LES INFILTRATIONS J.F. RENARD, D. TIRMARCHE

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1 LES INFILTRATIONS -------- J.F. RENARD, D. TIRMARCHE
2016

2 Infiltrations - Objectifs
Connaître les indications et contre indications des infiltrations, et les principales évaluations les concernant. savoir que l’infiltration ne constitue pas le « remède miracle » … et donc savoir temporiser.

3 Infiltrations - Objectifs
Savoir expliquer au patient : - les risques encourus (et donc obtenir son adhésion) - et les effets secondaires possibles après une infiltration Connaître suffisamment d’anatomie pour repérer à coup sûr le point d’injection

4 Infiltrations - Objectifs
Connaître et respecter les règles d’asepsie Savoir utiliser le matériel et les différents produits disponibles en fonction du siège de l’infiltration

5 Infiltrations – Règles générales
INDICATIONS : Ne pas proposer d’emblée une infiltration mais seulement après repos + antalgiques - Ne pas proposer d’infiltrer sans contrôle radiologique sauf pour : tendinite du coude syndrome du canal carpien doigt à ressort(ressaut) syndrome de la bandelette ilio tibiale (essuie-glace)

6 Infiltrations – Règles générales
Fréquence et rythme : Se baser sur 3 infiltrations au maximum pour une localisation, avec un minimum d’une semaine entre chaque acte (mais une seule peut suffire..)

7 Infiltrations – Règles générales
Contre-indications : - Absolues : suspicion d’arthrite septique. septicémie. lésions cutanées infectées au point d’injection. allergie connue au produit injecté. prothèse articulaire. trouble de l’hémostase non contrôlé. - Relatives : traitement anticoagulant. diabète. foyer septique à distance.

8 Infiltrations – Règles générales
Précautions techniques : PAS D’IMPROVISATION 1) Tout préparer et poser dans l’ordre de la réalisation : (2 désinfectants (dont un coloré), compresses stériles et non stériles, seringue+aiguilles, flacon stérile si ponction, sparadrap). 2) Repérage préalable et « marquage » à l’ongle. 3) Lavage-brossage des mains et des ongles, puis désinfection avec une solution hydro-alcoolique DEVANT LE PATIENT. 4) Mettre un masque en cas d’infiltration intra articulaire 5) Débrancher le téléphone … et faire silence.

9 Infiltrations – Règles générales
Accidents et effets secondaires : A EXPLIQUER AU PATIENT Arthrite septique (1 à 4 jours) avec douleur atroce + impotence fonctionnelle +++ Réaction inflammatoire possible dans les 6 à 12 heures, cédant spontanément (glace-paracétamol) en 48 heures Ruptures tendineuses Atrophies cutanées ou sous-cutanées avec les dérivés de la triamcinolone Calcifications Systémiques : flush facial, décompensation d’un Diabète de type 2, cataracte….

10 INFILTRATIONS: Réf. Bibliographiques
Chazerain P. infiltrations articulaires de corticoïdes. EMC(Elsevier Paris) AKOS Encyclopédie pratique de médecine, , 1998, 2 p La Revue Prescrire juillet-août 2006 Tome 26 N°274 p La Revue Prescrire ; 31 (330) : 283. et fiche patients janvier 2014 Notice d’information au patient éditée par le Conseil National de Rhumatologie

11 Que penser du traitement de l’arthrose du genou par injection d’acide hyaluronique?
Écrit par le Docteur Agnès ULMANN, Rhumatologue conseil, Comité Médical, MACSF. N°59 septembre 2015

12 Les produits disponibles
Hydrocortancyl 125 Altim Diprostène Hexatrione Visco supplémentation Xylocaïne

13 HYALGAN : Prix : 28,86 €  Taux de remboursement : 65 % SYNVISC ONE et autres « en un » : 100 € HAPPY Mini : 1 seringue de 1ml : 66 €

14 Infiltration de la bourse sous acromiale
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15 Ma pratique de médecin généraliste
J’utilise une voie d’abord postéro externe, patient assis La palpation permet de sentir une déhiscence entre les faisceaux postérieur et externe du deltoïde, immédiatement au bord inférieur de l’acromion J’utilise une aiguille longue « verte » et un mélange de 1 à 2ml de Xylo 2% avec un flacon d’Hydrocortancyl 125, d’Altim ou de Diprostène. L’aiguille est introduite horizontalement, dans la direction de la clavicule, sur 3 à 4 cm ; il est judicieux de « pistonner » : le retour de liquide articulaire signe la rupture de coiffe L’anesthésique permet de vérifier la bonne localisation de l’infiltration en testant l’épaule au bout de quelques minutes (ou en observant le patient se rhabiller…)

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18 Infiltrations de l’épaule
Avantage du guidage (Rx ou écho) Siège % échec Acromio clav 40% BSSAD 30 à 70% GH 50%

19 Infiltration du canal carpien

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21 Syndrome du tunnel carpien

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27 Synthèse La Revue Prescrire
Soulager d’un syndrome du canal carpien  Chez un patient gêné par des paresthésies ou des douleurs de la main, mieux vaut fonder le diagnostic de syndrome du canal carpien sur un dialogue attentif et un examen physique minutieux. L’électromyogramme est à réserver aux situations de doute diagnostique ou lorsqu’une chirurgie est envisagée.  Mieux vaut rechercher les circonstances qui exposent au syndrome du canal carpien, et rechercher les solutions pour les éviter.  Mieux vaut informer les patients atteints d’un syndrome du canal carpien idiopathique qu’en un an les symptômes s’améliorent spontanément dans environ 30 % des cas, mais qu’ils s’aggravent dans environ 20 % des cas, avec parfois des séquelles définitives.  Quand aucun traitement n’est souhaité par le patient, mieux vaut lui proposer de reconsidérer la situation en cas d’aggravation des symptômes dans les semaines suivant la décision, ou en cas de persistance du trouble au-delà de quelques mois.  En l’absence de diminution de la sensibilité et de la force de l’opposition du pouce, mieux vaut un des deux traitements non chirurgicaux qui semblent avoir une efficacité similaire : attelle de poignet à porter la nuit ou infiltration de corticoïde dans le canal carpien. L’attelle de poignet est dénuée d’effet indésirable important. Ces méthodes évitent la chirurgie à la majorité des patients, du moins à moyen terme (1 an).  Quand un premier traitement non chirurgical n’a pas soulagé le patient, il est raisonnable d’essayer l’autre traitement non chirurgical, sauf diminution de la sensibilité ou de la force motrice de l’opposition du pouce.  Quand un traitement chirurgical est préféré, mieux vaut informer le patient que les diverses techniques chirurgicales habituellement utilisées ont des résultats similaires pour soulager les symptômes, mais que la chirurgie endoscopique réduit probablement de quelques jours le délai de reprise du travail. ©Prescrire ; 31 (330) : 283. et fiche patients janvier 2014

28 Essai corticoïdes dans le CC ACR 2012, Washington, 9-14 novembre 2012
Un essai « positif » des infiltrations de corticoïdes dans le syndrome du canal carpien : la justification de nos pratiques par la « médecine fondée sur les preuves » Rapporté par Jérémie Sellam (Hôpital Saint-Antoine, Paris) d’après la communication : Randomized Placebo-Controlled Trial of Local Steroid Injection for Moderately Severe Carpal Tunnel Syndrome Isam Atroshi ACR 2012, Washington, 9-14 novembre 2012 ►Retrouvez l’abstract en ligne On manque d’évaluation à long terme de l’intérêt des infiltrations du canal carpien idiopathique. C’est chose faite avec cette étude randomisée contrôlé versus placebo qui a comparé 3 modalités thérapeutiques chez des patients âgés entre 18 et 70 ans souffrant d’un syndrome du canal carpien non compliqué et jamais infiltrés à ce niveau : 1) 80 mg de méthylprednisolone (n=37) 2) 40 mg de méthylprednisolone (n=37) 3) soluté salin placebo. 10 mg de lidocaïne était donné dans les 3 groupes. L’évaluation était faite en aveugle du groupe de traitement à 10, 24 et 52 semaines. Durant l’année suivant l’infiltration, un nombre moins important de patients ont du être finalement opérés dans les groupes méthylprednisolone (73% dans le groupe 80 mg de méthylprednisolone 81% dans le groupe 40 mg de méthylprednisolone et 92% dans le groupe placebo soluté salin). Les patients du groupe placebo présentaient un risque durant l’année de suivi multiplié par deux d’être opéré comparativement aux patients ayant reçu la méthylprednisolone. La sévérité des symptômes à 10 semaines était moindre chez les patients des groupes méthylprednisolone. Ainsi, l’infiltration dans le syndrome du canal carpien soulage précocement et réduit le recours à la chirurgie durant l’année suivante. Date de publication :

29 Infiltration de l’épicondyle

30 Infiltration Rhizarthrose pouce

31 Doigt à ressaut

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34 2 techniques possibles :
- verticale, sur le nodule perçu, en règle en amont de la coulisse - tangentielle, dans l’axe du tendon Hydro cortancyl + xylocaine Immobilisation sur planchette (abaisse-langue) pendant 24 à 48h

35 Syndrome de la bandelette ilio tibiale

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