PNEUMOTHORAX Y. Uzunhan, Service de Pneumologie, Hôpital Avicenne.

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1 PNEUMOTHORAX Y. Uzunhan, Service de Pneumologie, Hôpital Avicenne

2 PNEUMOTHORAX Quelques définitions Diagnostic Traitement: Surveillance
Exsufflation Drainage Chirurgie

3 Définitions - Pneumothorax: irruption d’air dans la cavité pleurale
- Emphysème sous cutané: air dans les tissus periviscéraux et dans le derme profond - Pneumo médiastin: air dans l’espace péricardique ou péri trachéal

4 PNEUMOMEDIASTIN

5 Définitions Pneumothorax Spontané PNO Primitif = idiopathique
Homme, jeune, grand, mince Blebs dans 80-90% Tabac: Risque x 100 Tabagisme poursuivi dans >80% cas

6 PNO Secondaire = pathologie sous-jacente
Emphysème Asthme BPCO Histiocytose X, Lymphangioleiomyomatose Fibroses, Mucoviscidose Pneumocystose, infections nécrosantes Endométriose thoracique, PNO cataménial (Dte)

7 PNO bilatéral sur pneumocystose

8 Définitions Pneumothorax traumatique: Iatrogène: Traumatisme
Ponction sous TDM Abord sous-clavier Biopsie pleurale, biopsie transbronchique Ventilation mécanique Traumatisme Fermé (fractures de côtes) Ouvert (arme blanche, arme à feu)

9 Définitions PNO simple PNO compliqué : PNO compressif PNO bilatéral
Hémo-pneumothorax, présence de bride PNO décompensant une maladie respiratoire sous-jacente

10 Définitions PNO partiel: « petit » ou « large » 3 cm PNO complet

11 Diagnostic Clinique Radiologique :
Symptômes >48H dans la moitié des cas Douleur thoracique en coup de poignard Toux sèche Ampliation thoracique Tympanisme Difficile chez les emphysémateux… Radiologique : Radiographie de Thorax Face (profil) Clichés en expiration forcée à éviter

12 Diagnostic Signes de gravité Clinique
Détresse respiratoire aiguë avec tirage, dyspnée à la parole et cyanose Défaillance hémodynamique avec pouls filant, hypotension (hémo pneumothorax) Tamponnade gazeuse avec signes droits et pouls paradoxal…désamorçage pompe cardiaque

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15 Prise en charge - Oxygénothérapie à adapter à la SaO2 et aux GDS
ATCD en particulier respiratoire du patient Mise en condition VVP, bilan biologique (NFS, plaquettes, TP, TCK , groupe Rh si suspicion d’hémopneumothorax). et RP Perfusion avec du NaCl 0,9% en garde veine  Gaz du sang si SaO2 < 95% Oxygénothérapie (lunettes ou masque) en fonction de la SaO2 Thorax au lit ou en radio selon la tolérance ECG En cas de signe de mauvaise tolérance s’assurer de la disponibilité du matériel de drainage Avis réanimateur  Dès la mise en évidence de signes de mauvaise tolérance  Dans tous les cas après avoir confirmé le diagnostic

16 Indication de la TDM: Pas d’indication systématique, notamment en cas de 1er PNO spontané Indiqué, selon tolérance: En cas d’hydro pneumothorax (bride) En cas de suspicion de pneumopathie sous-jacente différencier bulle / PNO pneumothorax antérieur vérifier la position d’un drain préopératoire

17 TRAITEMENT Surveillance simple « Exsufflation » Drainage
Traitement chirurgical

18 TRAITEMENT A. Observation PNO partiel <3cm, primitif
Bonne tolérance clinique Contexte social Sortie Conseils (plongée, efforts, tabac) RP à H48 Cs Pneumo

19 TRAITEMENT B. Exsufflation A l’aiguille ou au cathéter
PNO partiel ou complet non compliqué Bonne tolérance clinique Non indiquée en cas de pneumopathie sous jacente gênant la ré expansion Facteur prédictif d’échec: âge > 50 ans RP de contrôle En cas de succès: sortie avec conseils et RP à H48

20 Protocole PNEUMAMBUL’

21 Manual aspiration versus chest tube drainage, AJRCCM 2002
Etude belge, prospective, randomisée multicentrique, en intention de traiter Protocole PNEUMAMBUL’: prise en charge ambulatoire des PNO spontanés idiopathiques

22 Protocole PNEUMAMBUL’
Résultats préliminaires SRLF 2006 8 centres, 10 mois, 78 patients (âge médian 29 ans, 89% M, 83% fumeurs, 94% 1er épisode) 22 décollement < 3cm: surveillance simple en ambulatoire 56 exsufflations, succès initial 59% 41% hospitalisation Contrôle J7: succès 50 patients (64%) 22 ambulatoire 28 / 56 exsufflés 5 échecs secondaires après exsufflation initiale réussie

23 TRAITEMENT C. Drainage Indications: Echec de l’exsufflation
Mauvaise tolérance PNO compliqué (hydro pneumothorax) PNO secondaire

24 TRAITEMENT Mesures associées: Oxygène Voie veineuse périphérique
Expansion volémique Antalgiques Hémostase, groupe ABO

25 TRAITEMENT Matériel Cathéter 6-8 French ou petit drain 10-14F (Pleurocath ) Problème des hydro pneumothorax et des PNO secondaires (drain de Joly) Aspiration: Colonne de Jeanneway Pleurevac Transports: valve uni-directionnelle de Heimlich

26 TRAITEMENT Sites de ponction

27 Drainage Par une équipe médicale et paramédicale entraînée
en aspiration à -30 cm d’eau Ne jamais clamper un drain qui bulle Surveillance oscillations/bullage toutes les trois heures Drain à traire toutes les 3 heures Surveillance clinique Surveillance radiologique quotidienne

28 QUAND retirer le drain? RP 12 à 24H après la fin du bullage
Epreuve de clampage? Retrait en aspiration et RP de contrôle

29 Les complications du drainage
Les malpositions de drain (coudés, dans la paroi) Insertion intra-parenchymateuse ou intra-médiastinale (adhérences, symphyses) Rupture de la coupole diaphragmatique avec lésions de viscères abdominaux Lésion de la mammaire interne, d’une l’artère intercostale

30 TRAITEMENT D. Chirurgie Le drainage chirurgical d’emblée Symphyse
en cas d’hémothorax de bride pleuro-pariétale de troubles de l’hémostase de pneumothorax suite à une plaie pénétrante). Symphyse 1ère récidive controlatérale 2ème récidive homolatérale PNO spontané bilatéral Bullage persistant à J7 Hémothorax (>1L, >200 mL/h) Professions à risque

31 Chirurgie Modalités: Thoracotomie Thoracoscopie
Symphyse par abrasion de la plèvre pariétale symphyse chimique Pleurectomie Résection des bulles apicales

32 Taux de récidive après un premier épisode de PNO spontané idiopathique
Surveillance simple OU exsufflation OU drainage: 30% à 1 an 50% à 5 ans Traitement chirurgical: récidive dans <5%

33 Cas particuliers « Poumon blanc unilatéral »
Déviation du médiastin? Homolatéral au poumon malade: Atélectasie? Controlatéral: épanchement? Pas de déviation? :mixte, condensation?

34 Urgent si fièvre Ponction Pleurale
CI relatives: anomalies de la crase sanguine Matériel: Asepsie stricte: compresses stériles, désinfectant, champ, gants stériles, masque Anesthésie locale: seringue 10cc, Xylocaïne 1%, aiguille IM Exploratrice: seringue 20cc Au bord supérieur de la côte inférieure, en pleine matité, au maximum à 5 TD sous le bord inférieur de l’omoplate Minimum 3 tubes pour Analyse biochimique, bactériologique et cytologique

35 Ponction Pleurale Hémothorax
Contexte : chirurgie thoracique, traumatisme, anomalies de la coagulation. Ponction : sang rouge, Déglobulisation SCANNER THORACIQUE

36 Ponction Pleurale Hémothorax CAT
Groupe sanguin Rhésus, NFS Plaquette, hémostase complète Voies veineuses de gros calibre Remplissage vasculaire, transfusions, surveillance hémodynamique Environnement chirurgical Drainage et/ou Chirurgie