Main et consultation quotidienne. Sd du canal carpien Compression du nerf médian dans le canal ostéo- fibromusculaire constitué par la gouttière antérieure.

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1 Main et consultation quotidienne

2 Sd du canal carpien Compression du nerf médian dans le canal ostéo- fibromusculaire constitué par la gouttière antérieure des os du carpe fermée en avant par le ligt annulaire antérieur du carpe(LAAC) et le carpi volare

3 Contenu du canal carpien 10 structures intracanalaires:  Nerf médian  Tendon LFP(+gaine)  Tendons FP et FS des doigts longs (+gaines)

4 Etiologie  Idiopathique -Théorie vasculaire (ischémie nerveuse nocturne- troubles hormonaux- f 50 ans-stase hydrique-hyperpression intracanalaire) -Effet volume (rapport contenant/contenu- ténosynovite- canal carpien étroit) -Neuropathie de traction (diminution capacité de glissement du nerf)

5 Etiologie  Secondaire - anomalie musculaire - trauma /microtrauma - inflammation(PR;goutte; TNS FD) - métabolique (grossesse) - tumeur

6 Signes fonctionnels  Douleurs /acroparesthésies territoire nerf médian  Irradiations proximales(+/-)  Horaire nocturne ; exacerbation au repos  « main glacée »; « gant serré »  Déficit sensibilité (profonde; vibratoire; enfin épicritique…)  Maladresse

7 Clinique Richesse et polymorphisme +++  Modification objective sensibilité  Test de Phalen  S. de Tinel  Test du garrot  Infiltration test

8 Pièges diagnostiques dans le Sd du CC idiopathique 1/ Compression du nerf en amont du CC ou tumeur 2/Paresthésies douloureuses de toute la main : -soit mauvaise analyse par le patient(5ème doigt et irradiations ascendantes): faire test infiltration + EMG -soit autre localisation: compression associée du cubital atteinte C8-D1(arthrose cervicale) défilé costo claviculaire NCB

9 Pièges diagnostiques dans le Sd du CC idiopathique 3/ CC et troubles vasomoteurs de la main : Sd de Raynaud- primitif /secondaire 4/ CC et neuropathies sensitives ou sensitivomotrices des extrémités : -neuropathie diabétique+++(crampes, fasciculations,spasmes, brûlures, atteinte membre inf.) -soit autre pathologie(maladie systémiques; cause toxique;polynévrites; SLA…)

10 Quand opérer ?  Si critère de gravité +  Sinon en temps utile, après un traitement médical loyal (éviter les phénomènes connus de mémorisation de la douleur et modification du schéma corporel à l’origine de résultats incomplets). évolution naturelle: aggravation avec vitesse variable; parfois formes graves d’emblée)

11 Critères de gravité- L’EMG Nature de l’atteinte des fibres nerveuses:  Bloc de conduction ( démyélinisation-conduction saltatoire ): récupération rapide après levée de la compression  Atteinte axonale (dégénérescence wallérienne): récupération lente et incomplète(nbre axones atteints)

12 Critères de gravité- L’EMG 1/examen de détection -aiguille IM coaxiale (S. de dénervation):  Activité anormale au repos(potentiels de fibrillation et potentiels lents de dénervation  Activité pauvre à la contraction maximale (d’autant plus que l’atteinte axonale est importante  Recrutement(compensateur)des unités motrices restantes à la contraction volontaire dans les formes anciennes  Unités motrices géantes(compensation par adoption collatérale): dans les formes anciennes

13 Critères de gravité- L’EMG 2/Vitesse de conduction motrice(électrode de surface):  Parfois normale dans les atteintes débutantes  D’autant plus ralentie que la démyélinisation est importante(normal=25m/s; grave si <10m/s; tjrs comparatif)  Étude de la latence motrice distale insuffisant 3/Vitesse de conduction sensitive - Diminution VCS et affaissement progressif des potentiels souvent retardé % perturbation de la conduction motrice - Disparition des potentiels ds formes graves

14 3 types d’atteinte du nerf  Bloc de conduction  Atteinte axonale aigue  Atteinte axonale chronique avec importante dénervation

15 Comment opérer ? Retenir 2 méthodes: Miniopen: évite cicatrice palmaire hypertrophique et douloureuse et permet éventuels gestes associés Endoscopie: pas de cicatrice palmaire CI: ATCD de chirurgie CC post trauma tumeur; patho synoviale CC aigu Quelque soit la méthode: -douleurs palmaire par adaptation de la nouvelle conformation du « berceau carpien » -diminution de la force Pas de consensus actuel sur la méthode(étude GEM) Pas de supériorité prouvée de l’endoscopie(étude ANAES)

16 Récidives après chirurgie  Échec(section incomplète du LAAC) évoqué devant l’absence d’intervalle libre  Récidive à distance: -soit réapparition du conflit (hypertrophie synoviale et conflit sur canal carpien élargi (travailleur de force) -soit fibrose périneurale +/- adhérences à la paroi du canal(plafond de la berge radiale). Test d’extension forcée + ; intérêt de l’IRM +++; EMG dynamique - parfois luxation du nerf hors du CC( dans les abords larges). Intérêt IRM Traitement difficile avec indication de matelassage par lambeau

17 Pause Questions ?

18 Tendinopathies de la main et du poignet (à l’exclusion des pathologies rhumatismales; infectieuses..) Processus inflammatoire touchant les tendons (ou leur insertion ) et leur gaine synoviale (les tendons les plus longs et les plus grêles soumis à des mouvements rapides et un trajet angulé sont les plus exposés). Principes du traitement: médical avant tout (général; local; infiltration; attelle..) chirurgical parfois prévention ++(microtrauma sportif ou professionnel)

19 Tendinopathies de la main et du poignet  Doigt à ressaut Ténosynovite sténosante en regard poulie annulaire proximale(accrochage; ressaut; blocage; nodule tendineux...)

20 Doigt à ressaut

21 Tendinopathies du poignet SF=Douleur - à la pression - empâtement douloureux(+/-) - en tension contrariée ou à l’étirement - douleur de l’enthèse(apophysite) Les plus fréquentes: TNS de Quervain TNS grand palmaire (FCR) TNS cubital antérieur(FCU) et cubital post(ECU) TNS fléchisseurs Moins fréquents: Sd intersection TNS radiaux(Carpe bossu) TNS extenseurs

22 Ténosynovite de De Quervain  Inadéquation volume tendons(CE- LgAbd) et poulie de réflexion du 1er compartiment dorsal  Microtrauma +++

23 Ténosynovite de De Quervain  Test de Finkelstein  Dg différentiel: - névrite de Wartenberg - Sd de l’intersection - Styloïdite radiale

24 Traitement TNS De Quervain  Immobilisation ++  Attention nerf radial ++(BSR)

25 Chirurgie TNS De Quervain  Zone « susceptible »  Instabilité potentielle

26 Tendinite du grand palmaire(FCR)  Trajet sinueux (30°)  D+ flexion contrariée du poignet  Fréqt après 50 ans(femme)  Dysesthésies BC nerf médian(1/4 des cas)  Rechercher+++ arthrose /chondrocalcinose STT; TM

27 Tendinite du grand palmaire(FCR)  Ténolyse  Résection ostéophytes  Rupture possible  Infiltration voie dorsale sous contrôle scopique

28 Tenosynovite des fléchisseurs des doigts localisées au canal carpien Sd canal carpien secondaire à rechercher chez sujet jeune ++ 1/ Anomalie tendineuse ou musculaire 2/ Post trauma(cal vicieux fracture radius; luxation lunatum…) Rechercher fracture/pseudarthrose de uncus de l’os crochu (golf, tennis ++)

29 Pseudarthrose apophyse unciforme de l’os crochu tennis, golf,chute sur main tendinite fléchisseurs R4R5 Diagnostic = scanner Résection fragment pseudarthrosé

30 Tendinite du cubital antérieur(FCU)  D+ flexion contrariée  D+ inclinaison cubitale et radiale  D+ pronosupination  Parfois kyste entre FCU et ECU  Rechercher+++ arthrose piso- pyramidale  Apophysite (pisiforme)- Signe du rabot

31 Tendinite du cubital postérieur(ECU)  Post trauma (lift tennisman +++)  Dilatation tendon et Instabilité++  Possible évolution vers luxation interne(palmaire) du ECU  Atteinte de la gaine ostéofibreuse stabilisante (IRM ++)  Chirurgie +++avant survenue de la luxation

32 Tendinite des extenseurs - Long extenseur du pouce  Post trauma (fract radius)  Rupture fréquente  Ne pas infiltrer +++

33 Tendinite des extenseurs - radiaux(extenseurs du poignet)  D+ extension contrariée poignet  A l’insertion distale sur M2/M3  Rechercher CARPE BOSSU +++(Rx de ¾)

34 fin Merci à Valérie Moutte Et au laboratoire Pierre Fabre