65 e Congrès de la S.F.C.T.C.V. du 30 mai au 2 juin Nice Acropolis …… Chirurgie cardiaque itinérante par des chirurgiens ayant un faible volume dans des.

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1 65 e Congrès de la S.F.C.T.C.V. du 30 mai au 2 juin Nice Acropolis …… Chirurgie cardiaque itinérante par des chirurgiens ayant un faible volume dans des hôpitaux avec un faible volume de chirurgies Vingt ans d’expérience Luis Bracamonte (1), Hernan Aste (2), Oscar Talledo (3), Alfredo Rodriguez, Napoleón Delgado. (1) Département de Chirurgie Cardiovasculaire, Clinique Ricardo Palma, Clinique El Golf, (2) Département de Chirurgie Cardiovasculaire, Clinique San Borja, (3) Département de Chirurgie Cardiovasculaire, Clinique Anglo-américaine, Lima - Pérou

2 65 e Congrès de la S.F.C.T.C.V. - Nice - du 30mai au 02juin 2012 Conflits d’Intérêts L´intervenant précise qu´il n´existe aucun conflit d´intérêts avec une societé ou un laboratoire. L. Bracamonte Lima - Perou

3 65 e Congrès de la S.F.C.T.C.V. - Nice - du 30mai au 02juin 2012 De nombreuses études montrent que plus le nombre de chirurgies par chirurgien est élevé et plus le nombre de cas par institution est élevé, meilleurs sont les résultats par rapport à ceux de chirurgiens réalisant un faible volume de cas par an et par rapport aux institutions ayant aussi un faible volume de cas. Certain considèrent que 300 cas par an est le minimum acceptable. L. Bracamonte Lima - Perou N. Engl J Med 2002; 346: 1128-37. N. Engl J Med 2005; 352: 1454-62.

4 65 e Congrès de la S.F.C.T.C.V. - Nice - du 30mai au 02juin 2012 La pratique de la chirurgie cardiaque à faible volume est inévitable dans certains pays du tiers monde ou en développement. Par exemple au PEROU il est fréquent de trouver des centres où les chirurgiens opèrent moins de 50 cas par an. L. Bracamonte Lima - Perou

5 65 e Congrès de la S.F.C.T.C.V. - Nice - du 30mai au 02juin 2012 % PIB EN SANTÉ 2009 Fuente: OMS 2009

6 65 e Congrès de la S.F.C.T.C.V. - Nice - du 30mai au 02juin 2012 UTILISATION DES SERVICES DE SANTÉ POUR LES CONSULTATIONS ET LES HOSPITALISATIONS PEROU

7 65 e Congrès de la S.F.C.T.C.V. - Nice - du 30mai au 02juin 2012 Raisons du faible volume dans des centres privés: Nombre très faible de personnes ayant une assurance privée (1,5 –2 %). Coût élevé de la chirurgie cardiaque. Absence de politique de transfert des malades par les cardiologues vers d’autres centres que les leurs. Revascularisation coronaire percutanée. L. Bracamonte Lima - Perou

8 65 e Congrès de la S.F.C.T.C.V. - Nice - du 30mai au 02juin 2012 OBJECTIF Evaluer par une analyse rétrospective les résultats d’un groupe de chirurgiens (3) qui travaillent dans des centres de faible volume de chirurgies, avec moins de 30 cas par an, par l’évaluation des résultats de la chirurgie coronaire (CABG), la plus fréquemment réalisée par ce groupe, et la comparer avec les résultats publiés par l’Euroscore.

9 65 e Congrès de la S.F.C.T.C.V. - Nice - du 30mai au 02juin 2012 METHODOLOGIE 1002 patients ont subi une chirurgie cardiaque par notre groupe entre 1991 et 2011. Sur ces 1002 cas nous avons révisé les dossiers cliniques de 742 personnes ayant été opérées de revascularisation coronaire (CABG) dans 6 centres privés. Nous avons utilisé l´Euroscore pour classer les patients de façon rétrospective en faible risque (0-2), moyen (3-5) et haut risque (> 6). L´objectif de l´étude a été d’évaluer la mortalité opératoire (MO) et de la comparer au taux de mortalité prédéterminé par l´Euroscore * * European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 16(1999) 9-13

10 65 e Congrès de la S.F.C.T.C.V. - Nice - du 30mai au 02juin 2012 STATISTIQUES L´évaluation statistique a été réalisée par le département de statistique de l´Université de Sciences médicales Cayetano Heredia de Lima. Ils ont travaillé avec le test X 2 (CHI SQUARE).

11 65 e Congrès de la S.F.C.T.C.V. - Nice - du 30mai au 02juin 2012 LOGISTIQUE DE LA CHIRURGIE CARDIAQUE ITINERANTE 2 Chirurgiens « seniors » 2 Chirurgiens « seniors » 1 Chirurgien « junior » 1 Chirurgien « junior » 1 Anesthésiste 1 Anesthésiste 1 perfusioniste (plus une aide) 1 perfusioniste (plus une aide) 1 instrumentiste 1 instrumentiste 1 intensiviste 1 intensiviste CEC CEC MATERIEL MATERIEL VALVES - PROTHESES VALVES - PROTHESES Instruments chirurgicaux Instruments chirurgicaux Ballon de contra-pulsation Ballon de contra-pulsation ECMO ECMO C.R.P.150 C.A.A.C.E.G.60 C.S.F. C.S.B.90 AUTRES

12 65 e Congrès de la S.F.C.T.C.V. - Nice - du 30mai au 02juin 2012 Clínica Ricardo Palma – Lima, Perú

13 65 e Congrès de la S.F.C.T.C.V. - Nice - du 30mai au 02juin 2012 RESULTATS Volume de chirurgies par chirurgien ChirurgienFréquence% HA18124.4 LB33044.5 OT23131.1 Total742100.0 L. Bracamonte Lima - Perou

14 65 e Congrès de la S.F.C.T.C.V. - Nice - du 30mai au 02juin 2012 RESULTATS 181 (24,4%) 330 (44,5%) 231 (31,1%) 0 50 100 150 200 250 300 350 400 HALBOT Fréquence Chirurgien Volume de chirurgies par chirurgien L. Bracamonte Lima - Perou

15 65 e Congrès de la S.F.C.T.C.V. - Nice - du 30mai au 02juin 2012 RESULTATS Classement des patients par Euroscore Euro ScoreFréquence% 0567.9 110014.1 211416.1 38812.4 49713.7 59613.5 6496.9 7425.9 8294.1 9131.8 10142.0 1160.8 1230.4 1310.1 1410.1 Total709100,0

16 65 e Congrès de la S.F.C.T.C.V. - Nice - du 30mai au 02juin 2012 0 20 40 60 80 100 120 01234567891011121314 Fréquence Euroscore Classement des patients par Euroscore Euro Score Moyenne = 3,76 RESULTATS L. Bracamonte Lima - Perou

17 65 e Congrès de la S.F.C.T.C.V. - Nice - du 30mai au 02juin 2012 CLASSIFICATION DES PATIENTS EN ACCORD AVEC LE SYSTEME DE SCORE EUROSCOREPATIENTS% 0-2 (risque faible)27637,2 3-5 (risque moyen)29139,2 6 et plus (risque élevé)17523,6 TOTAL 742100 L. Bracamonte Lima - Perou

18 65 e Congrès de la S.F.C.T.C.V. - Nice - du 30mai au 02juin 2012 RESULTATS Mortalité globale Origine Morts*Europe (%)Lima (%)Total (%) Oui (4,7) 698 (4,7) (4,4) 33 (4,4)731 (4,7) Non14101 (95,3)709 (95,6)14810 (95,3) Total14799 (100,0)742 (100,0)15541 (100,0) Chi-cuadrado = 0,114 - p = 0,735 * Euroscore. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 16(1999) 9-13

19 65 e Congrès de la S.F.C.T.C.V. - Nice - du 30mai au 02juin 2012 RESULTATS Mortalité Euroscore: 0-2 Origine Morts*Europe (%)Lima (%)Total (%) Oui (0,8) 36 (0,8) (2,2) 6 (2,2)42 (0,9) Non4493 (99,2)270 (97,8)4763 (99,1) Total4529 (100,0)276 (100,0)4805 (100,0) Chi-cuadrado = 5,710 - p = 0,017 * Euroscore. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 16(1999) 9-13

20 65 e Congrès de la S.F.C.T.C.V. - Nice - du 30mai au 02juin 2012 RESULTATS Mortalité Euroscore: 3-5 Origine Morts*Europe (%)Lima (%)Total (%) Oui (3,0) 182 (3,0) (3,4) 10 (3,4)192 (3,1) Non5795 (97,0)281 (96,6)6076 (96,9) Total5977 (100,0)291 (100,0)6268 (100,0) Chi-cuadrado = 0,143 - p = 0,705 * Euroscore. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 16(1999) 9-13

21 65 e Congrès de la S.F.C.T.C.V. - Nice - du 30mai au 02juin 2012 RESULTATS Mortalité Euroscore: ≥ 6 Origine Morts*Europe (%)Lima (%)Total (%) Oui (11,2) 480 (11,2) (9,7) 17 (9,7)497 (11,1) Non3813 (88,8)158 (90,3)3971 (88,9) Total4293 (100,0)175 (100,0)4468 (100,0) Chi-cuadrado = 0,366 - p = 0,545 * Euroscore. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 16(1999) 9-13

22 65 e Congrès de la S.F.C.T.C.V. - Nice - du 30mai au 02juin 2012 MORTALITE OPERATOIRE PAR PERIODE PERIODEMO (%) 1991-19975,17 1998-20054,39 2006-20112,40 Les causes de mortalité ont été cardiaques dans 12 cas (36 %) L. Bracamonte Lima - Perou

23 65 e Congrès de la S.F.C.T.C.V. - Nice - du 30mai au 02juin 2012 POINTS FAIBLES DE L´ETUDE Travail rétrospectif Petit nombre de cas Utilisation de chiffres de mortalité de l´Euroscore 1999 STANDARD L. Bracamonte Lima - Perou

24 65 e Congrès de la S.F.C.T.C.V. - Nice - du 30mai au 02juin 2012 CONCLUSIONS L’évaluation statistique ne montre pas de différence significative dans la mortalité opératoire totale comparée avec les résultats de l’Euroscore. Dans le groupe à faible risque (0-2) il existe une différence significative avec le résultat de l’Euroscore. Dans les groupes à moyen risque et haut risque l’évaluation de montre pas de différence significative. Quand on répartit arbitrairement les malades en trois périodes de temps on constate une amélioration progressive de la mortalité opératoire. L. Bracamonte Lima - Perou

25 65 e Congrès de la S.F.C.T.C.V. - Nice - du 30mai au 02juin 2012 CONCLUSIONS Une équipe constante et solide ayant un faible volume de chirurgies dans des centres ayant eux-mêmes un faible nombre d’interventions peut obtenir des résultats de mortalité acceptables. Cette situation peut aussi s´améliorer avec l´expérience et le temps. Elle peut également faire relativiser les différences par rapport aux résultats des centres internationaux reconnus. L. Bracamonte Lima - Perou

26 65 e Congrès de la S.F.C.T.C.V. du 30 mai au 2 juin Nice Acropolis …… “An Optimal Working Atmospher Could Mitigate Or Ease 80% Of All Safety-critical Human Error” Increasing safety by implementing optimized structures of team communication and the mandatory use of checklists. and the mandatory use of checklists. Manfred Muller: Flight Safety Research Lufthansa, Munich, Germany. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 41(2012) 988-992

27 65 e Congrès de la S.F.C.T.C.V. - Nice - du 30mai au 02juin 2012

28 Trends in Hospital Volumes of Medicare Patients and the Proportion of Medicare patients Who Underwent Cardiovascular Operations in High-Volume Hospitals 1999 - 2008. Variable Period 1999-20002001-20022003-20042005-20062007-2008 CABG N° of hospitals10731095114211721195 N° of patients393,043376,016337,430284,252256,716 Hospital volumen Median Interquartile range 244 139-408 214 129-366 179 110-304 148 90-249 130 80-216 Market concentration (%)3231 30 Aortic-valve replacement N° of hospitals10131064110511391161 N° of patients74,54180,22385,55687,42195,033 Hospital volume Median Interquartile range 53 28-99 54 29-105 57 30-104 53 29-102 60 31-108 Market concentration (%)37 38 Birkmeyer, MD. N Engl J Med 2011; 364: 2128-37.

29 65 e Congrès de la S.F.C.T.C.V. - Nice - du 30mai au 02juin 2012 Risk – Adjusted Mortality Associates with Cardiovascular Operation among Medicare Patients, 1999-2008 Birkmeyen. N Engl J Med 2011; 364: 2128-37.