Docteur Jean-Georges Rohmer Prof. Conv. De l’U.D.S. CHRU Strasbourg.

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1 Docteur Jean-Georges Rohmer Prof. Conv. De l’U.D.S. CHRU Strasbourg

2  La maladie maniaco-dépressive, encore appelée trouble bipolaire, se caractérise par la coexistence d’un ou de plusieurs épisodes maniaques, hypomaniaques ou mixtes, et d’un ou de plusieurs épisodes dépressifs.

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4  À l’heure actuelle, on ne connaît toujours pas avec certitude les causes du trouble bipolaire.  Le modèle biopsychosocial s’applique à ce trouble mettant en avant la notion de vulnérabilité qui s’exprime tant au plan de la génétique qu’à celui de la personnalité  L’environnement joue le plus souvent un rôle de détonateur

5  Il apparaît clairement que des facteurs biologiques soient impliqués  on connaît l’existence d’anomalies dans la production et la transmission des neurotransmetteurs, ainsi que des anomalies hormonales, notamment du cortisol également impliqué dans le stress  Ces anomalies sont elles-mêmes en lien avec des facteurs génétiques, ce qui explique la prédisposition familiale  C’est donc l’interaction de facteurs biologiques et environnementaux qui explique le mieux l’apparition d’un trouble bipolaire

6  L’existence d’une vulnérabilité génétique vis-à-vis du trouble bipolaire est établie depuis longtemps  Le risque de présenter un trouble bipolaire si un des parents de premier degré est atteint est de 10 % par rapport à la prévalence de 1 à 2 % dans la population générale.  Les études génétiques de liaison permettent d’identifier les régions chromosomiques porteuses des gènes probablement impliqués dans cette maladie, en particulier les régions 13q31 et 22q12.  Mais le rôle des facteurs psychologiques et environnementaux dans le déclenchement de la maladie et des accès a longtemps été minimisé, cette pathologie étant considérée comme endogène.  Les facteurs environnementaux fragilisants sont de mieux en mieux identifiés

7  Les études longitudinales montrent qu’avant le déclenchement de la maladie, il existe des déficits cognitifs localisés, touchant notamment la fonction visuospatiale.  Ces déficits cognitifs renvoient probablement à des anomalies neurodéveloppementales en rapport avec les facteurs de risque génétiques.

8  Les autres facteurs de risque peuvent concerner des événements précoces de vie, tel le deuil d’un parent, une carence affective ou des agressions sexuelles dans l’enfance.  Les études de neuroimagerie fonctionnelle chez les sujets victimes de ces stress précoces montrent des dysfonctions lors de l’exécution de taches cognitives touchant notamment le circuit fronto-striatal

9  Au cours de la vie il existe des facteurs précipitants : événements pénibles de vie (difficultés conjugales, problème professionnel ou financier…) : stress répétés (surmenage professionnel, manque de sommeil, non-respect des rythmes biologiques propres)  Il a également été démontré qu’un niveau d’expression émotionnelle élevé dans les familles (emportements ou cris pour des événements mineurs) était un facteur précipitant de la maladie

10  Il est établi que les perturbations des rythmes sociaux, conséquences d’événements plus ou moins sévères, favorisent le risque de récidives de troubles thymiques.  Les données de la littérature portent sur la privation de sommeil et l’induction de manie, sur les manies induites par des voyages Ouest-Est, sur les manies induites par des perturbations des rythmes sociaux  La privation de sommeil a prouvé ses propriétés antidépressives et peut provoquer une rechute car les bipolaires privés d’une nuit de sommeil sont en effet sujets à des décompensations maniaques  Le « déphasage » qui peut exister entre les rythmes sociaux et les rythmes biologiques constitue aussi une cause de récidive

11  Un épisode maniaque se caractérise par la présence de symptômes caractéristiques, persistant au moins une semaine, et s’accompagnant d’une altération marquée du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants.  La caractéristique essentielle d’un syndrome maniaque est la présence d’une humeur euphorique, exaltée ou expansive. Dans certains cas, l’humeur peut être irritable plus qu’euphorique.

12  Une augmentation de l’énergie se manifestant par une augmentation de l’activité orientée vers un but ou une agitation motrice.  Une perturbation du sommeil, avec réduction du besoin de sommeil  Une augmentation du désir de parler (logorrhée).  Des troubles cognitifs, dont le sujet ne se rend habituellement pas compte, avec notamment une fuite des idées, une altération de la capacité à se concentrer et une distractibilité.  Une augmentation de l’estime de soi ou des idées de grandeur.  Une augmentation de la sociabilité ou une familiarité excessive.  Un engagement excessif dans des activités agréables mais à potentiel élevé de conséquences dommageables (p.ex. achats inconsidérés, conduites sexuelles inconséquentes, autres conduites insouciantes ou irresponsables)

13  Par rapport au syndrome maniaque, le syndrome hypomaniaque se caractérise par :  une symptomatologie d’intensité moins sévère et moins persistante  l’absence d’une altération marquée du fonctionnement professionnel et social.

14  Un épisode dépressif se caractérise par la présence de symptômes caractéristiques, persistant au moins deux semaines et s’accompagnant  d’une souffrance morale et d’une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants

15  Les caractéristiques essentielles d’un syndrome dépressif sont une humeur dépressive et une perte d’intérêt ou de plaisir.  L’humeur dépressive est habituellement décrite par le sujet comme triste, déprimée, sans espoir, sans courage  La perte d’intérêt et de plaisir concerne souvent toutes ou presque toutes les activités, y compris les activités antérieurement considérées comme agréables.

16  Une réduction de l’énergie se manifestant par une lassitude et une fatigue, les tâches les plus simples pouvant demander des efforts substantiels.  Une perte d’appétit, avec souvent une perte de poids. Dans certains cas, le sujet présente une augmentation de l’appétit, avec un gain de poids.  Une insomnie, typiquement du milieu de la nuit (réveil durant la nuit et difficulté à se rendormir) ou du matin (réveil précoce et impossibilité à se rendormir), mais aussi de l’endormissement.  Des modifications psychomotrices, consistant habituellement en un ralentissement, ou, plus rarement, en une agitation.  Des troubles cognitifs, avec une altération de la capacité à penser, à se concentrer, à prendre des décisions. Le sujet peut également se plaindre de troubles de la mémoire.  Un sentiment de dévalorisation avec perte de confiance en soi ou de l’estime de soi.  Des idées injustifiées de culpabilité ou une culpabilité excessive ou non appropriée, concernant par exemple des ruminations sur des erreurs passées mineures.  Des pensées de mort ou des idées de suicide récurrentes avec ou sans plan précis pour se suicider, ou un comportement suicidaire avec des tentatives de suicide. 

17  Un épisode mixte répond aux critères à la fois d’un syndrome dépressif et d’un syndrome maniaque.  Le risque de passage à l’acte auto et/ou hétéroagressif est rendu très important par la co-existence d’une humeur dépressive avec une exhaltation et une désinhibition maniaque  Cet état peut être induit par un traitement antidépresseur chez les patients bipolaires

18  On fait un diagnostic de trouble bipolaire chez un sujet qui a présenté, au cours de sa vie, au moins un épisode maniaque, hypomaniaque ou mixte et au moins un autre épisode maniaque, hypomaniaque ou mixte ou dépressif.  On parle de trouble bipolaire de type I si le sujet a présenté au moins un épisode maniaque ou mixte au cours de sa vie.  On parle de trouble bipolaire II si le sujet a présenté au moins un épisode hypomaniaque au cours de sa vie, mais jamais d’épisode maniaque ou mixte.

19  De nombreuses affections médicales générales peuvent entraîner des syndromes dépressifs ou maniaques :  les affections neurologiques dégénératives (p.ex. la maladie de Parkinson), endocriniennes (p.ex. hyper-et hypothyroïdie), des infections virales ou autres (p.ex. hépatites, virus de l’immunodéficience humaine), et les cancers (p.ex cancer du pancréas).  L’intoxication par (et le sevrage à) de nombreuses substances, notamment l’alcool, les amphétamines, l’héroïne, et la cocaïne peuvent entraîner des syndromes dépressifs et/ou maniaques.

20  De nombreux médicaments peuvent induire un syndrome dépressif ou maniaque, notamment les anticonvulsivants, les antihypertenseurs, les neuroleptiques, les antiulcéreux, les contraceptifs oraux, les stéroïdes ou les sulfamides. Cette liste n’est pas exhaustive…  Parfois la prise d’un médicament dévoile un trouble bipolaire…

21  Le trouble bipolaire) est un trouble récurrent. Le nombre d’épisodes sur la vie - maniaques, hypomaniaques, mixtes ou dépressifs - varie d’un sujet à un autre  Dans la plupart des cas, les épisodes guérissent complètement, avec un intervalle libre de plusieurs mois voire de plusieurs années entre deux épisodes  L’intervalle entre deux épisodes tend à diminuer avec l’âge du sujet  Dans certains cas, l’évolution se fait sans qu’il y ait guérison complète entre deux épisodes  Quand le sujet présente au moins quatre épisodes au cours d’une même année, délimités par la survenue d’une rémission d’au moins deux mois ou par le virage à un épisode de polarité opposé, on parle de trouble bipolaire à cycles rapides.

22  Si le traitement est interrompu la cyclicité tend à s’aggraver avec le temps avec l'apparition de cycles courts.  La cyclicité rapide est associée avec un âge de début précoce, un trouble anxieux concomitant, l'abus de substances, des antécédents de tentatives de suicide, l’utilisation d'antidépresseurs et des antécédents familiaux de cycles rapides.

23  Le trouble bipolaire est la pathologie psychiatrique associée au plus fort risque de décès par suicide.  On estime que 20% des TB I et TB II décèdent par suicide  À cette mortalité par suicide vient s’ajouter la mortalité liée à de nombreux autres facteurs : comorbidités somatiques, alcoolisme, mauvaise hygiène de vie, diabète, affections iatrogènes.  Du fait des addictions diverses et des troubles du comportement, il semble qu'un bipolaire non traité ait une espérance de vie inférieure de vingt ans celle de la population générale !

24  En cas d’excitation ou d’agressivité importante, il est préférable d’hospitaliser le patient.  Le traitement est d’abord médicamenteux :  l’administration de neuroleptiques et la mise en place de thymorégulateurs(voir plus loin).  Il existe essentiellement deux types de neuroleptiques :  Les neuroleptiques classiques (ex. l’Haldol)  Les neuroleptiques nouveaux (ex. Risperdal, Zyprexa ou Abilify )  Si possible, on utilisera en première instance l’un des nouveaux neuroleptiques, lesquels présentent nettement moins d’effets secondaires que les neuroleptiques classiques.  Pour ce qui est de la posologie, il est recommandé de passer rapidement à la dose efficace (p. ex. 10mg de Risperdal par jour). Utiliser des doses plus faibles chez les personnes âgées et chez les sujets présentant une affection somatique.  Poursuivre le traitement neuroleptique pendant au moins quelques mois après l'amélioration de la symptomatologie.  Pas d’interruption des thymorégulateurs !

25  En cas de risque de suicide, il est préférable d’hospitaliser le patient.  Le traitement est médicamenteux et/ou psychothérapeutique  Les nouveaux antidépresseurs comprennent les inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine (IRS) et les inhibiteurs du recaptage de la noradrénaline et de la sérotonine (IRS/NA)  Si possible, on utilisera en première instance l’un des nouveaux antidépresseurs, lesquels présentent nettement moins d’effets secondaires que les antidépresseurs classiques.  Les antidépresseurs sont efficaces chez à peu près 80% des sujets. Leur efficacité se manifeste habituellement au bout de 15 jours à 1 mois.  Le traitement antidépresseur doit être poursuivi pendant au moins 6 mois après l'amélioration de la symptomatologie.  Les antidépresseurs dans la dépression bipolaire ne sont généralement justifiés qu’en cas de dépressions d’intensité sévère et toujours en association avec un thymorégulateur.

26  Il existe actuellement plusieurs traitements prophylactiques ou thymorégulateurs, lesquels permettent de prévenir les récidives maniaques ou dépressives chez un patient présentant une trouble bipolaire:  le lithium, la carbamazépine, les valproates, la lamotrigine, les antipsychotiques  Il est indispensable de compléter le traitement prophylactique médicamenteux par une prise en charge psychothérapique.

27  Les psychothérapies d’inspiration analytique, cognitivo-comportementales, et interpersonnelles peuvent contribuer à la prévention des récidives  Elles permettent au patient de mieux comprendre sa maladie, à l’accepter, à repérer ses symptômes et à augmenter son adhésion au traitement médicamenteux.

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