQUE 1. A. BILAN 2015 : GESTION DE CAS Moyenne d’âge des personnes accompagnées = 81,8 ans TABLE DE CONCERTATION STRATEGIQUE 21 JANVIER 2016

Table de concertation tactique n°1 : 18 juin 2015 1. B. BILAN 2015 : CONCERTATION INTERPARTENARIALE Table de concertation tactique n°1 : 18 juin 2015 45 professionnels présents Ordre du jour: Redéploiement de la MAIA sur le territoire de Haute-Corrèze Accompagnement en gestion de cas: missions et présentation des outils Concertation interpartenariale: principes et objectifs Débat sur les points de rupture du parcours des personnes âgées en perte d’autonomie et groupes de travail Questionnaire soumis aux professionnels du territoire Questionnaire sur les situations perfectibles dans le parcours des personnes âgées de 75 ans et plus sur le secteur de la Haute-Corrèze Analyse des besoins sociaux des personnes âgées Ville d’Ussel Diagnostic territorial MAIA 25 retours papiers et de nombreux échanges téléphoniques TABLE DE CONCERTATION STRATEGIQUE 21 JANVIER 2016

GT2 :Relations pluriprofessionnelles « domicile / hôpital » 1. B. BILAN 2015 : CONCERTATION INTERPARTENARIALE GT1 : Repérage des personnes âgées fragiles et des aidants en difficulté GT2 :Relations pluriprofessionnelles « domicile / hôpital » TABLE DE CONCERTATION STRATEGIQUE 21 JANVIER 2016

TABLE DE CONCERTATION STRATEGIQUE 1. B. BILAN 2015 : CONCERTATION INTERPARTENARIALE GT1 – Repérage des personnes âgées fragiles et des aidants en difficulté Professionnels référents: Dr. Michèle NOUAILLE (Chef de Pôle Gériatrique, CH Ussel) Sylvie CURIA (Coordonnatrice départementale de l’autonomie, CD 19) Sabrina VEAU (Infirmière aux Urgences, CH Ussel) Christelle PINLAUD (Coordinatrice de l’ICA de Meymac) Calendrier et objectifs: Première rencontre: le 30/09/2015 (20 professionnels présents) Dégager les objectifs de ce groupe de travail Deuxième rencontre: le 16/11/2015 (16 professionnels présents) Travailler collectivement sur la définition de la « fragilité » des personnes âgées Troisième rencontre: le 14/12/2015 (17 professionnels présents) Présenter différentes expérimentations et travailler à la construction d’un grille de repérage de la fragilité à domicile TABLE DE CONCERTATION STRATEGIQUE 21 JANVIER 2016

TABLE DE CONCERTATION STRATEGIQUE 1. B. BILAN 2015 : CONCERTATION INTERPARTENARIALE GT2 – Relations « domicile / hôpital » Professionnels référents: Cyril MOESCH (Médecin, Urgences et prochainement à la MSP d’Ussel) Nathalie LOMBARTEIX (Infirmière coordinatrice du SSIAD d’Ussel, CPAM) Daniel FISCHBACH (Responsable du service d’aide à domicile AAMAD) Mireille VIGNAL (Assistante sociale, CH Ussel). Calendrier et objectifs: Première rencontre: le 01/10/2015 (25 professionnels présents) Dégager les objectifs de ce groupe de travail Deuxième rencontre: le 10/11/2015 (22 professionnels présents) Identifier collégialement les forces et les dysfonctionnements du système d’offre du territoire et la coordination au sein du domicile et entre le domicile et l’hôpital Troisième rencontre: le 17/12/2015 (23 professionnels présents) Présenter différents outils déployés sur le territoire et travailler à la construction d’un outil de liaisons pluriprofessionnelles partagé TABLE DE CONCERTATION STRATEGIQUE 21 JANVIER 2016

Table de concertation tactique n°2 : 14 janvier 2016 1. B. BILAN 2015 : CONCERTATION INTERPARTENARIALE Table de concertation tactique n°2 : 14 janvier 2016 52 professionnels présents Ordre du jour: Présentation générale Groupes de travail sur les points de rupture du parcours des personnes âgées en perte d’autonomie Repérage des personnes âgées fragiles et des aidants en difficulté Relations « domicile / hôpital » Référentiel d’identification des missions et du fonctionnement des acteurs Présentations partenaires UPSAV Annuaire médico-social du Centre Hospitalier d’Ussel Café Mémoire Equipe MAIA TABLE DE CONCERTATION STRATEGIQUE 21 JANVIER 2016

2. GROUPES DE TRAVAIL ET OUTILS PARTAGÉS GT1-Repérage des personnes âgées fragiles et des aidants en difficulté Fiche de repérage des personnes âgées fragiles GT2-Relations « domicile / hôpital » Cahier de liaisons pluriprofessionnelles TABLE DE CONCERTATION STRATEGIQUE 21 JANVIER 2016

TABLE DE CONCERTATION STRATEGIQUE 2. GROUPES DE TRAVAIL ET OUTILS PARTAGÉS Conclusions communes aux groupes de travail : Travailler sur la connaissance mutuelle entre acteurs (référentiel de missions et ROR) Développer la gestion de parcours sur la Haute-Corrèze Construire une plateforme gériatrique intégrée Perspectives 2016: Finaliser les outils partagés, Construire les guides d’utilisation, Définir une démarche d’expérimentation des outils partagés, Informer et former à l’utilisation des outils partagés, Recherche du financement des outils. TABLE DE CONCERTATION STRATEGIQUE 21 JANVIER 2016

TABLE DE CONCERTATION STRATEGIQUE 3. FEUILLE DE ROUTE 2016 Asseoir la gestion de cas sur l’ensemble du territoire MAIA Approfondir la réflexion interpartenariale sur le parcours de soins et d’aides des personnes âgées en perte d’autonomie en Haute-Corrèze Renouveler la communication sur le dispositif MAIA Participer au travail de l’équipe UPSAV et du Pôle gériatrique du CH d’Ussel Approfondir la participation de la MAIA au projet de santé du territoire: Bulletin d’information du Pôle territorial de santé de Haute-Corrèze Travail commun sur l’axe personnes âgées du CLS et du projet de santé du Pôle de Santé de Haute-Corrèze Valoriser le travail mené en comité de suivi du projet de santé. TABLE DE CONCERTATION STRATEGIQUE 21 JANVIER 2016

TABLE DE CONCERTATION STRATEGIQUE L’équipe de la MAIA s’agrandit et se renouvelle ! 2 arrivées / 1 départ Vous pourrez joindre l’équipe de la MAIA aux coordonnées suivantes: Madame Lucette VEDEL, Pilote MAIA, pilotemaia@mspussel.fr , 06.43.36.67.67 Madame Estelle GORSE, Gestionnaire de cas, gcas1@mspussel.fr , 06.40.55.56.67 Madame Aurore GRENOT, Gestionnaire de cas, gcas2@mspussel.fr , 06.40.55.42.84 Madame Marie DELBEGUE, Gestionnaire de cas, gcas3@mspussel.fr , 06.43.15.31.22 TABLE DE CONCERTATION STRATEGIQUE 21 JANVIER 2016

des services d’aide et de soins CENTRE HOSPITALIER D’USSEL Porteur de la MAIA Haute-Corrèze 2, Avenue du Docteur ROULLET 19200 USSEL Représenté par Monsieur Jean-Luc DAVIGO Directeur du Centre Hospitalier Contact : Lucette VEDEL, Pilote MAIA Iris ANDRIEUX, Pilote MAIA MAISON DE SANTE USSELLOISE – MAIA 20, Rue du Général Anthony Prouzergue 06.43.36.67.67 pilotemaia@mspussel.fr Méthode d’Action pour l’Intégration des services d’aide et de soins dans le champ de l’Autonomie