REPERAGE DES SIGNES DE MALTRAITANCE CHEZ UN MINEUR DU PROTECTION DE L’ENFANCE 2015-2016 Dr Denis ROUBIN Pédiatre Centre Hospitalier d’Agen

INTRODUCTION Situation fréquemment rencontrée dans nos professions : vigilance Touche toutes les classes sociales : pas d’a priori Signes non spécifiques : ne pas rester isolé Population de mineur : à protéger

DEFINITIONS Enfant maltraité : enfant victime de violences physiques ,sexuelles ,psychologiques ou de négligences lourdes ayant des conséquences graves sur son développement physique ou psychologique. Enfant en risque: enfant qui connait des conditions d ’existence qui risquent de compromettre sa santé, sa sécurité, sa moralité, son éducation sans être maltraité.

SYNDROME DES ENFANTS BATTUS Il est composé : Des ecchymoses Des brûlures Des fractures Des morsures, des contusions Des signes de négligences lourdes Des signes comportementaux

SIGNES PHYSIQUES : les ecchymoses Évocatrices si : Survenant chez un enfant qui ne se déplace pas seul Situées au niveau des oreilles, joues, cou, face interne des bras et cuisses, fesses Reproduisant l’empreinte d’un objet ou d’une main Manifestations les + fréquentes mais attention : Ecchymoses post traumatiques : face antérieure du corps et proéminences osseuses Éliminer un trouble de la coagulation, CAO-GIAO

Taches mongoloides

SIGNES PHYSIQUES: les brûlures Evocatrices si : Brûlures à bords nets pouvant résulter d’une immersion dans un liquide brûlant Brûlure reproduisant la forme de l’objet chaud : radiateur, sèche cheveux, fer à repasser, cigarettes Brûlure atteignant les plis, les fesses, le périné, le dos des mains, la bouche. A différencier des brûlures accidentelles: Limites irrégulières avec plusieurs degrés de profondeur

SIGNES PHYSIQUES :les fractures Évocatrices si : Chez un nourrisson, en dehors d’un traumatisme violent Siègent au niveau : des arcs costaux postérieurs, du fémur, de l’humérus , du crâne (fractures complexes) Fractures d’âge différent Attention : Ostéogénèse imparfaite ( maladie des os de verre): maladies génétiques pouvant associer: une anomalie des yeux, des dents, des os et une ostéopénie

les fractures Fractures évocatrices si d’ages différents, multiples et bilatérales. Diagnostic porté sur les radiographies : radiographies du squelette complet (tous les os avant 3 ans ) ou localisées .En cas de doute, refaire les radiographies 2 semaines plus tard. Scanner cérébral s’il existe des signes neurologiques ou avant un an s’il existe des fractures.

fracture du crane

SIGNES PHYSIQUES :autres Les morsures : Apparait comme une marque circulaire ou ovale de 2 cm sur 5 cm Les lésions abdominales (foie, pancréas…) incompatibles avec le mécanisme de survenue allégué

SIGNES DE NEGLIGENCES LOURDES Portent sur l’alimentation, le sommeil, l’hygiène, les soins médicaux, l ’éducation (absentéisme scolaire, visionnement de films pornographiques..), la sécurité (enfant laissé seul ou sous surveillance d’un ainé trop jeune, accès aux boissons alcoolisée),ou l’absence de stimulations Ont des conséquences graves sur le développement de l’enfant : hypotrophie, dénutrition, nanisme psycho-social (petite taille) sur le développement psychologique peuvent entrainer le décès

signes de négligences lourdes Elles ont des conséquences graves sur le développement de l’enfant: hypotrophie, dénutrition, nanisme psycho-social, voire décès de l ’enfant; ou sur le développement psychologique. Elles sont prises en compte si répétées ou graves.

AUTRES SIGNES DE NEGLIGENCE Absence de recours aux soins médicaux que l’état de santé de l’enfant nécessite Mauvaise hygiène, habits inadaptés Alimentation inadaptée entrainant un retard staturo-pondéral Manque de surveillance

SIGNES COMPORTEMENTAUX DE L’ENFANT Modification du comportement habituel sans explication dans tous les lieux de vie Enfant craintif, relié sur lui-même Troubles du sommeil, cauchemars Troubles du comportement alimentaire (anorexie, boulimie ) Comportement d’opposition, d’agressivité Recherche de contact ou d’affection sans discernement, gentillesse excessive pour éviter toute désapprobation

REPERAGE DES SIGNES DE MALTRAITANCE Ces signes sont d’autant plus évocateurs qu’ils sont associés et qu’ils surviennent dans un contexte particulier (cf. infra) Situations à risque de maltraitance : Chez l’enfant : prématurité , enfant ayant des troubles du comportement ou du développement , enfant en situation de handicap Chez les parents : séparation néonatale , dépression du post partum, antécédents personnels de violence dans l’enfance, violence conjugales, addictions, isolement, troubles psycho- pathologiques MAIS PEUT SURVENIR DANS TOUT MILIEU SOCIAL

REPERAGE DES SIGNES DE MALTRAITANCE L’interrogatoire retrouve : des explications variables selon le moment et la personne interrogée, une incohérence entre les signes et la cause alléguée un retard de recours aux soins des parents se disant nerveusement épuisés des atcds d’accidents de la vie courante des faits de maltraitance dans la fratrie

LE SYNDROME DU BEBE SECOUE Les lésions sont infligées uniquement par l’énergie cinétique du secouement, surviennent souvent nouveau-né< 6 mois, taux de récidives élevés à savoir dans 50 % des cas, 10 fois. Importance de la détection et de la prévention Gravité : possibilité de DC (1/3), de séquelles graves (1/3) ,et chez les enfants survivants sans séquelle risque de troubles du comportement. Les manifestations surviennent sans intervalle libre après le secouement mais il peut y avoir un délai entre le secouement et la consultation.

le syndrome du bébé secoué Signes cliniques: décès inopiné du nourrisson, coma , troubles de la conscience , convulsions, modification du comportement ,vomissements La fontanelle est bombé et le périmètre crânien est brutalement augmenté. Hospitaliser l’enfant d’urgence Bilan :TDM ou IRM cérébrale montrant des hématomes sous duraux , des hémorragies, des fractures; FO montrant des hémorragies rétiniennes; radiographies osseuses.

LE SYNDROME DU BEBE SECOUE Le bilan éliminera certaines maladies très rares Ces lésions ne peuvent pas être expliquées par : un accouchement dystocique (disparation des lésions avant un mois), par le jeu ( faire l’avion ou jeter l’enfant en l’air) des manœuvres de réanimation cardio- respiratoires une chute d’une faible hauteur ( moins de 1,5 mètre).

LA MALTRAITANCE SEXUELLE Elle est définie par le fait de forcer ou inciter un mineur (<18 ans) , à prendre part à une activité sexuelle avec ou sans contact physique et/ou l’exploiter sexuellement Les signes : Le dévoilement du mineur peut être fortuit ou délibéré, fluctuant (rétractation ou variabilité des propos), Les signes d’appel sont évocateurs si ils sont associés entre eux, répétés, durables, sans explication rationnelle. Il faut savoir les repérer.

LA MALTRAITANCE SEXUELLE Les signes généraux : Troubles du comportement alimentaires Troubles du sommeil Difficultés scolaires Les troubles du comportement : Jeux sexuels inadaptés, Refus de voir un membre de sa famille sans explication Peurs inexpliquées, hyper vigilance, peur des contacts physiques Comportement de mise en danger, fugues, tentatives de suicides, conduites addictives précoces, Actes de violence envers lui-même (automutilation) ou envers les autres IVG isolées ou à répétition, changement fréquent de partenaires, prostitution

LA MALTRAITANCE SEXUELLE Les signes d’examen Recueillis idéalement par un médecin spécialiste, légiste ou ayant une expérience dans cette expertise: l ’absence de signes n ’élimine pas une agression à caractère sexuel; les lésions très suspectes sont rarement retrouvées de même que les IST: PRUDENCE L’examen doit être fait en urgence en cas d’agression de mois de 72h avec notion de pénétration Demander à l’enfant de ne pas se laver et d’apporter les habits et sous vêtements portés lors de l’agression: prélèvements et études génétiques

LE SYNDROME DE MUNCHAÜSEN PAR PROCURATION Forme particulière de maltraitance (SMPP): situations dans lesquelles un parent, généralement la mère, produit ou simule des symptômes ou des signes factices chez son enfant : Maladie produite ou alléguée par le parent Demandes répétées de prise en charge médicale aboutissant à des procédures médicales multiples Les parents nient connaitre la cause des symptômes Les symptômes disparaissent avec l’ éloignement du parent responsable Rôle du médecin d’autant moins enclin à reconnaitre le syndrome qu’il a été trompé par le parent Le parent peut avoir une pathologie psychiatrique ( TS , dépression…) ou pas . Diagnostic difficile

Que dire de la maltraitance économique ? (enfant au travail). Que dire de la maltraitance politique ? (enfant guerrier). Que dire de la maltraitance de la Société? ( pauvreté des enfants en France: fin 2009 plus de 3 millions d’enfants vivent dans une famille en dessous du seuil de pauvreté) « Mozart enfant, Mozart assassiné  » (Terre des hommes-Antoine de Saint-Exupéry)