Traumatismes artériels des membres inférieurs

Présentation au sujet: "Traumatismes artériels des membres inférieurs"— Transcription de la présentation:

1 Traumatismes artériels des membres inférieurs
Docteur A SEGUIN Service de chirurgie Thoracique et Vasculaire, Hôpital Avicenne. Bobigny CAMU 2009

2 Revascularisation: pourquoi ?

3 Généralités Très peu étudiée 6, 4% des traumatismes graves de jambe
Gravité: 59% d’amputation (Padberg, JVS 1992) Causes: AVP :80% Balistique Iatrogène

4 Problèmes posés Lésions musculo-cutanées => SEPSIS
Conditionnent le traitement orthopédique Complications vasculaires Passage des pontages Recouvrement des vaisseaux Viabilité des pontages

5 Problèmes posés Lésions ostéo-articulaires Lésions nerveuses
Polytraumatisme Lésions encéphaliques Anticoagulation ?

6 DOGMES Membre traumatisé = examen vasculaire
Plaie sur trajet artériel = exploration Fracture à grand déplacement = artériographie

7 Examen clinique Examen de la plaie Recherche de signes d’ischémie
Recherche d’hématome ou d’hémorragie extériorisée Doppler continu Recherche de signes d’ischémie Pâleur, froideur, remplissage veineux du réseau d’aval Palpation des pouls : parfois trompeur Diagnostic parfois difficile si lésions neurologiques Lésion nerveuse = lésion vasculaire du paquet voisin Doppler continu

8 L’artériographie Meilleur examen Contre-indications: Instable
Hémorragie active Ischémie sévère/évoluée Artériographie per-opératoire

9 L’artériographie Normale Arrêt tronculaire Faux anévrisme
FAV, fuite de PDC Rupture ss adv.

10 Principes thérapeutiques
Assurer la survie du patient Assurer l’hémostase Traiter l’ischémie Préservation du membre

11 Technique de revascularisation
Matériel disponible Veine autologue: VSI Prothèse vasculaire: PTFE Homogreffe artérielle ou veineuse

12 Technique de revascularisation
Prélèvement de saphène

13 Technique de revascularisation
Principes: Contrôle de l’artère Parage Réparation sans tension Couverture des vaisseaux

14 Technique de revascularisation
Lit d’aval

15 Technique de revascularisation
Réparation

16 Technique de revascularisation
Trajet des pontages Anatomique Extra-anatomique

17 Indications de revascularisation
Une lésion de l’artère poplité basse Lésions des 3 axes de jambes Une lésion du tronc tibio-péronier ou de deux axes de jambe, qui s'accompagne d'une ischémie sévère =>revascularisation d’une A. tibiale La lésion d'un axe compliquée d'un faux anévrysme, d'une fistule artério-veineuse.

18 LESIONS VEINEUSES 40% des traumatismes artériels
Principes de réparation = artères Réparation veineuse avant artérielle si possible Veine poplitée

19 APONEVROTOMIES Larges Au moindre doute
Pression limite 45 mmHg ? (Matsen)

20 AMPUTATION D’EMBLÉE « Bon sens »
Pas pour hémostase Délabrement musculo-cutané + osseux Lésions nerveuses irréversibles Aide de score (MESS) Pronostic vital > membre (temps d’ischémie, relargage, hémorragie)

21 La littérature Taux d’amputation en fonction du tableau clinique
Palberg (JVS 1992): 59 % (83% si ischémie aigue) Gardes (AERCV 1998): 22% (42% si ischémie aigue 15% si ischémie sub aigue) Taux d’amputation en fonction du nombre d’axes atteints Keelley (J. Trauma 1993): 3 axes : 60 % Gardes (AERCV 1998): 3 axes: 43%