DIABETE ET SPORT Généralités Physiologie de la nutrition du sportif Sport et prévention diabète Sport et diabète de type 1 et 2 Exemple particulier: plongée.

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1 DIABETE ET SPORT Généralités Physiologie de la nutrition du sportif Sport et prévention diabète Sport et diabète de type 1 et 2 Exemple particulier: plongée sous marine chez DT1 Docteur Boris LORMEAU Endocrinologue- diabétologue Hôpital Jean Verdier BONDY

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14 Sport et prévention diabète

15 INACTIVITE PHYSIQUE Mortalité totale Insulinorésistance Pathologie cardio-vasculaire (coronaropathie) Obésité HTA Diabète de type 2 Cancers (côlon, sein) Physical Activity and Health Surgeon General Report (1996)

16 Activité physique Sobngwi E,Gautier JF & Mbanya JC. et al New Engl J Med 2003

17 Activité physique

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20 Da Qing Study 577 IGT, Chine 4 groupes : Contrôle, régime, exercice, régime + exercice Suivis 6 ans Réduction du risque de DT2 : – Régime seul : 31 % – Exercice : 46 % – Régime + exercice : 42% Diabetes Care 1997

21 Diabetes Prevention Study (DPS) Finlande Effet de la modification du mode de vie sur l’incidence du DT2 chez des sujets à risque Durée prévue de l’étude : 6 ans (Arrêt de l’étude à 2 ans pour tous les sujets, recommandés par le comité indépendant de suivi)

22 Critères d’inclusion : –Apparentés au 1er degré de DT2 – BMI  25 kg/m2 – Age 40-65 ans – IGT (moy de 2 HGPO) 523 sujets inclus randomisés en 2 groupes – Groupe intervention – Groupe contrôle Diabetes Prevention Study (DPS) N Engl J Med 2001

23 Instructions Groupe intervention Réduction pondérale > 5 % Ration lipidique < 30 % Lipides saturés < 10 % apport cal. J. Apport de fibres > 15 g/1000 kcal Exercice physique 30 min/j Groupe contrôle Conseils généraux (+ documents écrits) sur la diététique et l’activité physique A l’inclusion et à chaque visite annuelle

24 Suivi Groupe intervention Conseils personnalisés Consultations nutritionniste : 7/an puis 1 /3mois Conjoint invité ± VLCD à 6 mois en fonction du résultat pondéral Exercice supervisé possible Groupe contrôle Visite annuelle

25 Incidence du diabète à 4 ans 11 % groupe intensif vs 23 % groupe conventionnel Réduction du risque de 58 % Diabetes Prevention Study (DPS) Suivi moyen 3,2 ans

26 Proportion de patients (%) ayant atteint les objectifs à 1 an Réduction pondérale > 5 % Ration lipidique < 30 % Lipides saturés < 10 % apport cal. J. Apport de fibres > 15 g/1000 kcal Exercice physique 30 min/j Groupe intervention contrôle 4318 * 4736 * 2611 * 2512 * 8671 *

27 Diabetes Prevention Program (DPP) Etats Unis, 27 centres Effet de la modification du mode de vie ou d’un médicament antidiabétique sur l’incidence du DT2 chez des sujets à risque Durée prévue : 5 ans (interrompue à 4 ans) N Engl J Med 2002

28 Critères d’inclusion : –BMI  24 kg/m2 – Age  25 ans – IGT (HGPO) – Minorité ethnique : 50 % des inclusions 3237 sujets inclus randomisés en 4 groupes : –Groupe RHD intensives –Groupe metformine –(Groupe troglitazone) – Groupe contrôle N Engl J Med 2002 Diabetes Prevention Program (DPP)

29 Instructions Groupe RHD intensives Réduction pondérale > 7 % Diminution des apports caloriques Diminution des apports lipidiques Exercice physique 150 min/sem marche rapide Groupe metformine et contrôle Conseils généraux (+ documents écrits) sur la diététique et l’activité physique 30 min d’entretien A l’inclusion et à chaque visite annuelle N Engl J Med 2002

30 Suivi Groupe RHD intensives Conseils personnalisés adaptés au contexte social, professionnel et culturel Sessions individuelles : 16 les 24 1ères sem puis 1 /mois Sessions de groupe Groupe metformine et contrôle Visite annuelle N Engl J Med 2002

31 Placebo Metformine Style de vie Incidence cumulée de diabete (%) 40 30 20 10 0 00.51.01.52.02.53.03.54.0 Années RR* 58% RR* 31% Suivi moyen 2,8 ans (1,8 – 4.6)

32 0.00.51.01.52.02.53.03.54.0 -8 -6 -4 -2 0 2 4 Années Perte de poids (kg) Placebo Metformine Style de vie N Engl J Med 2001 Objectif pondéral atteint : 55 % des patients à la 24ème sem 38 % à la dernière visite

33 Prévention du diabète de type 2 par des modifications du mode de vie Nombre d’individus à traiter pour prévenir un cas de diabète : Da Qing6 DPS22 DPP19

34 Coût Par rapport au groupe placebo RHDMetformine $ par sujet23002200 $ par cas de diabète prévenu ou retardé 2440034500 Diabetes Care 2003

35 Incidence de diabète (%) p=0.0032 0265278104130156182208 0 2 4 6 8 10 Semaines 9.0 % 6.2 % RR 37 % ^ Placebo + mode de vie Orlistat + mode de vie XENDOS

36 STOP-NIDDM 014001300120011001000900800600500400300200100700 Days after Randomization 100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 % free of Diabetes Acarbose Placebo OGTT after 1st yearOGTT after 2nd yearOGTT after 3rd year Mean treatment duration Lancet 2002

37 Activité Physique et Diabète de Type 2

38 Activité Physique et Diabète de Type 2: Les Faits ? Contrôle glycémique Sensibilité à l’insuline Poids et composition corporelle Autres facteurs de risque

39 L’activité physique post-prandiale intense ne détériore pas la glycémie Glucose (mmol/lx240 min) (3 min 56 % VO2max + 4 min 98 % VO2max +6 min repos) x 4 * Larsen JJ. Diabetologia 1999 Insuline (pmol/mlx240 min) *

40 Effet de l’Activité Physique Régulière Sur le Contrôle Glycémique (Diabète de type 2) HbA 1 c DIMINUEE : –Travoti, 1984 (6 sem) –Schneider, 1984 (6 sem) –Ronnemaa, 1986 (10 sem) –Raz, 1994 (12 sem) –Agurs Collins, 1997 (13 sem) –Honkala, 1997 (5 mois) –Mourier, 1998 (8 sem) –Loimaala, 2003 (1an) INCHANGEE: –Hornsby, 1990 (12-14 sem) –Wing, 1988 (12 sem) –Vannninen, 1992 (52 sem) –Lehmann, 1995 (3 mois) –Dunstan, 1998 (8 sem)

41 L’activité physique améliore le contrôle glycémique en chronique Méta-analyse 14 études (dont 11 randomisées) Patients diabétiques de type 2 (~ 250) Programmes d’entraînement > 8 semaines Diminution significative de l’hémoglobine glyquée de 0.66 % (7.65 % vs 8.31 %) Absence de variation significative du poids (83.02 kg vs 82.48 kg) Boulé N.G. JAMA 2001

42 Et la Pression Artérielle ? 30-45 min, 50-70% VO 2 max, 3 times/week During 3 monhs Triglycerides 20% HDL cholesterol 25% Systolic BP from 138 ± 16 to 130 ± 17 mmHg (p < 0.05) Diastolic BP from 88 ± 10 to 80 ± 10 mmHg (p <0.001) WHR from 0.96 ± 0.11 to 0.92 ± 0.10 (p <0.001) No change in body weight and in glycaemic control Lehmann R. Diabetologia 1995

43 COMMENT ?

44 EVALUER LE PATIENT Évaluer les différentes dimensions de l’activité physique Repérer les obstacles Apprécier la motivation Prendre en compte les risques Situer les objectifs prioritaires

45 CONTRE INDICATIONS IDM récent Angor instable Rétinopathie proliférante ou hémorragique Insuffisance rénale aigue

46 Evaluation de l’activité physique MéthodeParamètres mesurés VO 2 maxCapacité aérobie Calorimétrie (EDM) DE totale, PAL (DET/DER) Journeaux, QuestionnairesAP (type, D, F, I), DE PodomètreNb pas, distance AccéléromètreMouvement, I, DE Fréquence cardiaque Fc/temps, DE d’après Montoye HJ.1996

47 INTERROGATOIRE SIMPLIFIE Activité physique et sédentarité Activité professionnelle (type, dépense physique) Activités de loisirs et sportives Actuelles et antérieures Intensité (faible, modérée, élevée) - Marche Durée (chaque activité) Fréquence (année écoulée) Mode de transport (marche, vélo…) Sédentarité Durée TV / vidéo / ordinateur (heures / jour) Durée Position assise (heures / jour)

48 Faible capacité physique Pathologies (cardio-respiratoire, rhumatologique) Manque de motivation Expériences négatives, gêne, manque de confiance Manque de temps Difficultés d’accès à des équipements (récréatifs, sportifs) Pas de structures spécifiques Absence de soutien par l’entourage Obstacles

49 MOTIVATION Stades de changement Précontemplatifs –Ne fait pas d’activité physique actuellement –N’a pas l’intention d’en faire prochainement Contemplatifs –Ne fait pas d’activité physique actuellement –A l’intention de démarrer prochainement Actifs –Activité physique régulière depuis au moins 6 mois PACE Project - d ’après Prochaska & DiClemente

50 RISQUES Lésions de l’appareil musculo-squelettique –Gravité variable –Peuvent secondairement limiter la mobilité Accidents cardio-vasculaires –Infarctus, mort subite –Beaucoup plus rares –Activités intenses sans évaluation ni entraînement Aggravation d’une complication microangiopathique pré-existante –Pieds (mal perforant…) –Protéinurie –Rétinopathie

51 OBJECTIFS ET CONSEILS Action graduée et progressive Réduire le handicap physique Limiter la sédentarité Inciter à la pratique d’une activité régulière Action positive d’information et d’éducation à la santé (id. conseils alimentaires)

52 Recommandations Population générale Fréquence : 6 – 7 jours par semaine Intensité : Modérée 4 – 7 kcal/min) Dur é e :  30 minutes/jour en une ou plusieurs fois ~ 1000 kcal/sem Type : Toute activité pouvant être réalisée d’intensité comparable à la marche rapide Surgeon General 1996 PNNS 2000 Surgeon General 1996 PNNS 2000

53 Recommandations Patients diabétiques de type 2 Fr é quence:  3 jours par semaine Intensité: Progressivement croissante 50 – 70 % de la capacité aérobie maximale Dur é e:  30 minutes /jour (échauffement et récupération : 5-10 minutes) Type: Activités d’endurance (marche, jogging, vélo, natation...) ADA, ALFEDIAM

54 Podomètre YAMAX  DigiWalker DW 450

55 Intérêt du podomètre dans la prise en charge des patients obèses diabétiques de type 2 24 sujets, 23-59 ans, BMI moyen 31, sédentaires Durée diabète ~ 1 y Bien équilibrés avec le régime seul, pas de complication Divisés en 2 groupes (appariés âge, sexe, BMI) - Régime : -1,000 kcal, 25% graisses, activité habituelle - Régime+marche: 10,000 pas/j (podomètre) 6-8 semaines hospitalisation Yamanouchi et al. Diabetes Care 1995

56 Marche et régime chez les patients obèses diabétiques de type 2 Sensibilité à l’insuline (MCR, ml/kg/min) AvantAprès p Régime2,6 ± 0,43,1 ± 0,5ns (4500 pas/j ~ 2,0 miles) Régime+Marche3,0 ± 0,3 5,3 ± 0,4 <0,001 (19’200 pas/j ~ 8,4 miles)  MCR corrélé avec nb de pas/j indépendamment de  Poids Moyennes ± sem Yamanouchi et al. Diabetes Care 1995

57 Niveau d’activité/ Objectif Nombre de pas / jour Minutes/jou r d’activité modérée Inactivité < 3 0000 Activité faible 3 000 – 6 00015 Recommandations d’activité physique pour la population générale  10 000 30 Activité physique nécessaire pour perte de poids/maintien du poids 12 000 – 15 000 60 Leermakers EA. Med Clin North Am 2000

58 Conclusion L’activité physique représente un outil pour traiter le diabète de type 2: –Effet hypoglycémiant en aigu –Améliore l’HbA1c –Autres facteurs de risque CV Les modifications du mode de vie, associées à une perte de poids, diminuent le risque de développer un diabète de type 2 chez des sujets à risque La diminution du risque est supérieur à 50% La faisabilité et la compliance des patients sur le long terme demeurent des problèmes essentiels L’activité physique représente un outil pour traiter le diabète de type 2: –Effet hypoglycémiant en aigu –Améliore l’HbA1c –Autres facteurs de risque CV Les modifications du mode de vie, associées à une perte de poids, diminuent le risque de développer un diabète de type 2 chez des sujets à risque La diminution du risque est supérieur à 50% La faisabilité et la compliance des patients sur le long terme demeurent des problèmes essentiels

59 " Plus les tissus sont exercés, plus ils résistent, chacun suivant son genre; ils acquièrent par l'exercice, une force au dessus de celle de leur nature, qui rend leur destruction plus difficile." HIPPOCRATE de COS (460-370 avant JC) "La promenade est un exercice plus naturel que beaucoup d'autres. La promenade du matin amaigrit; cette promenade rend le ventre libre, la tête plus légère et les sens plus vifs et l'on se trouve plus leste."

60 Profil sportif du diabétique Type 1 ID: jeune: risque hypoglycémie Type2: obèse: faible motivation pour le sport

61 CHOIX DU SPORT DT1 et DT2 Diabète type1: aéro ou aéro- anaérobie Diabète type 2: aérobie

62 Choix des sports DT1: aéro-anaérobie 3-5 cal/m: ping pong, Volley, Tennis double 5-8: Badminton,basket, tennis simple, foot >8: rugby, handball, judo, karaté, squach DT2: aérobie 3-5 cal/m: vélo 10km/h, marche 5km/h, natation brasse, golf 5-8: vélo 15km/h, jogging, natation crawl, ski fond >8: vélo cote, course >10km/h

63 Activités sportives et diabète de type 1 Source d’instabilité glycémique ?

64 Les risques métaboliques de l’activité physique chez le diabétique de type 1 Hypoglycémie Hyperglycémie Cétose

65 Hypoglycémie Pendant l’exercice musculaire Dans les heures qui suivent l’arrêt de l’exercice, en particulier la nuit si l’exercice est réalisé en fin d’après-midi ou dans la soirée (même si les doses d’insuline ont été diminuées mais insuffisamment) (Campaigne, Diabetes Care, 1987)

66 Facteurs influençants les conséquences métaboliques de l'exercice musculaire La durée et l'intensité de l'effort physique Le moment ou il est réalisé par rapport au dernier repas et à la dernière injection d'insuline Le type de traitement insulinique La glycémie au début de l'exercice Le poids, la taille et la condition physique du patient …

67 Intensive physical exercise (> 80%VO 2max ) increases blood glucose in healthy subjects and patients with type 1 diabetes Purdon C et al, J Clin Endocrinol Metab, 1992, 76, 566 – 573 Mitchell TH et al, Diabetes Care, 1988, 11, 311 - 317

68 Increased muscle glucose uptake during contractions : no need for insulin Ploug T et al, Am J Physiol, 1984, 247, E726-731 Increased muscle glucose uptake after exercise : no need for insulin during exercise Richter et al, Diabetes, 1985, 34 : 1041- 48

69 La préventions des hypoglycémies repose sur : La diminution des doses de l’insuline correspondante à la période de l’exercice musculaire La prise de glucides

70 Adaptation des doses d’insulines

71 Schiffrin et al, Diabetes Care, 1985, 8, 337-342

72 Patients traités par pompe sous cutanée d’insuline Diminuer de 50 % le bolus pré-prandial Arrêter le débit de base pendant l’exercice Ne pas débuter l’effort musculaire plus de 1 heure après le retrait de la pompe à insuline sous peine de dégradation métabolique Une réduction du débit de base à 75 % dans les 6 heures suivant l’arrêt de l’exercice, permettrait de prévenir le risque d’hypoglycémie tardive Sonnenberg GE et al, Diabetologia 1990, 33, 696-703

73 Intensité Durée 0-20 min 20-60 min> 60 min <60% FMT Aucune modification Aucune modification Ins basale - 10% Ins prandial -20% par h. activité 60- 75% FMT Aucune modification Ins basale -10 à 20% Ins prandiale -10 à 50% Ins basale et prandiale -5 à 10% par heure d’activité >75% FMT Aucune modification Ins basale -10 à 20% Ins prandiale -10 à 50% Ins basale et prandiale -5 à 10% par heure d’activité

74 Adaptations diététiques

75 Alimentation et diabète de type 1 L’alimentation de base d’un patient diabétique est selon l’OMS celle recommandée aux individus non diabétiques : –45 à 55% de glucides –30 à 40% de lipides (comprenant moins de 10% d’acides gras saturés) –12 à 15% de protéines

76 Les glucides ingérés avant et/ou pendant l’exercice sont immédiatement utilisés pendant l’effort musculaire Lefebvre 1985, Costill 1988

77 Sportif de haut niveau ou Sportif occasionnel ?

78 La « pasta party » Le diabète ne représente pas une contre indication > 100 g de glucides Augmentation de la dose d’insuline rapide préprandiale si besoin

79 Réserves de glycogène Homme de 70 kg ayant 25 kg de masse musculaire – Foie : 60 g – Muscles : 400 g

80 La ration d’attente Eviter la règle classique 1g/kg de glucides 1 heure avant la compétition Préférer 15 à 20 g de glucides 20 à 30 minutes avant la compétition

81 Exogenous carbohydrate utilization during exercise do not exceed 1 – 1.2 g / min Hawley JA et al, Eur J Appl Physiol, 1992, 64, 523 - 527

82 Après la compétition Prévenir l’hypoglycémie tardive Refaire les stocks de glycogène 50 g de glucides dans les 30 min après l’arrêt de l’exercice Repas suivant la compétition (70-75% de glucides)

83 CONSOMMATION DE GLUCIDES POUR DIFFERENTES ACTIVITES En grammes par heure d’activité Pour des personnes pesant: 45kg env.70 kg env90kg env Marche 4,5km/h182124 Jogging 8km/h384552 Tennis double242832 Tennis simple323844 Ski de fond ou89105121 de randonnée Walsh J, 1994

84 Recommandations (ALFEDIAM) Programmer l'activité sportive. Diminuer le ou les insulines couvrant la période de l'activité à condition que la glycémie capillaire soit correcte (<8 mmol/l) Etre bien équilibré. La glycémie capillaire avant l'effort est indispensable : –si elle est inférieure à 6-8 mmol/l prendre au moins 15 g de glucides avant de commencer l'activité sportive –si elle se situe entre 8 et 14 mmol/l, l'exercice peut être réalisé sans risque –si elle est supérieure à 15 mmol/l il faut s'assurer de l'absence de cétonurie qui nécessiterait de reporter l'activité sportive

85 L'autosurveillance doit être poursuivie pendant (lors des pauses ou de la mi- temps) et après l'exercice Validation des modifications des doses d’insuline et de l’apport de glucides Recommandations (ALFEDIAM)

86 WILLIAM TALBERT TENNIS, U.S.A. - Coupe Davis : 1948, 1949, 1954 - Roland Garros : 1950 (double) - 3ème mondial en 1949

87 LENNART BERGELIN TENNIS, SUEDE - Coupe DAVIS pendant 9 ANS - 9ème MONDIAL - Coach-Entraîneur de BJORN BORG

88 HAMILTON RICHARDSON TENNIS, U.S.A. - Coupe DAVIS : 1954, 1958 - 3ème Mondial en 1956

89 DOMINIQUE GARDE CYCLISME, FRANCE - 8 ème au Tour du Limousin en 1987 - 54 ème au Tour de France en 1987 - Sélectionné Championnat du Monde en Autriche

90 Garry Hall Diabète de type 1 en mars 1999 (24 ans) JO Sydney 2000 –2 médailles d’or –1 médaille d’argent –1 médaille de bronze NATATION Diabète de type 1 et sport de haut niveau

91 LANCIOTTO GUIDO SALTAMERENTA KAYAK, ITALIE 2ème du Championnat Italien de descente en patrouille en 1981

92 GARY MABBUTT FOOTBALL, ANGLETERRE FOOTBALL, ANGLETERRE -Milieu de terrain des Spurs de Tottenham de Tottenham - Coupe de l' UEFA : 1984

93 Martin Mes (47 ans) Diabétique depuis l’âge de 41 ans 12 marathons (moins de 3 heures) 6 000 km … Diabète de type 1 et sport de haut niveau

94 DT1: ils l’ont fait!!! ( Dr S. BEKA) Marathon de New York Mont Ventou Traversée de la Manche Pole Nord Muraille de chine

95 DIABETE et PLONGEE: 4 ans après Dr Boris LORMEAU Diabétologue (Bondy; Noisy le Grand) Moniteur fédéral de plongée (MF1)

96 HISTORIQUE Contre indication historique Risque supposé Les diabétiques se cachent 2 projets scientifiques CMNP Bureau directeur FFESSM Nouvelle réglementation: octobre 2004

97 PLAN Les 2 projets: méditerranée et océan indien Après 4 ans: quels problèmes? Accidents? Adaptation réglementation? Quid des jeunes?

98 La contre-indication Un symbole Agents hypoglycémiants > Risque de malaise > Risque de noyade > Contre-indication Ancienne (~80) > ne tient pas compte des évolutions

99 La prévention basée sur les preuves La prévention basée sur les preuves

100 LES DIABETIQUES PLONGENT ‘avec autorisation’  DAN USA  British Sub Aqua Club  Autriche  Allemagne  Danemark  Hollande  Égypte  Suisse Et en France ?

101 Quelles sont les principales Études disponibles ? DAN-USA (1) : Autorisation de plongée pour les DID avec prérogatives restreintes. BSAC (2) : 12 ans d’expérience diabète et plongée > 5300 plongées. pas d’accident imputable au diabète. (1)Dear G, Pollock W, Uguccioni D, Dovenbarger J, Feinglos M, Moon R. Plasma Glucose Response to Recreational Diving in Divers with Insulin- Requiring Diabetes. Undersea Hyper Med 2004; 31-3, pp291-302. (2)Edge C, Bryson P, Edmonds C, Lowry C, Walker R. In: Edmonds C, Lowry C, Pennefather J, Walker R (eds). Diving and Subaquatic Medecine (4 th ed) : Insulin-dependent diabetes mellitus. New York 2002 : Arnold. pp 581-95.

102 Accidents de plongée Facteurs médicaux contributifs N°1 : Causes cardio-vasculaires  Complications secondaires du diabète

103 Diabète et Sports Le risque d’hypoglycémie est managé Nouvelles insulines Appareils d’auto-contrôle  Possibilité de pratiquer les sports Recommandations de l’ALFEDIAM (1998)

104 Faisons plonger les diabétiques 15 DIR – Golfe Juan – Octobre 2003 Analyse des glycémies avant, pendant et après l’immersion Mise en place et évaluation de protocoles glycémiques de mise à l’eau.

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106 Variation glycémique (g/l) = -77.6 + 1.1(prise de glucides en g.)/100 25g de glucides correspond à une baisse glycémique de 0,5 g/l dans 95% des cas

107 Sans sucrage la glycémie baisse Re-sucrage et glycémie Variations glycémiques (gr/L) pendant les plongées en l’absence de resucrage

108 SEPT CONDITIONS DE NON CONTRE-INDICATION DIABETOLOGIQUES A LA PLONGEE SOUS-MARINE DE LOISIR 1.Diabétique insulinotraité âgé d’au moins 18 ans. 2.Suivi diabétologique régulier (> 3 fois / an) depuis au moins un an par le même diabétologue. Une éducation diabétologique, notamment concernant la gestion de l’insulinothérapie et prévention de l’hypoglycémie en cas d’activité sportive a été dispensée. 3. HbA1c  8,5% 4.Auto-surveillance glycémique régulière  4 fois / jour. 5.Aucune hypoglycémie sévère ni acidocétose dans l’année. 6.Seuil de perception correct des hypoglycémies (> 0,50g/l). Le patient doit savoir reconnaître une hypoglycémie et y réagir seul. 7.Absence de retentissement macroangiopathique ou microangiopathique. En particulier pas de neuropathie périphérique patente.

109 PROPOSITION DE CERTIFICAT DE NON CONTRE-INDICATION DIABETOLOGIQUE A LA PLONGEE SOUS-MARINE D’UN DIABETIQUE Certificat à remplir par un Endocrinologue – Diabétologue nécessaire à la réalisation du certificat médical final de non contre-indication délivré par un médecin de la FFESSM Je soussigné (e) Docteur ……………………………………… exerçant en qualité d’Endocrinologue – Diabétologue atteste avoir pris connaissance des 7 conditions de non contre-indication à la plongée sous-marine chez le diabétique, recommandées par la Fédération Française d’Etudes et de Sports Sous-marins, et certifie que M/Mme/Mlle ……………………………………………… né (e) le …………………… dont j’assure le suivi depuis au moins un an répond à ces 7 conditions et ne présente pas à ce jour de contre-indication diabétologique à la plongée sous-marine avec les prérogatives restreintes prévues par la FFESSM pour les plongeurs diabétiques insulinotraités. Certificat valable un an, fait à la demande de l’intéressé et remis en main propre pour faire valoir ce que de droit. Fait à ……………………, le ……../………/……… Signature du médecinCachet du Médecin

110 Prérogatives restreintes à la plongée sous-marine pour le diabétique.  Dans la courbe de sécurité  Durée limitée à 30 minutes  Dans l’espace médian (20 mètres maximum).  Encadrées : dans l’espace médian par un E2, et en piscine par un E1.  Pas de plongées dans de mauvaises conditions climatiques (courant, mer agitée, température < 14°) ou de conditions gênant la mise en pratique du protocole de mise à l’eau (Bateau pneumatique, nuit).

111 Recommandations : Adaptation de l’insuline Réduire les doses d’insuline la veille de la plongée ou 48h avant (Lantus) : baisse de la base de 30 % le jour de la plongée : baisse de la base + Bolus de 30%

112 Protocole de mise à l’eau OBJECTIF GLYCEMIQUE > 2g/l T-60 mn :glycémie < 1,6g : prendre 30g de glucides glycémie entre 1,6 et 2g : prendre 15g de glucides glycémie > 2g : attendre le contrôle à 30 mn glycémie > 3g : vérifier la cétonémie ou la cétonurie si elle est positive :STOP annulez votre plongée T-30 mn :glycémie < 1,6g : prendre 30g de glucides glycémie entre 1,6 et 2g : prendre 15g de glucides glycémie > 2g : attendre le contrôle à 15 mn T-5 mn : glycémie < 1,60g : STOP annulez votre plongée glycémie entre 1,6g et 2g : prendre 15g de glucides et mise à l’eau glycémie > 2g : mise à l’eau - 60mn- 30mn - 5mn To + 5mn mise à l’eau

113 Caractéristiques plongées Golfe JuanLa Réunion Nombre plongées 87111 Durée plongée(mn) 3036 Delta glycémie (gr/L) 0.4(2.04-1.64)0.67(2.74-2.07) Baisse doses insuline J1 et max(%) 5.3 et 19.319.6 et 30.4 Prise glucides avant plongée (gr) (min-max) 50(15-155)16(15-90) Plongées sans prise glucides 4468

114 CGMS sur 3 jours

115 CGMS île de la Réunion TOTAL:14 journées d’enregistrement 7 nuits < 1g/L (4< 0,6) 5 nuits entre 1,0 et 1,4 g/L 2 nuits entre 1,5 et 1,7 g/L

116 CGMS pour le 9 Janvier

117 Plongée du 9/01 Matin

118 APRES 4 ans… Publications rares évolution des mentalités…. ACCIDENTS 2005-2008: aucun diabétique impliqué

119 Enquête Nationale Accidents de plongée sportive en scaphandre autonome -------- Année 2008 Rapporteur : Dr Bruno GRANDJEAN Centre Hospitalier d’Ajaccio Service de Médecine Hyperbare Avenue Impératrice Eugénie 20184 Ajaccio Cedex

120 Accidents recensés Plongeurs sportifs Accidents (y compris OBT) et incidents ayant nécessité un traitement par OHB au moins. Surpression pulmonaire sans signes neurologiques Œdème pulmonaire d’immersion

121 Dossiers exclus « Incidents de plongée » –Décompression hors norme sans signe clinique évocateur –N’ayant pas nécessité de traitement par recompression et/ou OHB Plongeurs professionnels

122 Accidents recensés Centre HyperbareTotal En Structure Paris (H.I.A.)1211 La Réunion (Hop. St Pierre)?? La Guadeloupe95 Polynésie?? Total 2008302 167 (55,3%) Antériorité 2007373 188 (50,4%)

123 Accidents recensés: évolution sur 10 ans Maxi en 2007: 373 Mini en 2004 : 283 188 (50,4%)

124 Plongées d’exploration avec respect du profil choisi Facteurs favorisants –8/22 (36,4%) :fatigue ou manque de condition physique –3 (13,6%) :effort pendant ou après la plongée –8 (36,4%) : successive –1 (4,5 %) :froid –1 (4,5%) : HTA non équilibrée –1 (4,5%) : obésité

125 QUID DES JEUNES? (avant 18 ans) PAS DE CHANGEMENT PREVU…. Mais…. Discours actuel FFESSM: « pour les 16-18 ans: acceptable si programme d’éducation diabétique avec participation des parents… »

126 REGLEMENTATION Discutée en 2009 … après les élections Autonomie dans la zone des 20 mètres

127 Des Questions ? Merci de votre attention.