André Mennet, Septembre 2008

Présentation au sujet: "André Mennet, Septembre 2008"— Transcription de la présentation:

1 André Mennet, Septembre 2008
Cours de Suture André Mennet, Septembre 2008

2 Plan du Cours Introduction Peau Cicatrisation Aiguilles et Fils
Sutures « Simples » « Surjets » Conclusion

3 1. Introduction

4 Scarification

5 Petite histoire... 1650 BC – 2000 AD Les moyens de fermeture de plaie ne datent pas de hier… Les « anciens » utilisaient déjà des moyen de fermeture ingénieux…

6 Fourmis Au Xème siècle AC, la fourmis était placée sur la plaie jusqu’à qu’elle saisisse les bord de la plaie. Elle était alors décapitée laissant ainsi la plaie fermée.

7 Epines L’épine, utilisée par des tribus africaines comme moyen de fermeture de plaie, est passée de part et d’autre des berges de la plaie. Une fibre végétale est alors cerclée en forme de huit.

8 2. La Peau

9 Fonctions Barrière contre pertes : Protection contre trauma:
Hydriques Caloriques Protéiques Barrière contre l’invasion bactérienne Protection contre trauma: Mécaniques Thermiques Chimiques

10 Régulation thermique Absorption transcutanée Sensibilité Esthétique
Fonctions Régulation thermique Absorption transcutanée Sensibilité Esthétique

11 Structure Epiderme Derme Hypoderme

12 Epiderme Les 5 couches: Stratum Corneum Stratum Lucidum
Stratum Granulosum Stratum Spinosum Stratum Basale

13 D’autres cellules et structures sont présentes au sein de l’épiderme:
– des mélanocytes – des cellules de Langerhans – des cellules de Merkel – des annexes : les glandes sébacées et sudoripares ainsi que les follicules pileux.

14 Derme Fonction nutritive pour l’épiderme
Annexes cutanées: glandes sébacées, follicules pileux Couches: Derme papillaire: Fortement adhérent à l’épiderme Vx. Capillaires et lymphatiques Terminaisons nerveuses Fibroblastes, mastocytes, lymphocytes, PMN etc. Derme réticulaire: Moins cellulaire Réseau fibre collagène et élastine (lignes de force)

15 Lignes de force Les incisions chirurgicales doivent
être parallèles à ces lignes de tension

16 Hypoderme Couche de transition entre le derme et les tissus sous-jacents, Contient des lobules graisseux entre lesquels passent des septums fibreux rattachant le derme réticulaire aux fascias sous-jacents. La graisse sous-cutanée est, selon la topographie et la profondeur, soit graisse de structure, non mobilisable et qui a un double rôle de protection mécanique et thermique, soit graisse de dépôt, qui est mobilisable et qui sert de stockage des triglycérides

17 3. La Cicatrisation « La cicatrisation est l’aventure d’une plaie, d’une nécrose, d’une brûlure, aboutissant à la cicatrice » (Vilain).

18 Cicatrisation des plaies
But de tout traitement des plaies: permettre à la cicatrice d’avoir une bonne résistance tout en gênant le moins possible l’aspect fonctionnel et esthétique. On distingue: Cicatrisation de première intention Cicatrisation de deuxième intention

19 Cicatrisation primaire
En cas de plaie propre, avec des berges non contuses, en terrain bien vascularisé

20 Cicatrisation de première intention

21 Phases de Cicatrisation
Réponse vasculaire Hémostase Inflammation Prolifération tissulaire Remodelage tissulaire «  Processus continu  »

22 De temps 0 à J7 Réponse vasculaire
Vasoconstriction des Vx. lésés (qq minutes) Thromboxane A2 (plaquettes) Vasodilatation: élévation thermique Mastocytes: histamine et sérotonine Vasoperméabilité: oedème Migration des cellules Composants plasmatiques De temps 0 à J7

23 De temps 0 à 24 heures Hémostase Contact collagène-plaquettes
Activation du processus de coagulation Fibrine et plaquettes: clou plaquettaire Clou plaquettaire et GR: caillot Séche: croûte protectrice De temps 0 à 24 heures

24 4-5 semaines Inflammation Vasodilatation: rougeur et chaleur
Vasoperméabilité: Œdème Pression tissulaire accrue: douleur Réaction immunitaire non spécifique: Complément, PMN, macrophages Réaction immunitaire spécifique: Lympho. T, B, et Anticorps 4-5 semaines

25 Prolifération tissulaire
Néovascularisation: facteurs angiogéniques Néoformation de tissu conjonctif: collagène Granulation: condition pour épithélialisation Fibrinolyse: fibrine provisoire détruite par plasmine Contraction: myofibroblastes, 0,6 mm/j Epithélialisation: depuis berges et ilots Dès qques heures à mois et années

26 Des années Remodelage Modification du collagène: III à I Crosslinking
Force de rupture: 80% de l’initial à 1 an Des années

27 Chronologie de Cicatrisation

28 Solidité de la Cicatrisation
1 semaine 2 semaines 3 semaines 3mois 1 ans 5-10 % 20 % 40 % 70-80% 80 % Chiffres indicatifs et dans les meilleurs cas % de la valeur de départ, pré trauma

29 Force mécanique Ablation des fils

30 Ablation des fils cutanés
Visage: 5 jours Tronc: 10 jours Extrémités: 14 jours « Bypass »: 21 jours

31 Cicatrisation Secondaire
En cas de plaie souillée, avec des bords contus, en terrain mal vascularisé

32 Cicatrisation secondaire
Indications: Plaies souillées CE non-éliminés: bitume Plaies dilacérées: si parage impossible Plaie avec perte de substance Plaie avec troubles trophiques: ulcères Plaie dont la suture ferait trouble fonctionnel: lésions pulpaires des doigts

33 Cicatrisation de seconde intention
Phases: Détersion Bourgeonnement Contraction Epithélialisation

34 Facteurs influençant la cicatrisation
Facteurs Généraux Facteurs Locaux

35 Facteurs Généraux Défauts héréditaires Déficits nutritionnels Age
Diabète Médicaments Corticoïdes AINS Immunosuppresseurs Cytostatiques Anti Vit.-K

36 Facteurs Locaux Type de trauma Localisation Environnement de la plaie
Hydratation de la plaie Infection Corps étrangers Vascularisation Tabagisme Insuffisance veineuse Irradiation Traumas répétés Cancer

37 Cicatrisation Pathologique
Hypertrophique Chéloïde

38 Hypertrophie

39 Chéloïde Tumeur dermique fibreuse bénigne
Cicatrisation pathologique hypertrophique: Production excessive de collagène Au-delà des limites initiales Evolution: jamais vers la guérison Tendance marquée à la récidive

40 Evolution

41 Hypertrophiques/Chéloidiennes

42 Traitement chéloïdes Prévention
Médicaux: corticoïdes, anti-H, interféron…. Chirurgicaux: exérèse, suture-greffe Radiothérapie: complément à l’excision Pressothérapie: >25mmHg, >6 mois Autres: laser, cryothérapie, physiottt.

43 4. Aiguilles et Fils

44 Classification et description du matériel de suture
Son comportement Résorbable Non résorbable Sa structure Monofilament Glisse sans traumatiser Peu de souplesse (mémoire), nœuds moins solides Peu de réaction inflammatoire Tressé Tendance à traumatiser avec effet de « scie » Très souple, nœuds très solides Réaction inflammatoire

45 Différents fils On distingue donc:
Monofilament non résorbables p.ex Prolene® Tressés non résorbables p.ex Mersilene®, Ethibond® Monofilament résorbables p.ex PDS®, Monocryl®, Maxon® (env 180j) Tressés résorbables p.ex. Vicryl ®

46 Taille du fil Fin grossier

47 Types d’aiguilles serties
Aiguille ronde (non traumatique) Aiguille triangulaire (tranchante)

48 Types d’aiguilles Taper-Point Reverse cutting Conventional Cutting
Suited to soft tissue Dilates rather than cuts Reverse cutting Very sharp Ideal for skin Cuts rather than dilates Conventional Cutting Very sharp Cuts rather than dilates Creates weakness allowing suture tearout Taper-cutting Ideal in tough or calcified tissues Mainly used in Cardiac & Vascular procedures.

49 Types d’aiguilles Blunt Spatula DermaX* Premium point spatula
Also known as “Protect Point” Mainly used to prevent needle stick injuries i.e. for abdominal wall closure. Premium point spatula Ophthalmic Surgery Spatula Ophthalmic Surgery DermaX* NEW: ½ The Penetration force ½ The Penetration force Superior Cosmetic Effect

50 Courbures d’aiguilles

51 Quelle aiguille choisir?
The appropriate needle choice for any situation is……………. ……………The needle that will cause least possible trauma to the tissue being sutured

52 Ou comment faire des nœuds sans s’emmêler…
5. Les Sutures Ou comment faire des nœuds sans s’emmêler…

53 Techniques principales
Suture à « points séparés » Est plus sûre Grande quantité de matériel étranger Est plus longue à pratiquer Suture « en surjet » L’intégrité de la suture dépend d’un seul nœud Déposent moins de corps étranger Moins ischémiante car pression égale sur tout le long de la plaie

54 Le Nœud

55 Le Nœud

56 Suture à « points séparés »

57 Points séparés « Donati »

58 Points séparés « Allgöwer »

59 Suture en « surjet »

60 Surjet Intradermique

61 Quelques règles de base…
Manier les tissus soigneusement avec des instruments délicats Ne pas étrangler les tissus, ni les rendre ischémiques avec les sutures Coapter les bords de la plaie sans les serrer puisqu’il y a toujours gonflement post-opératoire Eviter les espaces morts

62 6. Conclusion

63 Références Encyclopédie Médico-Chirurgicale
Elsevier, Paris Dr O. Gerbault 45-010 Livrets de Suture et Cicatrisation Parfois disponible c/o Ethicon Essentials for students Plastic and Reconstructive Surgery