Antidiabétiques M. Baudon-Lecame, S. Rodier 04/04/2016.

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1 Antidiabétiques M. Baudon-Lecame, S. Rodier 04/04/2016

2 Diagnostic et suivi Diagnostic: Suivi de l’équilibre glycémique:
2 glycémies à jeun > 1,26g/L Suivi de l’équilibre glycémique: Dosage de l’hémoglobine glyquée (HbA1c < 6%) Changement de traitement: Quand HbA1c > 8%

3 Antidiabétiques oraux
Diabète de type II Après échec des mesures hygiéno- diététiques (régime hypocalorique, activité physique) Schémas thérapeutiques: Monothérapie Bithérapie Trithérapie ou insulinothérapie associée à la metformine

4 Antidiabétiques oraux
Monothérapie: Metformine 2ème intention: sulfamide hypoglycémiant ou acarbose Bithérapie: Metformine + sulfamide hyoglycémiant Metformine + inhibiteur des α-glucosidases

5 Biguanides Metformine (Glucophage®) Mécanisme d’action: Indications:
Augmentation de l’utilisation périphérique du glucose au niveau musculaire Diminution de la production hépatique du glucose par inhibition de la néoglucogénèse et de la glycogénolyse Retard de l’absorption du glucose Réduction du cholestérol total, LDL cholestérol et taux TG Indications: 1ère intention dans le DNID surtout en cas de surpoids Adjuvant de l’insulinothérapie

6 Biguanides Metformine (Glucophage®) Effets indésirables:
Troubles digestifs (diminués par la prise au cours du repas) Acidose lactique Contre-indications: IR même modérée (Cl créat<60mL/min) Acidocétose diabétique Alcoolisme: risque augmenté d’acidose lactique

7 Biguanides Metformine (Glucophage®) Interactions médicamenteuses:
Alcool Produits de contraste iodés

8 Sulfamides hypoglycémiants
Glipizide (Glibénèse®) Glimépiride (Amarel®) Glibonuride (Glutril®) Gliclazide (Diamicron®) Glibenclamide (Daonil®)

9 Sulfamides hypoglycémiants
Mécanisme d’action: Stimulation de la sécrétion d’insuline par les cellules β du pancréas Indications: Diabète non insulinodépendant

10 Sulfamides hypoglycémiants
Effets indésirables: Hypoglycémies graves et prolongées Effet antabuse en association avec l’alcool Contre-indications: > 65 ans Diabète insulinodépendant IR sévère (Cl créat<30mL/min) Insuffisance hépatocellulaire Éthylisme Grossesse, allaitement

11 Sulfamides hypoglycémiants
Interactions médicamenteuses: Nombreuses Miconazole: hypoglycémie sévère

12 Glitazones (supprimées du marché pour cause de toxicité hépatique +++)
Pioglitazone (Actos®) Roziglitazone (Avandia®) Mécanisme d’action: Réduction de l’insulinorésistance périphérique par activation des récepteurs PPARγ Indication: DNID en association avec metformine ou sulfamides Utilisable en cas de surcharge pondérale

13 Glitazones Pioglitazone (Actos®) Roziglitazone (Avandia®)
Effets indésirables: Rétention hydro-sodée: oedèmes, prise de poids, hémodilution Troubles digestifs Elévation des enzymes hépatiques, insuffisance cardiaque Interactions médicamenteuses: Insuline: risque cardiovasculaire

14 Glinides Répaglinide (Novonorm®) Mécanisme d’action: CI absolue :
Similaire aux sulfamides, fixation sur site distinct Action plus rapide permettant de contrôler l’hyper- glycémie post-prandiale A utiliser en association avec la metformine CI absolue : Association avec gemfibrozil (Lipur®) Risque hypoglycémie majeure +++

15 Inhibiteurs des α-glucosidases
Acarbose (Glucor®) Miglitol (Diastabol®) Mécanisme d’action: Réduction de l’hyperglycémie post-prandiale par réduction de l’absorption intestinale du glucose Indications: Traitement d’appoint du DNID

16 Inhibiteurs des α-glucosidases
Effets indésirables: Troubles digestifs (diarrhée, météorisme), diminués par la mise en place progressive des posologies Contre-indications: Insuffisance rénale sévère Affections intestinales Insuffisance hépatique sévère (cirrhose hépatique)

17 Incrétino-mimétiques
Sitagliptine (Januvia®, per os) Exenatide (Byetta®, SC) Lixisénatide (Lyxumia®, SC) Mécanisme d’action: Mime l’action de l’hormone GLP-1 normalement sécrétée par l’intestin après un repas: augmente la sécrétion d’insuline, diminue le glucagon, ralentit la vidange gastrique, et par conséquent, diminue le taux d’absorption intestinale du glucose GLP-1: Glucagon Like Peptide 1 = incrétine = Hormone de satiété = hormone intestinale sécrétée par les cellules L de l’iléon en réponse à un repas

18 Incrétino-mimétiques
Sitagliptine (Januvia®, per os) Mécanisme d’action: Inhibiteur de la dipeptidylpeptidase-4 (DPP-4) Indications: Diabète de type 2 en monothérapie Diabète de type 2 en association bithérapie: metformine, sulfamides hypoglycémiants, thiazolidinediones trithérapie: metformine + sulfamide hypoglycémiant, metformine + thiazolidinedione En association avec insuline quand contrôle de la glycémie non obtenu avec insuline seule

19 Incrétino-mimétiques
Exenatide (Byetta®, SC) Indications: Diabète de type 2 en association bithérapie: metformine, sulfamides hypoglycémiants, thiazolidinediones trithérapie: metformine + sulfamide hypoglycémiant, metformine + thiazolidinedione En association avec insuline quand contrôle de la glycémie non obtenu avec insuline seule 2 injections par jour

20 Incrétino-mimétiques
Lixisénatide (Lyxumia®, SC) Indications: Diabète de type 2 en association bithérapie: metformine, sulfamides hypoglycémiants, thiazolidinediones trithérapie: metformine + sulfamide hypoglycémiant, metformine + thiazolidinedione En association avec insuline quand contrôle de la glycémie non obtenu avec insuline seule 1 injection par jour

21 Incrétino-mimétiques
Effets indésirables: Nausées, vomissements Diminution de l’appétit Rares cas de pancréatite aiguë Précautions d’emploi: Augmentation progressive des doses des formes SC Demi-dose pendant 14 jours puis dose pleine à partir du 15ème jour Injections SC dans l’heure qui précède le petit- déjeuner et/ou le dîner

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23 Les insulines Schémas thérapeutiques:
2 injections: matin et soir, avant les repas: insuline rapide + intermédiaire 3 injections: insuline rapide + intermédiaire avant les repas le matin et le soir, insuline rapide avant le repas du midi 4 ou 5 injections: insuline avant les repas, insuline lente 1 à 2 fois par jour – recommandé chez sujet jeune afin de limiter les complications à long terme (adaptation des doses plus souple, apport d’insuline plus proche de la physiologie)

24 Les insulines D’action ultra-rapide: Délai d’action: 5 min
Durée d’action: 3h Analogues d’insuline: Apidra®, Humalog®, NovoRapid® À injecter au moment du repas

25 Les insulines D’action rapide: Délai d’action: 20 à 30 minutes
Durée d’action: 4 à 6 heures Humaines recombinantes ou hémisynthétiques: Actrapid®, Umuline Rapide® À injecter 20 à 30 minutes avant le repas

26 Les insulines D’action intermédiaire: Délai d’action: 1 heure
Durée d’action: 10 à 12 heures Insulatard® NPH, Umuline® NPH À injecter soit au moment du repas soit de manière indépendante

27 Les insulines D’action lente: Délai d’action: 1h30
Durée d’action: jusqu’à 24 heures Lantus®, Levemir® Ne pas mélanger à d’autres insulines

28 Les insulines Mélanges d’insulines:
Chiffre = pourcentage d’insuline rapide Analogues d’insuline rapide + insuline d’action intermédiaire: Novomix®30, 50 et 70; Humalog® Mix 25 ou Mix 50 Délai d’action: 5 minutes Durée d’action: jusqu’à heures Insuline rapide + insuline d’action intermédiaire: Mixtard®30 Délai d’action: 20 minutes

29 Les insulines Modalités d’injection: Zones les plus conseillées: bras, ventre, cuisses et fesses Délai d’action plus court après injection dans l’abdomen plutôt que dans le bras ou dans les cuisses Éviter les zones autour du nombril et près des genoux Conseils pour les injections: Changer régulièrement de zone d’injection pour éviter les lipodystrophies Garder la même zone d’injection pour chaque moment de la journée en évitant de piquer au même endroit

30 Comas diabétiques Coma acido-cétosique: (DID non traité)
Insuline + réhydratation + potassium + bicarbonate de sodium en cas d’acidose importante Coma hyperosmolaire: (DNID mal traité) Insuline + soluté de glucose hypotonique + potassium + soluté de remplissage en cas d’hypovolémie