L’ASTHME. Sommaire 1.Quand penser à l’asthme? 2.Un bilan allergologique: pour qui, pourquoi, comment ? 3.Convaincre le malade ( le médecin ?) 4.Un traitement.

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1 L’ASTHME

2 Sommaire 1.Quand penser à l’asthme? 2.Un bilan allergologique: pour qui, pourquoi, comment ? 3.Convaincre le malade ( le médecin ?) 4.Un traitement adapté 2

3 QUAND PENSER À L’ASTHME ? 3

4 Évoquer cliniquement un asthme Symptomatologie typique d’une crise : Dyspnée expiratoire Sibilants Rapidement réversible après β²-mimétiques Autres signes évocateurs: Bronchites avec sibilants (« bronchites asthmatiformes » – « bronchiolites à répétition ») Toux spasmodique, oppression, dyspnée Toux ou dyspnée après un effort 4

5 Bronchites avec sibilants À partir de 3 épisodes de bronchiolite chez le nourrisson on parle d’asthme 1 Intérêt du bilan allergologique : Dépister une allergie respiratoire et alimentaire Prouver l’utilité de l’éviction allergénique Il n’y a pas de limite d’âge pour réaliser un bilan 5 1- Third international pediatric consensus statement on the management of childhood asthma. Warner JO., Naspitz CK. And Cropp GJA. Ped. Pulmonol. 1998, 25(1): 1-17

6 Toux spasmodique Penser à l’asthme devant une toux spasmodique : Sèche et dyspnéisante Présente à l’endormissement et en fin de nuit Associée à des signes ORL Levée rapidement par l’utilisation de β²-mimétiques 6

7 UN BILAN ALLERGOLOGIQUE: POUR QUI, POURQUOI, COMMENT? L’asthme 7

8 Bilan allerglogique: Pour qui ? Tout bilan d’un asthme doit comporter une spirométrie Bilan allergologique systématique : Chez l’enfant et le jeune adulte En présence d’autres symptômes cliniques d’atopie En cas de suspicion d’un asthme professionnel 8

9 Intérêt du bilan Sifflement respiratoire ne veut pas dire asthme Bronchite Corps étranger Pathologie ORL haute Gêne respiratoire ne veut pas dire asthme: Pathologie cardiovasculaire Pathologie pulmonaire autre Toux ou gêne respiratoire psychogène 9 Bilan allergologique: Pourquoi? Pour ne pas tout étiqueter « Asthme »

10 Bilan allergologique : Pourquoi? Pour éviter : Des asthmatiques uniquement sous  ²-mimétiques à la demande sans EFR Des  ²-mimétiques à longue durée d’action prescrits seuls sans corticothérapie inhalée Des asthmes légers sous association  ²-mimétiques à longue durée d’action/corticoïdes Des enfants asthmatiques sous corticoïdes per os à répétition Des asthmes allergiques seulement sous traitement anti-inflammatoire à long terme alors que l’immunothérapie allergénique est un traitement étiologique 10 Pour une meilleure prise en charge du patient

11 L’asthme c’est : Environ 1000 décès par an 1 Une morbidité par insuffisance respiratoire chronique Une altération de la qualité de vie Il existe : Un risque de sous-diagnostic et de sous-traitement : o Toux chronique o Bronchites sifflantes o Effet faussement rassurant des  2 -mimétiques o Spirométrie effondrée de découverte fortuite Un risque de sur-traitement : respecter les indications o des corticoïdes inhalés o des associations fixes o des antileucotriènes Sans spirométrie : traitement inadapté Bilan allergologique : Pourquoi? Pour traiter l’asthme correctement 1- www.cepidc.vesinet.inserm.fr / Causes de décès en France métropolitaine : Maladie respiratoire-asthme année 2009 11

12 Bilan allergologique: Comment? L’exploration fonctionnelle respiratoire (EFR): La sensation de gêne n’est pas proportionnelle à l’obstruction réelle des bronches Evalue l’atteinte bronchique Evalue la réversibilité après bronchodilatateur Seul moyen d’adapter le traitement sur des valeurs objectives Les tests allergologiques: Démontrent l’allergie (la majorité des asthmes de l’enfant sont allergiques) o Identifier l’allergène(s) o Mesures d’éviction spécifiques o Traitements anti-allergiques justifiés Ecartent l’allergie dans les autres cas o Prise en charge adaptée à l’asthme non allergique o Evolution et pronostic différents 12

13 CONVAINCRE LE MALADE ( LE MÉDECIN ?) 13

14 Jeu de rôle Que pouvez-vous dire ? L’asthme est une inflammation chronique des bronches et les β²- mimétiques ne sont que des pansements L’inflammation doit être traitée sous peine d’entraîner des lésions irréversibles: emphysème, bronchite chronique Un flacon de β²-mimétique c’est 200 bouffées : faites le calcul À partir de 2 fois par semaine toutes les semaines, c’est trop Un réveil nocturne est un signe de gravité On ne « guérit » jamais de l’asthme. Un suivi régulier est indispensable. Comme on ne renouvellerait pas un traitement antihypertenseur sans prendre la tension, il faut régulièrement mesurer le souffle. Si vous êtes allergique et que l’on traite l’allergie, vous aurez moins ou plus du tout besoin des médicaments. 14 Docteur, pouvez-vous aussi me renouveler mon spray?

15 UN TRAITEMENT ADAPTÉ 15

16 Un traitement adapté 1.Recommandations du GINA 2.Recommandation de la HAS 3.L’exploration 4.L’adaptation du traitement 5.Prise en charge 6.Place de l’Immunothérapie Allergénique 16

17 Recommandations du GINA (Global Initiative for Asthma) Un traitement adapté 17

18 Classification selon la sévérité de l’asthme avant traitement StadeSymptômes respiratoiresDEP ou VEMSDEP variabilité DiurnesNocturnes 1 Intermittent < 1 x par semaine≤ 2 x par mois  80 % Prédit < 20 % 2 Persistant léger > 1 x par semaine < 1 x par jour > 2 x par mois  80 % Prédit 20 à 30 % 3 Persistant modéré Quotidien Exacerbation affecte activité + sommeil > 1 x par sem 60 à 80 % Prédit > 30 % 4 Persistant Sévère Quotidien Exacerbation fréquente Limitation activité physique Fréquents ≤ 60 % Prédit > 30 % GINA = Global Initiative for Asthma Global Initiative for Asthma – update 2006 / www.ginasthma.org 18

19 Niveau de contrôle de l’asthme Paramètre de contrôle Valeur ou fréquence moyenne sur la période d’évaluation* Contrôlé (Ensemble des paramètres) Partiellement contrôlé (au moins 1 paramètre présent) Non contrôlé Symptômes diurnes Aucun (≤ 2 fois /sem) > 2 fois /sem Au moins 3 paramètres présents / asthme partiellement contrôlé** Limitation des activitésAucuneOui Symptômes nocturnes / réveils AucunOui Traitement de secours Aucun (≤ 2 fois /sem) > 2 fois /sem Fonction pulmonaire (VEMS ou DEP) Normal < 80% prédit ou de la meilleur valeur personnelle *Période d’évaluation recommandée d’au moins 4 semaines **1 exacerbation = 1 semaine d’asthme non contrôlé Global Initiative for Asthma – update 2010/ www.ginasthma.org 19

20 Prise en charge de l’asthme selon le GINA Global Initiative for Asthma – update 2010/ www.ginasthma.org Méthode basée sur le niveau de contrôle du patient en modulant la charge thérapeutique Niveau de contrôleObjectif Contrôlé Atteindre et maintenir le traitement minimal efficace Partiellement contrôlé Envisager le niveau supérieur de traitement pour obtenir un meilleur contrôle Non contrôléAugmenter la charge thérapeutique jusqu’au contrôle ExacerbationTraiter l’exacerbation Réduire Augmenter 20

21 Prise en charge de l’asthme selon le GINA* Réduire Augmenter Etape 1Etape 2Etape 3Etape 4Etape 5 Education + Contrôle de l’environnement  2-mimétique à action rapide à la demande Options de contrôle Choisir 1 Idem 3 + 1 ou plusIdem 4 + au choix Corticoïdes inhalés (faible dose) Corticoïdes inhalés (faible dose) +  2- mimétique LP Corticoïdes inhalés (moyenne ou forte dose) +  2- mimétique LP Corticoïdes per os (dose la plus faible possible) AntileucotrièneCorticoïdes inhalés (moyenne ou forte dose) AntileucotrièneAnti-IgE (à partir de 12 ans) Corticoïdes inhalés (faible dose) + antileukotriène Théophylline LP Corticoïdes inhalés (faible dose) + Théophylline LP * Recommandations pour l’enfant de plus de 5 ans, l’adolescent et l’adulte Global Initiative for Asthma – update 2010/ www.ginasthma.org Charge thérapeutique 21

22 Recommandations de le HAS (Haute Autorité de Santé) Un traitement adapté 22

23 Consensus de l’afssaps et de la HAS Centrer le suivi sur le contrôle de la maladie qui sera évalué lors de chaque consultation pour une période de 1 semaine à 3 mois Différencier Gravité de Sévérité Gravité: intensité d’un événement aigu (crise ou exacerbation) Sévérité: histoire de la maladie sur une période longue, se définie par la «charge thérapeutique» minimale pour un contrôle durable. * Recommandations pour le suivi médical des patients asthmatiques adultes et adolescents – afssaps et anaes - 2004 Anaes : Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé entitée de la HAS 23

24 Critères définissant le contrôle acceptable de l’asthme *Période d’évaluation 1 semaine à 3 mois ** Exacerbation gérée par le patient ne nécessitant qu’une augmentation transitoire du traitement Recommandations pour le suivi médical des patients asthmatiques adultes et adolescents – afssaps et anaes - 2004 Paramètres de contrôleValeur ou fréquence moyenne sur la période d’évaluation* Symptômes diurne< 4 j / semaine Symptômes nocturnes< 1 nuit / semaine Activité physiqueNormale ExacerbationsLégères**, peu fréquentes AbsentéismeAucun Utilisation  2-mimétiques à action rapide < 4 doses / semaine VEMS ou DEP> 85% de la meilleur valeur personnelle 24

25 Les différents niveaux de contrôle Recommandations pour le suivi médical des patients asthmatiques adultes et adolescents – afssaps et anaes - 2004 Définition Contrôle inacceptable  Non satisfaction d’au moins 1 critère Adaptation de la prise en charge nécessaire Contrôle acceptable  Ensemble des critères satisfaits Minimum à rechercher chez tous les patients Contrôle optimal Absence ou normalité de tous les critères Meilleur compromis entre niveau de contrôle, acceptation du traitement et survenue d’effets secondaires 25

26 L’exploration Un traitement adapté 26

27 Explorer un asthme DEP ou peak-flow Suivi à long terme du patient à chaque consultation Toujours le même appareil (variabilité inter-appareils) EFR Fréquence adaptée à chaque patient Dépendante de l’importance du traitement Dépendante de la sévérité Dépendante de la gravité 27

28 Adaptation du traitement Un traitement adapté 28

29 Adapter le traitement de fond En cas de contrôle acceptable ou optimal : Rechercher le traitement minimal efficace Durée des paliers recommandée: 3 mois Recommandations pour le suivi médical des patients asthmatiques adultes et adolescents – afssaps et anaes - 2004 Considérer Niveau de contrôle Considérer Traitement de fond en cours Choix du nouveau traitement 29

30 Prise en charge Un traitement adapté 30

31 Prise en charge Adapter le traitement de fond à la symptomatologie o Première intention : corticoïdes inhalés o Si insuffisant : adjonction antileucotriènes ou  ²-mimétiques longue durée d’action o Suivre le guide de bonnes pratiques (HAS) Trouver le traitement minimum efficace Contrôler la technique de prise et l’observance Prévoir un schéma d’adaptation thérapeutique si asthme sévère ou instable EFR régulière 31

32 Place de l’Immunothérapie Allergénique Un traitement adapté 32

33 33 Indications de l’ITA dans l’asthme allergique : Consensus de OMS Intermittent Intermittent Persistant Léger > 1 fois/sem < 1 fois/jour (nocturnes > 2 fois/mois) Persistant Léger > 1 fois/sem < 1 fois/jour (nocturnes > 2 fois/mois) Persistant Modéré quotidiens Activité ± limitée nocturnes >1f/sem Persistant Modéré quotidiens Activité ± limitée nocturnes >1f/sem Persistant Sévère Persistant Sévère Corticoïdes inhalés Anti-leucotriènes Bronchodilatateurs Eviction allergénique Immunothérapie spécifique CS oraux Immunothérapie des allergènes : traitement vaccinal des maladies allergiques. Bousquet, Lockey, Malling. Rev fr allergol immunol clin. 1999; 39(5) : 387–442 Proceedings of the immunotherapy in allergic asthma consensus conference. Finegold. Ann Allergy Asthma Immunol. 2001; 87 (1suppl 1) : 1-69 Global INitiative for Asthma (GINA) : Global strategy for asthma management and prevention. Update 2010